張繁紅，蘇愛(ài)霞

1.江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院中心藥房，江蘇昆山 215399；2.南京市六合區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 211599

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以患者為中心的思想深入到臨床工作的方方面面中，合理用藥是臨床工作中的重要部分[1-4]。術(shù)后感染是外科手術(shù)中較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，大量研究報(bào)道已顯示，圍術(shù)期預(yù)防性給予抗菌藥物對(duì)降低術(shù)后感染有明顯作用，但外科手術(shù)圍術(shù)期抗生素不合理使用也是近年來(lái)較為突出的問(wèn)題[5-8]。同時(shí)，CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)2018 年對(duì)國(guó)內(nèi)主要省市44 所醫(yī)院的分離菌進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，目前常用抗菌藥物發(fā)生細(xì)菌耐藥的比例仍較高，且呈現(xiàn)上升發(fā)展態(tài)勢(shì)[9]。 細(xì)菌耐藥已成為公共衛(wèi)生發(fā)展的嚴(yán)重制約，而圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的合理使用也是減少細(xì)菌耐藥的重要一環(huán)[10-12]。 藥學(xué)干預(yù)是指藥師參與到臨床治療活動(dòng)中，通過(guò)審核處方，糾正不合理醫(yī)囑，繼而保障患者的用藥安全性[13-16]。在外科手術(shù)治療中，由于手術(shù)切口、手術(shù)暴露、機(jī)體免疫等的影響，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，在圍術(shù)期易出現(xiàn)抗生素不合理使用的情況[17-19]。 該次研究為糾正這一問(wèn)題，在臨床實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，以2018 年4月—2020 年5 月收治的511例外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析藥學(xué)干預(yù)對(duì)抗菌藥物使用的影響，總結(jié)臨床合理用藥經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院近年來(lái)外科手術(shù)治療患者的抗生素使用情況，其中2018 年4 月—2019 年4 月涉及患者249例，作為對(duì)照組，此階段未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)；2019 年5 月—2020 年5 月涉及患者262例，作為觀察組，此階段實(shí)施藥學(xué)干預(yù)。 對(duì)照組男131例，女118例；年齡22～59 歲，平均（45.32±11.86）歲；手術(shù)類(lèi)型：腹腔鏡手術(shù)123例，骨科四肢骨折手術(shù)105例，其他21例。 觀察組男148例，女114例；年齡22～59 歲，平均（44.72±11.76）歲；手術(shù)類(lèi)型：腹腔鏡手術(shù)135例，骨科四肢骨折手術(shù)109例，其他18例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選患者均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未發(fā)生感染；②年齡＜60 歲的成年患者；③符合手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患免疫性疾病，機(jī)體免疫功能異?；蛘系K；②資料保存不完整或存在缺失、錯(cuò)誤等；③常見(jiàn)抗生素過(guò)敏或不耐受者。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組依診斷及疾病治療指南，結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)自行制訂抗生素使用醫(yī)囑。藥師僅每月抽查部分處方以監(jiān)督醫(yī)師的抗菌藥物使用情況。

1.2.2觀察組實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，藥師與醫(yī)師依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合該院實(shí)際及地區(qū)實(shí)際制定抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)。①確定圍術(shù)期使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)、用量、維持時(shí)間、給藥方式。 ②藥師深入到臨床病房，在患者治療期間參與到查房中，與醫(yī)師實(shí)時(shí)研討抗菌藥物的使用，探討科室用藥合理性。 ③藥師每月對(duì)科室內(nèi)抗菌藥物的使用合理性，包括用法、用量等進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)科室出現(xiàn)的用藥合理性問(wèn)題進(jìn)行糾正。 同時(shí)將用藥合理性、安全性作為科室的一項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)考核中未達(dá)標(biāo)的問(wèn)題，組織科室內(nèi)所有醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)，集中整改。 ④藥師通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查抗菌藥物在患者使用中的反饋，調(diào)查患者是否知悉自己有使用抗菌藥物、是否明確抗菌藥物的使用方法等，考察醫(yī)師是否將抗菌藥物的使用宣傳到位。 ⑤抽查患者醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)存在不合理使用抗菌藥物的醫(yī)囑及時(shí)與當(dāng)事醫(yī)師溝通，如同一醫(yī)師出現(xiàn)3 次以上問(wèn)題，將問(wèn)題報(bào)道至醫(yī)師所在科室主任； 如還未能整改，交由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處等行政部門(mén)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)各組內(nèi)患者的抗菌藥物使用情況，對(duì)比兩組的抗菌藥物使用率、不合理使用率。 其中抗菌藥物使用率選擇使用率前3 的抗菌藥物作為研究對(duì)象，計(jì)算使用頻率并對(duì)比。 不合理使用率，統(tǒng)計(jì)不合理使用抗菌藥物的原因，并進(jìn)行總結(jié)性對(duì)比。

