李妍平，李京輝，董小林，魏歡，李青蕓

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650051；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650051

缺血性腦卒中臨床較常見(jiàn)。 有數(shù)據(jù)顯示，腦卒中病死率為28%左右，是中老年人群常見(jiàn)腦血管疾病。缺血性腦卒發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，與腦灌注量減少、血栓形成、頸動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān)[1-2]。重癥腦卒中患者需要入住ICU，患者免疫功能顯著下降，腸道黏膜屏障損傷，而進(jìn)食減少、缺氧和電解質(zhì)紊亂等又會(huì)加重免疫功能損傷和腸道黏膜屏障障礙，增加多重感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響康復(fù)[3-4]。 目前ICU 腦卒中患者均以非手術(shù)綜合治療為主，包括禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等。其中營(yíng)養(yǎng)支持是腦卒中患者重要的治療手段，能預(yù)防感染，提升機(jī)體免疫力[5-6]。 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腸外營(yíng)養(yǎng)因能降低機(jī)體消化液分泌而讓胰腺 “休息”，緩解病情進(jìn)展。 但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者因細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，容易并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)[7-8]。 相關(guān)研究說(shuō)明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者機(jī)體腸黏膜屏障功能具有維護(hù)作用，進(jìn)而緩解腸道細(xì)菌以及內(nèi)毒素移位，減少腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥[9]。 基于此，該研究選取2019年2 月—2020 年2 月該院收治的ICU 腦卒中患者87例為研究對(duì)象，分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU 腦卒中患者免疫功能及腸道黏膜屏障的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的ICU 腦卒中患者87例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②疾病穩(wěn)定期患者；③經(jīng)顱CT 確診患者；④病案信息完整患者；⑤按照營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)（NRS2002）評(píng)分＞3 分患者；⑥該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，家屬均簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；②糖尿病患者；③過(guò)敏性應(yīng)激患者；④惡性腫瘤患者；⑤營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證患者。 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方案不同分為對(duì)照組和觀察組，分別是43例和44例。 對(duì)照組患者中，男21例，女22例；年齡53～76 歲，平均（66.14±3.19）歲；原發(fā)疾?。耗X出血18例，腦梗死25例。觀察組患者中，男20例，女24例；年齡52～77 歲，平均（66.18±3.12）歲；原發(fā)疾?。耗X出血17例，腦梗死27例。 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受ICU 常規(guī)治療，包括呼吸機(jī)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等。 對(duì)照組患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以20%脂肪乳、氨基酸、糖、電解質(zhì)、微量元素和維生素組成全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管24 h滴注，1 周改為鼻飼流質(zhì)，逐漸過(guò)渡飲食。 觀察組患者接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP-HE)(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020588；500 mL/袋), 熱量按照83.68～125.25 kJ/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)微觀重力滴注方式進(jìn)行，開(kāi)始滴注速度是40～60 mL/h，3 d 后按照100～125 mL/h速度遞質(zhì)，首日用量500 mL，期后每天增加500 mL，直到全量。 兩組患者均接受7 d 營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

①免疫功能： 干預(yù)前后抽取兩組患者肘靜脈血8 mL，離心處理后留下血清，將血清分成3 等份，選擇1 份采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞水平，指標(biāo)有CD3+（正常值50%～84%）和CD4+/CD8+（1.00～2.87）。 ②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)： 將另一份血清進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢查，指標(biāo)有血清白蛋白（HSA）（60～80 g/L）、血紅蛋白（Hb）（成年男性120～160 g/L，女性110～150 g/L）。 ③通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組患者通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間、日均費(fèi)用。 ④腸道黏膜屏障功能：干預(yù)前后將剩余1 份血清采用酶聯(lián)紫外分光光度法檢測(cè)D-乳酸水平（0～15 mmol/L）、二胺氧化酶(DAO)（0～10 U/mL）。 采集患者大便樣本，細(xì)菌培養(yǎng)，測(cè)定雙歧桿菌、乳酸菌及腸球菌數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能比較

