李云玲，張亞洲，鮑天昊，毛文文，顧俊，夏鳳娥，吳紅寶，王偉，龔志琴，蘇建培，何彌玉，李莉，蔡粵鵬，陳瑞用

1.昆明市第二人民醫(yī)院老年三科，云南昆明 650204； 2.云南省精神病院老年病科，云南昆明 650224； 3.昆明市第二人民醫(yī)院老年二科，云南昆明 650204；4.昆明市第二人民醫(yī)院老年一科，云南昆明 650204； 5.昆明市第二人民醫(yī)院老年綜合一科，云南昆明 650204； 6.昆明市第二人民醫(yī)院心血管內科，云南昆明 650204；7.昆明市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學科，云南昆明 650204

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是臨床最常見的腦梗死類型，其發(fā)病率約占腦梗死類型的20%～30%，主要是指半球或腦干深部的小穿通動脈在長期高血壓的基礎上，血管管腔閉塞，形成小的梗死灶[1]。而高血壓作為一種慢性疾病，極易誘發(fā)腦小血管疾?。⊿VD）的發(fā)生[2]。 并且經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓具有一定的時間生物特征，在對其水平進行動態(tài)監(jiān)測的前提下，遵循患者的時間治療學理論開展個性化治療，恢復正常的杓型曲線，降低血壓的變異性可以更好地保護患者的靶器官[3]。 另外，受神經(jīng)內分泌激素的影響，人體的血壓在正常情況下會存在生理性的晝夜節(jié)律變化，而這種正常的變化對患者機體活動的適應性和心腦血管的保護功能具有重要意義[4]。同時，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，若患者血壓晝夜節(jié)律變化異常則容易增加心腦血管疾病的發(fā)病率[5-7]。因此了解血壓下降幅度與腦梗死之間的相關性，對疾病治療方案的確定，延緩患者病程發(fā)展有重要意義。 對此該研究選取2019 年6月—2020 年10 月間收治的88例高血壓伴LI 和44例單純高血壓，未患有LI 的患者進行研究，旨在探討血壓下降幅度與腦梗死之間的相關性。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的高血壓合并LI 患者為研究對象，共計納入患者數(shù)88例，男49例，女39例。納入標準：①所有患者均為年齡在75 歲以上的老年患者；②均符合《中國高血壓防治指南( 2018 年修訂版)》[8]中關于原發(fā)性高血壓的診斷標準；③患者經(jīng)頭顱CT 檢查確定其水平切面上存在0.30～1.50 cm 的小型深部梗死病灶，并且CT 值為低密度表現(xiàn)。 排除標準：①患者為繼發(fā)性高血壓；②患者近1 年內因血壓波動而對降壓方案進行調整； ③患者伴有急性腦血管疾??；④患者同時患有糖尿病或糖耐量異常； ⑤患者合并心臟、肝臟和腎臟等重要臟器病變；⑥患者有精神障礙、認知或意識障礙；⑦患者有惡性腫瘤、嚴重感染或免疫、血液系統(tǒng)疾病。 另外選取同時間段該院收治的單純原發(fā)性高血壓患者44例，經(jīng)頭顱CT 檢查確認無腦梗死病灶，患者的納入和排除標準除無LI 病灶外，其他基本一致。所有患者均在知情的前提下參與該項研究，已簽署相關知情文書。 該研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 方法

