唐進，馬澤南，鄒公民，羅娟

蘇州市吳中人民醫(yī)院兒科，江蘇蘇州 215000

傳染性單核細胞增多癥是臨床常見病之一，病因是由EB 病毒感染，尤以兒童發(fā)病率最高，臨床主要癥狀表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，且多數(shù)患兒伴有肝、脾腫大，淋巴細胞增高等，對患兒的健康及成長均造成危害[1]。 目前臨床治療傳染性單核細胞增多癥效果不理想，且易反復(fù)。 較為常用的治療措施為藥物治療，包括抗病毒藥物、非抗病毒藥物、干擾素等，但治療效果存在爭議。較為常用的抗病毒藥物為更昔洛韋，但部分患者用藥后出現(xiàn)白細胞降低、粒細胞炎癥缺乏情況，之后研究將抗病毒藥物替換為干擾素，同樣存在上述現(xiàn)象，因而，進一步探討抗病毒治療對傳染性單核細胞增多疾病的作用意義重大[2]。 該文選取2016 年1 月—2020 年12 月該院收治的121例傳染性單核細胞增多癥患兒為例，對比分析抗病毒治療、干擾素治療及對癥治療3 者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接診治療傳染性單核細胞增多癥患兒121例研究分析，根據(jù)治療方式的差異將其分作3組。 A 組患兒共計40例，男20例，女20例；年齡1～13 歲，平均年齡（6.9±1.1）歲；病程1～10 d，平均病程（5.2±1.1）d。 B 組患兒共計40例，男21例，女19例；年齡1～14 歲，平均年齡（7.0±1.2）歲；病程2～11 d，平均病程（5.3±1.2）d。 C 組患兒共計41例，男22例，女19例；年齡2～14 歲，平均年齡（7.1±1.3）歲；病程1～11 d，平均病程（5.5±1.1）d。 納入標準：①均確診為傳染性單核細胞增多癥；②年齡范圍1～14 歲；③均同意參與并配合該次研究。 排除標準：①年齡＞14 歲的患兒；②合并肝腎等臟器功能疾病患兒；③抵觸配合研究的患兒。 3 組患兒一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

A 組患兒接受對癥治療，針對發(fā)熱患兒給予退熱治療，同時配合補液、退熱貼等，針對肝損傷患兒實施保肝治療，針對感染患兒給予抗生素藥物治療。 B 組患兒接受抗病毒治療，選用藥物更昔洛韋（國藥準字H20033675），用量用法：10 mg（kg·d），采取靜脈輸注方式，持續(xù)治療一周后根據(jù)患兒病情適量減少用量，調(diào)整為5 mg（kg·d）。 C 組患兒接受干擾素治療，用量用法為100 IU/次，1 次/d，肌肉注射給藥。 3 組患兒均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標

①觀察對比3 組患兒臨床治療效果，分為顯效（癥狀徹底消失，血常規(guī)檢測結(jié)果恢復(fù)正常）、有效（癥狀明顯改善，血常規(guī)檢測結(jié)果相比治療前轉(zhuǎn)好）、無效（癥狀無明顯變化，血常規(guī)檢測結(jié)果異常）3 個等級，總有效率=顯效率+有效率。 ②記錄各組患兒癥狀好轉(zhuǎn)用時情況，包括：咽峽炎癥狀改善用時、淋巴結(jié)、肝縮小、脾縮小用時、異淋＜10%時間。 ③對患者進行為期1 年的電話或者上門跟蹤隨訪，3 個月進行隨訪一次，統(tǒng)計疾病復(fù)發(fā)概率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2值檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患兒臨床治療效果對比

3 組患兒臨床治療總有效率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組患兒臨床治療效果對比[n（%）]

2.2 3 組患兒癥狀好轉(zhuǎn)用時對比

3 組患兒各項癥狀好轉(zhuǎn)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3 組患兒病癥好轉(zhuǎn)用時對比[（±s），d]

表2 3 組患兒病癥好轉(zhuǎn)用時對比[（±s），d]

組別咽峽炎癥狀改善用時淋巴結(jié)縮小用時肝縮小用時脾縮小用時異淋＜10%時間A 組（n=40）B 組（n=40）C 組（n=40）F 值P 值4.12±1.05 4.23±1.03 4.31±1.01 0.714 0.478 4.85±1.35 4.92±1.33 4.70±1.32 0.435 0.665 6.72±1.05 6.66±1.03 6.64±1.06 0.294 0.770 6.59±2.03 6.61±2.01 6.48±2.10 0.206 0.837 7.96±1.13 7.91±1.15 7.89±1.14 0.239 0.812

2.3 3 組患兒疾病復(fù)發(fā)率對比

對3 組患者進行為期1 年的跟蹤隨訪，3 組患兒復(fù)發(fā)率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3 組患兒疾病復(fù)發(fā)率對比[n（%）]