干預(yù)后，兩組患者CD3+和CD4+/CD8+較干預(yù)前升高，且觀察組患者CD3+（78.92±2.09）%和CD4+/CD8+（1.87±0.31）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者免疫功能比較（±s）

表1 兩組患者免疫功能比較（±s）

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2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組患者HSA、Hb 水平較干預(yù)前升高；且觀察組患者HAS （63.47±1.32）g/L、Hb （123.87±3.69）g/L 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較[(±s),g/L]

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較[(±s),g/L]

組別HSA干預(yù)前 干預(yù)后Hb干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值55.68±2.62 55.63±2.63 0.089 0.929 56.69±1.39 63.47±1.32 23.333＜0.001 96.74±4.63 96.71±4.68 0.030 0.976 112.75±3.65 123.87±3.69 14.129＜0.001

2.3 兩組患者通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組患者通氣時(shí)間（7.18±1.38）d、入住ICU 時(shí)間（7.29±2.14）d、住院時(shí)間（14.69±1.65）d 均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間比較[(±s),d]

表3 兩組患者通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間比較[(±s),d]

組別 通氣時(shí)間 入住ICU 時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值10.68±1.36 7.18±1.38 11.912＜0.001 11.87±2.16 7.29±2.14 9.935＜0.001 23.47±1.62 14.69±1.65 25.039＜0.001

2.4 兩組患者腸道黏膜屏障功能指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組患者D-乳酸、DAO 水平較干預(yù)前減少，其中觀察組患者D-乳酸（6.71±2.05）mmol/mL、DAO（4.56±3.17）U/mL 低于對(duì)照組（8.21±2.06）mmol/mL、（7.17±3.16）U/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙歧桿菌、乳酸菌及腸球菌數(shù)量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腸道黏膜屏障功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者腸道黏膜屏障功能指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值D-乳酸（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)后10.28±1.18 10.24±1.19 0.157 0.875 8.21±2.06 6.71±2.05 3.404 0.001 DAO（U/mL）干預(yù)前 干預(yù)后雙歧桿菌（×107CFU）干預(yù)前 干預(yù)后乳酸菌（×107CFU）干預(yù)前 干預(yù)后13.46±3.18 13.45±3.22 0.015 0.988 7.17±3.16 4.56±3.17 3.787＜0.001 8.28±1.23 8.26±1.22 0.076 0.940 10.18±1.16 12.71±1.15 10.216＜0.001 8.36±1.01 8.34±1.02 0.092 0.927 10.57±1.06 13.21±1.05 11.670＜0.001腸球菌（×107CFU）干預(yù)前 干預(yù)后8.11±1.02 8.14±1.03 0.137 0.892 9.78±1.05 10.71±1.04 4.150＜0.001

3 討論

ICU 患者病情危重，入住ICU 的腦卒中患者腦出血量和梗死面積較大，機(jī)體在早期處于高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，糖和脂肪代謝紊亂，容易發(fā)生胰島素抵抗，蛋白質(zhì)分解增加，繼而導(dǎo)致高血糖癥和低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。 隨病情的進(jìn)展，患者自主神經(jīng)功能紊亂，引發(fā)多重感染，導(dǎo)致多器官功能障礙[12-13]。 ICU 腦卒中患者或重癥患者常常伴隨營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況快速下降，成為影響患者康復(fù)的獨(dú)立因素。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能快速促進(jìn)患者本身和腸道外組織的免疫能力改善，既能有利于腸道功能恢復(fù)，又能防止腸黏膜的萎縮[14]。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者而言，要首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有以下優(yōu)勢(shì)：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，有利于臟內(nèi)蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。 ②可以保護(hù)腸道黏膜屏障，有效防止細(xì)菌轉(zhuǎn)移。 ③更符合機(jī)體生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小。 ④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和膽囊收縮。

