許悅，馮曉東，葛志強

太倉市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇太倉 215400

腦外傷是由于頭腦部受嚴重外力影響的創(chuàng)傷，具有病情發(fā)展迅速且兇險的特點，患者臨床表現(xiàn)多有惡心、頭痛、嘔吐、昏迷、失語、意識障礙等，致殘率、病死率均比較高[1-2]。 臨床治療手段多為外傷大骨瓣手術(shù)，該手術(shù)通過開放顱腔、清除骨片及顱腔內(nèi)病變位，可有效減小患者顱內(nèi)高壓，以提高患者的生存率。 但外傷大骨瓣手術(shù)雖對重型腦外傷有一定治療效果[3-4]，術(shù)中操作復(fù)雜、用時長、出血多的因素，易使患者頭腦部組織受到傷害，引發(fā)患者切口疝、顱內(nèi)感染、腦脊液漏及癲癇等多種并發(fā)癥，對患者的預(yù)后恢復(fù)造成不利影響[5-7]。 故臨床對于該類患者的治療上，應(yīng)予以大骨瓣術(shù)一定改良，臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，改良大骨瓣術(shù)的應(yīng)用對于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有控制作用，且對于患者的昏迷評分、治療效果皆有改善作用。 為進一步探究改良外傷大骨瓣手術(shù)的應(yīng)用價值，該院選取2017 年1 月—2019 年12 月神經(jīng)外科診治的137例重型腦外傷患者作為該次觀察對象，分析了改良外傷大骨瓣手術(shù)的安全性和臨床療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料收集對象為該院神經(jīng)外科診治的137例重型腦外傷患者，按不同手術(shù)方法進行隨機采樣分組，分成68例對照組，69例研究組。 對照組男38例，女30例；年齡26～57 歲，平均（40.54±2.12）歲。 研究組男37例，女32例；年齡25～58 歲，平均（40.51±2.13）歲。兩組患者年齡、性別等資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該次研究經(jīng)該院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均了解該次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

納入標準： ①已通過有關(guān)檢查診斷為重型腦外傷；②顱內(nèi)血腫量符合重型腦外傷標準；③無其他原發(fā)性疾病。

排除標準：①高血壓、經(jīng)常性頭痛、顱腦腫瘤疾病者；②凝血障礙者；③有其他嚴重疾病者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均采取過度換氣、脫水等方式進行治療，術(shù)后均進行常規(guī)抗感染等對癥治療。

對照組患者予以常規(guī)大骨瓣手術(shù)進行外傷治療，手術(shù)操作具體如下：術(shù)中患者體位取仰臥位，常規(guī)消毒麻醉后，依據(jù)患者病變位置，做馬蹄狀切口于患者額顳部或顳頂前方1 cm 處并對硬膜下血腫進行清除，并保證耳郭的骨窗底部后進行骨瓣去除，大小為10 mm×10 mm[8-9]，使用顳淺筋膜、自體骨膜、人工硬膜補片等修補材料對硬膜進行修補，修補完畢后進行縫合并置殘腔引流管。

研究組患者采取改良外傷大骨瓣手術(shù)進行治療，手術(shù)操作具體如下：術(shù)中患者體位取平仰臥位，常規(guī)消毒麻醉后以大額顳入路，鉆6 個孔于顱頂并將顱骨以銑刀切開，打開顱骨骨瓣后將顳骨鱗部、蝶骨嵴外側(cè)以鷹嘴鉗除去，完全暴露頂葉、額葉、顳葉、前顱窩、中顱窩等區(qū)域，擴開術(shù)野后清除顱內(nèi)血腫、壞死等組織并觀察出血狀況。 以0.9%氯化鈉注射液沖洗后對硬膜進行以顳淺筋膜、自體骨膜、人工硬膜補片等修補材料對硬膜進行修補[10-11]，縫合創(chuàng)口后置殘腔引流管。 如果患者的病情比較嚴重，可以先在患者顳部做小切口進行鉆孔，將骨頭顯露后切開其腦硬膜，把腦硬膜內(nèi)的血液凝塊、血性腦脊液先行排放干凈，以盡可能地較大幅度降低顱內(nèi)壓，將骨窗的下方擴大到平顴弓處，后方擴大到乳突前方處，前方擴大到額嵴，充分將患者的前顱、中顱底窩暴露，并順著頭顱底部將硬膜剪開，并按照倒T 的形狀切開，清除其中已經(jīng)壞死、挫傷、血腫的腦組織。 如果患者發(fā)生腦膨出，則應(yīng)去除骨瓣，或轉(zhuǎn)為漂浮骨瓣。

1.3 觀察指標

對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后的GCS 評分：對兩組患者昏迷程度，通過格拉斯哥預(yù)后標準評分量表評定，涉及患者睜眼能力、語言能力和運動反應(yīng)能力，滿分為15 分，15 分表示意識清醒；3～8 分表示患者處于昏迷狀態(tài)；3 分以下則為氣管插管無法發(fā)聲的重度昏迷。 患者獲得分數(shù)越高，表明患者處在越清醒狀態(tài)。

觀察患者術(shù)后療效，判斷標準分為：①患者術(shù)后各項臨床指標恢復(fù)，日常生活功能明顯改善為顯效；②患者術(shù)后可進行簡單活動,日常生活功能輕微改善為輕度殘疾；③患者術(shù)后無法正常生活，且活動能力低下為重度殘疾；④患者術(shù)后無任何主動活動，認知能力喪失，僅保持正常的心跳、血壓、呼吸、代謝等功能為植物存活；⑤患者生命體征喪失為死亡。 統(tǒng)計患者的治療有效率和病死率。 治療總有效率=輕度殘疾率+顯效率。