3 討論

傳染性單核細胞增多癥（IM）主要是由于EBV 病毒感染所致的病變，屬于病毒原發(fā)性感染疾病，也具有自限性的特征[3]。通?；颊甙l(fā)病后會出現(xiàn)高燒、淋巴結(jié)腫大、咽喉紅腫等癥狀，病情進一步發(fā)展后還會出現(xiàn)肝脾腫大的情況，且觀察口腔內(nèi)上顎區(qū)域具有瘀血點特征，另外根據(jù)近幾年的調(diào)查結(jié)果顯示，IM 發(fā)病后合并呼吸功能障礙、溶血性貧血的概率正在緩慢上升[4]，給患兒的健康造成更大威脅。 根據(jù)病理學(xué)研究顯示，在嬰幼兒時期感染EB 病毒則通常不會出現(xiàn)任何異常的臨床癥狀，而處于兒童、青少年時期感染則會出現(xiàn)各類臨床癥狀[5]。國際衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示在全球范圍內(nèi)的發(fā)展中國家內(nèi)青少年患IM 的比例為1/4 至1/2，且通常伴有嚴重并發(fā)癥，還會出現(xiàn)多種臟器功能減退情況，也被稱為重癥傳染性單核細胞增多癥[6-8]。 重癥IM 不僅病情惡化速度快，且整體預(yù)后效果普遍較差，如未及時采取正確干預(yù)手段，該類患兒的病死率超過90%，而普通IM 患兒的病死率不足5%。 由此可見，IM 病情遷延會引發(fā)重癥IM，使得病死率異常增加，越早治療越有利于病情的控制，也可確保患兒的預(yù)后效果和存活率[9]。

目前臨床治療IM 的主要方式為糖皮質(zhì)激素，同時聯(lián)合抗病毒藥物輔助可起到更好的療效，尤以合并免疫功能障礙的患兒群體效果更好。據(jù)相關(guān)文獻報道顯示，國內(nèi)外治療IM 的方案內(nèi)容尚未達成統(tǒng)一意見[10]，這主要是由于各個國家患兒的臨床癥狀和藥物種類存在一定差異，因而不能僅靠一種方案治療所有地區(qū)的IM，但不論病情如何，為預(yù)防發(fā)展為重癥IM，在早期階段均需開展有效的干預(yù)治療。 更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等藥物是目前我國各地區(qū)應(yīng)對IM 時最常用的抗病毒類藥物，均可有效抑制患兒病情的發(fā)展，控制重癥IM 的發(fā)生概率[11]。

根據(jù)病毒學(xué)研究結(jié)果顯示，EB 病毒主要由口腔侵入人體，最早的靶向組織為咽喉部的淋巴結(jié)，一旦侵入淋巴結(jié)內(nèi)后就會大量復(fù)制和繁殖。該病毒經(jīng)由自身細胞膜上的糖蛋白gP320/220 和靶向細胞表面的特異性受體進行結(jié)合，從而誘導(dǎo)B 淋巴細胞釋放大量的CD21，產(chǎn)生自身過度免疫反應(yīng)，使淋巴細胞表面膜組織溶解，與病毒細胞膜進一步融合，實現(xiàn)病毒內(nèi)遺傳物質(zhì)的傳遞[12-14]。 病毒遺傳物質(zhì)進入淋巴細胞內(nèi)后就會利用內(nèi)部原有的物質(zhì)、能量等進行復(fù)制，將B淋巴細胞轉(zhuǎn)變?yōu)镋B 病毒感染的隱性記憶B 細胞。 隨著這一記憶B 細胞經(jīng)由口腔黏膜隨循環(huán)系統(tǒng)遷移至外周血液中后，該病毒的感染正式進入潛伏期階段，此時EB 病毒處于一種特殊的、可逆的休眠狀態(tài)，并不會發(fā)生過度增殖的情況，但攜帶EB 病毒遺傳基因的B 淋巴細胞會長期生存，且處于病毒蛋白非表達狀態(tài)，因此不表現(xiàn)出任何致病性特點。 而當特殊條件刺激下，會導(dǎo)致含有EB 病毒遺傳物質(zhì)的B 淋巴細胞返回扁桃體組織內(nèi)，并進一步轉(zhuǎn)變?yōu)闈{細胞[15]。 含有EB 病毒遺傳物質(zhì)的漿細胞則會快速活化，并開始大量復(fù)制遺傳物質(zhì)，使機體內(nèi)大量出現(xiàn)含有EB 遺傳物質(zhì)的B 淋巴細胞，且會同時合成病毒蛋白，繼而表現(xiàn)出病毒的毒性作用。 與此同時，EB 病毒會進一步侵犯T 淋巴細胞，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂胁《径拘缘腡 細胞，破壞正常的細胞因子分泌平衡，使得CD4+/CD8+比例快速下降，并造成白細胞介素-6、白細胞介素-8 等炎性因子分泌量異常增加。另外具有病毒毒性的T 淋巴細胞會直接對攜帶病毒遺傳物質(zhì)的B 淋巴細胞產(chǎn)生吞噬或溶解作用，造成B 淋巴細胞內(nèi)的抗原大量釋放至循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，繼而引起患兒機體免疫功能障礙。 因此臨床研究也認為IM 發(fā)病過程和EB 病毒感染上呼吸道相關(guān)器官引發(fā)的，且病毒感染后會影響人體的免疫功能[16-17]。