②統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)感染發(fā)生率。

③統(tǒng)計(jì)兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥物使用情況比較

觀察組抗菌藥物使用率、不合理使用率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者藥物使用情況比較[n(%)]

表2 兩組患者藥物不合理使用率比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率對(duì)比

兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

外科手術(shù)圍術(shù)期使用抗菌藥物的主要目的是預(yù)防各類(lèi)感染的發(fā)生，但是由于過(guò)分追求感染的防控工作，導(dǎo)致抗生素的使用合理性受到極大的影響。 臨床相關(guān)研究顯示，外科手術(shù)圍術(shù)期不合理用藥類(lèi)型有：①抗菌藥物種類(lèi)使用錯(cuò)誤，此類(lèi)錯(cuò)誤發(fā)生的原因是未依據(jù)手術(shù)的類(lèi)型，選擇合適抗菌藥物；②用藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤，這類(lèi)錯(cuò)誤一般是用藥提前，在手術(shù)治療過(guò)于提前的時(shí)間點(diǎn)使用抗菌藥物預(yù)防感染；③聯(lián)合用藥搭配錯(cuò)誤，此類(lèi)錯(cuò)誤其原因是不明確藥理作用機(jī)制，聯(lián)合用藥不僅不能獲得理想的抗菌消炎效果，還增加了藥物安全性問(wèn)題；④維持時(shí)間錯(cuò)誤，此類(lèi)錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為抗菌藥物使用維持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而過(guò)短較少發(fā)生[20-24]。相關(guān)學(xué)者研究提示，開(kāi)展藥學(xué)干預(yù)對(duì)提升外科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用具有積極作用[25-27]。

藥學(xué)干預(yù)，即在藥師的指導(dǎo)、輔助下合理使用藥物[28-31]。 該次研究針對(duì)的是圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用，在實(shí)施藥學(xué)干預(yù)中，藥師深入到臨床病房，在患者治療期間參與到查房中，為臨床合理用藥打下基礎(chǔ)，通過(guò)學(xué)習(xí)、抽查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)其中的問(wèn)題加以溝通、指正。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，該院藥學(xué)干預(yù)前手術(shù)感染預(yù)防的主要藥物是第一代或第二代頭孢菌素，使用率達(dá)到了83.53%，這可能與頭孢類(lèi)藥物的抗菌效果得到臨床廣泛認(rèn)可有關(guān)。經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后，第一、第二代頭孢的使用率為58.02%，表明實(shí)施藥學(xué)干預(yù)后，可降低抗菌藥物的使用率，為合理使用抗菌藥物打下基礎(chǔ)。而在后續(xù)的對(duì)比中，干預(yù)后觀察組藥物選用、用藥時(shí)機(jī)、維持時(shí)間不合理使用率降至3.05%、2.67%、1.91%，顯著低于對(duì)照組。證實(shí)通過(guò)實(shí)施藥學(xué)干預(yù)能降低不合理使用抗菌藥物的發(fā)生率。而降低抗菌藥物使用率及不合理使用率，從該次研究結(jié)果上看未對(duì)手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)造成影響，對(duì)照組術(shù)后感染率為4.42%，對(duì)照組為3.82%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 國(guó)內(nèi)學(xué)者在對(duì)739例婦科手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用藥學(xué)干預(yù)，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)干預(yù)后藥物選用、用藥時(shí)機(jī)、維持時(shí)間不合理使用率明顯下降，發(fā)生率為6.3%、15.1%、15.1%，同時(shí)，術(shù)后感染發(fā)生率為1.0%，與干預(yù)前比較相近[11]，與該文研究結(jié)果基本一致。 該研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)施藥學(xué)干預(yù)后，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降，不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)照組為16.87%，觀察組為5.34%，國(guó)內(nèi)學(xué)者在對(duì)行人工全髖關(guān)節(jié)置換的119 名患者實(shí)施圍術(shù)期藥學(xué)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率由16.2%降至4.9%[12]，與該研究結(jié)果相似，均表明實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，有助于提升藥物安全性。

綜上所述，藥學(xué)干預(yù)指導(dǎo)外科手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，能降低抗菌藥物使用率、不合理使用率，提升用藥安全性。