觀察兩組患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、癲癇、切口疝、腦脊液漏等并發(fā)癥情況，并統(tǒng)計兩組發(fā)生率比較。

對比兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后血清中的炎性因子水平，在患者空腹狀態(tài)下予以靜脈血抽樣檢測，血清中超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的檢查通過濁度測定法進行，血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α）、白細胞介素6(IL-6)的檢查通過酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s） 表示，進行t 檢驗； 計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS 評分比較

兩組患者GCS 評分術(shù)前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組GCS 評分對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后兩組患者GCS 評分比較[(±s),分]

表1 術(shù)前、術(shù)后兩組患者GCS 評分比較[(±s),分]

組別術(shù)前 術(shù)后研究組（n=69）對照組（n=68）t 值P 值7.18±1.67 7.23±1.71 0.173 0.863 13.26±1.28 11.57±1.09 8.315＜0.001

2.2 兩組患者病死率和治療有效率比較

對照組和研究組的治療總有效率分別為66.18%、81.16%，分別為14.71%、2.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病死率和治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者血清中的炎性因子水平比較

在血清炎性因子（hs-CRP、TNF-α、IL-6）水平的比較中，研究組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清中炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組患者血清中炎性因子水平比較（±s）

組別 hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）研究組（n=69）對照組（n=68）t 值P 值5.94±1.37 13.17±3.55 15.769＜0.001 12.33±4.18 20.21±5.13 9.863＜0.001 8.17±2.17 14.05±3.67 11.434＜0.001

3 討論

在創(chuàng)傷類型的疾病中，腦外傷為常見的類型之一，創(chuàng)傷原因多為外力作用使患者頭部出現(xiàn)損傷，該類損傷易引發(fā)腦功能不同程度的障礙，例如記憶、意識等，后果較為嚴重[12-14]。且患者的臨床表現(xiàn)也會因創(chuàng)傷部位的不同出現(xiàn)各種癥狀，彌散性的腦損傷會使患者意識出現(xiàn)障礙，甚至昏迷，病情發(fā)展至最后患者記憶能力和正常睡眠都會受到不同程度的影響[6,14-16]。語言、感覺、聽覺、行動等功能障礙為腦外傷的主要表現(xiàn)。 重型腦外傷的病情更為嚴重，需立刻進行科學(xué)的針對性治療措施，防止患者出現(xiàn)死亡[17-18]。

重型腦外傷患者通常會因創(chuàng)傷出現(xiàn)腦水腫，從而導(dǎo)致顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)，且腦脊液、腦血容量的代償作用，進一步增加患者的顱內(nèi)壓力，使重型腦外傷患者的病情變化迅速，且致殘率、致死率升高。臨床對于重型腦外傷患者的急救治療措施應(yīng)清除血腫以減輕患者顱內(nèi)壓力為原則，增加該類危重疾病患者的生存概率。 傳統(tǒng)的常規(guī)外傷大骨瓣手術(shù)雖有一定療效，但術(shù)時較長，且切口較大，導(dǎo)致患者術(shù)中出血量較大，極易損傷患者頭腦部組織，致使患者出現(xiàn)切口疝、顱內(nèi)感染、腦脊液漏及癲癇等多種并發(fā)癥，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)[19-20]。

改良后的大骨瓣術(shù)在和傳統(tǒng)大骨瓣手術(shù)的比較上，有更為理想的手術(shù)切口，對于嚴重腦外傷的治療，可通過暴露頂葉、額葉、顳葉、前顱窩、中顱窩等區(qū)域更好的展開術(shù)野，有效清除血腫、硬膜，且通過抑制前中顱底、橋靜脈、巖竇、矢狀竇、橫竇出血狀況，以降低術(shù)中出血，從而降低再次手術(shù)的風(fēng)險。 手術(shù)因術(shù)野擴大后，其精確性、操作性更加良好，有效控制患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥情況，提高患者的預(yù)后。

數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前患者GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后GCS 評分為（13.26±1.28）分，高于對照組（P＜0.05）；研究組治療總有效率為81.16%，高于對照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥的發(fā)生率為10.14%，低于對照組（P＜0.05）； 研究組hs-CRP（5.94±1.37）mg/L、TNF-α（12.33±4.18）ng/L、IL-6（8.17±2.17）ng/L，均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 提示改良外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的大骨瓣手術(shù)，造成這一結(jié)果的原因是改良手術(shù)后以大額顳入路做切口，暴露骨瓣的范圍更大，便于手術(shù)醫(yī)生及時進行止血、清除壞死腦組織的操作，能更好地降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險； 而且改良手術(shù)實施的過程中，顱內(nèi)壓的降低速度比較緩慢，能有效預(yù)防腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。在改良手術(shù)的同時還能進行腦疝復(fù)位，促進腦靜脈的回流，改善腦組織的缺血、缺氧狀況，防止顱內(nèi)壓的惡性升高。 該次研究結(jié)果與馬宇宏[21]的研究結(jié)果一致，該研究顯示，觀察組患者術(shù)后3、6個月的GCS 評分(10.15±2.32)分、(13.65±2.18)分均高于對照組(8.10±2.01)分、(10.12±2.15)分；觀察組患者的手術(shù)總有效率(90.00%)高于對照組(60.00%)；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(5.00%) 低于對照組(30.00%) (P＜0.05).

綜上所述，在重型腦外傷的治療中，改良外傷大骨瓣手術(shù)的應(yīng)用對患者GCS 評分具有改善作用，且能有效減少并發(fā)癥風(fēng)險并提高治療效果。