臨床實施抗病毒治療時可根據(jù)藥物作用靶點的不同，將藥物分為3 種，分別是無環(huán)核苷類似物、無環(huán)核苷酸類似物、焦磷酸鹽類似物。 無環(huán)核苷類似物的臨床應(yīng)用范圍較廣，包括阿昔洛韋、更昔洛韋等；無環(huán)核苷酸類似物則包括西多福韋、阿德福韋等；焦磷酸鹽類似物常用者為膦甲酸，這3 種藥物均是直接對EB 病毒細胞內(nèi)的DNA 聚合酶產(chǎn)生作用，通過抑制該酶類物質(zhì)的活性，使病毒遺傳物質(zhì)無法延長，繼而中斷毒性蛋白的合成過程。無環(huán)核苷類似物在進入病毒細胞內(nèi)后需要經(jīng)過磷酸化反應(yīng)才能發(fā)揮自身活性，而其他兩種藥物則可直接發(fā)揮藥效，單純從藥物作用的特異性角度出發(fā)，無環(huán)核苷酸類似物、焦磷酸鹽類似物的特異性相對更高。 但EB 病毒體內(nèi)含有胸腺嘧啶脫氧核苷激酶、蛋白激酶的遺傳物質(zhì)，因而可以完成高效磷酸化過程，使無環(huán)核苷類似物磷酸化而產(chǎn)生藥物作用，并不影響該類藥物對病毒的抑制作用。 由此可見實際用藥情況下，使用3 種不同抗病毒藥物干預(yù)均可抑制EB 病毒的活性，減少病毒蛋白引起的毒性反應(yīng)，雖然特異性間存在差異，但均具有一定臨床效果。

我國針對IM 實施抗病毒治療時應(yīng)用更昔洛韋的范圍較廣，該藥物對皰疹病毒的作用效果確切，且對于BE 病毒的抑制效果也得到了大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者的認可。 但有部分學(xué)者提出，如僅采取單一用藥的方案，則更昔洛韋的臨床治療效果和干擾素?zé)o明顯差異。 相關(guān)文獻研究顯示，更昔洛韋具有骨髓抑制的不良反應(yīng)，尤其對于正處于免疫功能障礙的群體不良反應(yīng)概率相對更高[18]，也使更昔洛韋應(yīng)用在IM 抗病毒治療時的安全性受到質(zhì)疑。但該藥物實際應(yīng)用時可以高效降低患兒高燒發(fā)病時間，縮短整體住院治療時間，因而可考慮在短期內(nèi)聯(lián)合原有治療方案進行干預(yù)。 通常IM 發(fā)病后影響預(yù)后效果的因素和循環(huán)系統(tǒng)病變、腫瘤等也有一定關(guān)聯(lián)，且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療后可能會對肝脾造成一定影響，還可能會增強轉(zhuǎn)氨酶活性，如中斷藥物則可能造成高燒癥狀反復(fù)，因而單一用藥方案并不不能確保整體預(yù)后效果。聯(lián)合更昔洛韋、干擾素后的臨床治療效果間無明顯差異，且進一步臨床研究顯示不同藥物治愈后患兒復(fù)發(fā)概率也無明顯差異。 因此部分研究者認為，抗病毒治療并不一定會對IM 患兒疾病的治療效果產(chǎn)生更多益處[19]，其目的在于控制糖皮質(zhì)激素的用藥量，避免出現(xiàn)激素依賴等不良反應(yīng)。

該次研究結(jié)果顯示，A 組患者疾病復(fù)發(fā)率為12.50%，B 組患者疾病復(fù)發(fā)率為10.00%，C 組患者疾病復(fù)發(fā)率為9.76%，3 組患者對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果與彭海燕等[20]發(fā)表文章中，A 組復(fù)發(fā)率為3.3%，B 組復(fù)發(fā)率為10.0%，C 組復(fù)發(fā)率為6.7%，A 組復(fù)發(fā)率與B、C 兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）結(jié)論相一致。

綜上所述，臨床治療兒童傳染性單核細胞增多癥采取抗病毒治療與非抗病毒治療效果均無明顯差異，需根據(jù)患兒具體情況選擇適宜的治療方式，促進患兒恢復(fù)健康。