該研究在排除了合并嚴(yán)重并發(fā)癥、糖尿病、過(guò)敏性應(yīng)激、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證患者后納入87例ICU 腦卒中患者，其中對(duì)照組43例接受腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和觀察組44例接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)干預(yù)后CD3+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 CD3+是成熟T 淋巴細(xì)胞，表示機(jī)體細(xì)胞正處于免疫功能狀態(tài)，而CD4+/CD8+可表示機(jī)體免疫功能。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)將營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)微觀重力滴注方式滴注到患者胃腸道中，從而保證了營(yíng)養(yǎng)液成份快速滲入胃腸道，經(jīng)血液運(yùn)至全身，營(yíng)養(yǎng)液中脂肪、糖等成份均能促使機(jī)體免疫力改善。 付繼京等[15]研究認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)患者胃泌素或生長(zhǎng)激素等消化道激素分泌，其適應(yīng)證較腸外營(yíng)養(yǎng)廣泛。其結(jié)果顯示，腦卒中患者鼻腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組患者干預(yù)后的人體內(nèi)白蛋白含量（44.8±5.2）g/L、血紅蛋白（47.4±5.1）g/L 明顯高于鼻胃管組（39.3±54.6）、（41.7±5.0）g/L，免疫力顯著提升，相應(yīng)的感染也明顯減少。再次證實(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著改善ICU 腦卒中患者免疫功能。 這與李靜等[16]相關(guān)研究結(jié)果一致，對(duì)重癥急性胰腺炎患者予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，干預(yù)1 周結(jié)束后，兩組血清白蛋白、血紅蛋白、血漿前白蛋白均升高，且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理觀察組（41.55±1.91）mg/dl、（128.92±20.45）mg/dl、（228.36±13.42）pg/dl 高于對(duì)照組（30.41±2.09）mg/dl、（101.10±21.33）mg/dl、（112.28±11.05）pg/dl(P＜0.05)。

該研究觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)HSA、Hb 水平經(jīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后顯著提升，通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組顯著減少（P＜0.05）。HSA、Hb 是臨床常用于評(píng)定患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，其高表達(dá)，表示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，病情嚴(yán)重的患者早期出現(xiàn)了胃動(dòng)力下降，憤門(mén)括約肌松弛，鼻飼會(huì)引起反流和誤吸等，因而一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。 最近幾年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[17]，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不能保證營(yíng)養(yǎng)液被充分吸收，加劇高代謝反應(yīng)程度，可能會(huì)加重胃腸道刺激[17]。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相較全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持而言，可以更早地對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，并且能減少營(yíng)養(yǎng)底物對(duì)胃腸道的壓力，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)底物吸收和利用，這均有利于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，繼而有利于患者機(jī)體免疫提升，并減少了通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間。

腸道黏膜屏障影響機(jī)體代謝和營(yíng)養(yǎng)吸收，D-乳酸只有在D-乳酸脫氫酶催化下才能被代謝，血液中D-乳酸全部來(lái)源于腸道，當(dāng)腸道黏膜屏障受損后，大量D-乳酸會(huì)通過(guò)受損的腸黏膜滲入至血液，因此血液中的D-乳酸水平能預(yù)示腸道黏膜屏障情況[18]。 該研究觀察組患者治療后D-乳酸、DAO 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；雙歧桿菌、乳酸菌及腸球菌數(shù)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)直接營(yíng)養(yǎng)滴注方式能在早期對(duì)腸道黏膜屏障損傷進(jìn)行修復(fù)，有利于腸道黏膜屏障功能改善，改善患者腸道菌群； 觀察組患者腸道黏膜屏障較好，D-乳酸、DAO 不能經(jīng)破損的腸道黏膜進(jìn)入血液中，效果優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持[19-21]。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能顯著改善ICU 腦卒中患者免疫功能，修復(fù)腸道黏膜屏障損傷，提升機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，促使患者盡快康復(fù)。