所有患者入院后給予培哚普利片（批準文號H20100716；規(guī)格：4 mg）4 mg,口服，qd，給予患者頭顱CT 檢查和24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，入院后同時進行衰弱風險評估、2002-NRS 營養(yǎng)風險評估、Barthel 日常生活指數(shù)評定、跌倒風險評估、骨質疏松診斷標準評估、洼田飲水實驗（醫(yī)院信息系統(tǒng)老年綜合評估軟件，已獲得專利），詳細詢問患者的既往病史和現(xiàn)病史，記錄患者的一般資料，具體包括年齡、體質指數(shù)、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、冠心病史、肺部疾病史等，同時采集患者的靜脈血液，檢測患者總蛋白（TP）、血清膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和空腹血糖值。 另外所有患者均于左上臂固定中旗Zoncare 動態(tài)血壓監(jiān)測儀（鄂械注準：20182072604；產(chǎn)品型號：iE70）進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，晝間6:00-22:00 間每間隔30 min 測量1 次，夜間22:00-第2 日6:00 間每間隔1 h 測量1 次，確保每位患者均有24 h 的完整記錄，患者的日?；顒硬皇軝z測儀的影響，但在袖帶充氣期間患者的肢體不能活動，并由此采集患者24 h 平均收縮壓（24 hSBP）、24 h 平均舒張壓（24 hDBP）、白晝平均收縮壓（dSBP）、白晝平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）和夜間平均舒張壓（nDBP）。

1.3 觀察指標

對比兩組一般資料間的差異。 根據(jù)24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測結果計算患者夜間血壓下降幅度，計算公式=（晝間血壓平均值-夜間血壓平均值）/晝間血壓平均值×100.00%，若患者夜間血液下降幅度不足10%即為非杓型血壓；若下降幅度達到10%或在其之上即為杓型血壓，對比3 組晝夜節(jié)律的差異，分析血壓下降幅度與腦梗死之間的相關性[9-10]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用百分比表示，進行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，進行t 檢驗，多組數(shù)據(jù)間的比較行方差分析，等級資料比較行Kruskal-Wallis 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者一般資料對比

3 組患者在nSBP、nDBP 和夜間血壓下降率、愛特蒙特衰弱量表評分、2002-NRS 營養(yǎng)風險評分、Barthel 評分、Morse 量表評分、骨質疏松癥和洼田飲水實驗結果方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 3 組患者一般資料對比（±s）

表1 3 組患者一般資料對比（±s）

指標無LI 組（n=44）單發(fā)LI 組（n=44）多發(fā)LI 組（n=44）F 值 P 值年齡（歲）高血壓病程（年）體質指數(shù)（kg/m2）TP（g/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）24 hSBP（mmHg）24 hDBP（mmHg）dSBP（mmHg）dDBP（mmHg）nSBP（mmHg）nDBP（mmHg）夜間血壓下降率（%）愛特蒙特衰弱量表評分（分）2002-NRS 營養(yǎng)風險評分（分）Barthel 評分（分）Morse 量表評分（分）85.67±3.47 15.66±2.04 24.23±1.58 66.19±4.58 4.45±1.02 1.25±0.22 2.39±0.34 5.66±0.54 129.58±10.25 65.74±5.38 131.22±12.41 65.82±5.61 125.26±8.21 62.82±5.41 3.25±6.22 5.26±0.54 1.22±0.25 95.26±4.04 16.85±3.67 85.71±3.55 16.11±2.07 24.56±1.62 67.02±5.41 4.62±1.01 1.31±0.25 2.45±0.33 5.71±0.56 130.02±11.37 64.99±5.67 131.67±12.55 65.99±5.54 130.07±8.22 59.55±5.23 1.75±8.12 7.22±0.75 1.35±0.24 81.36±5.17 28.64±5.31 84.99±3.74 15.83±2.05 24.39±1.55 66.57±4.83 4.57±0.99 1.28±0.20 2.40±0.29 5.63±0.55 130.64±10.82 65.02±5.53 132.06±12.74 66.03±5.72 136.24±8.96 67.89±5.31-3.87±6.94 11.65±1.27 2.26±0.27 65.26±5.08 48.99±4.25 0.560 0.540 0.480 0.310 0.330 0.790 0.440 0.240 0.110 0.260 0.050 0.020 18.580 27.480 12.170 573.400 219.610 432.100 584.230 0.573 0.585 0.621 0.734 0.719 0.457 0.644 0.789 0.899 0.772 0.952 0.983 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 3 組患者一般資料對比

2.2 3 組患者晝夜節(jié)律對比

3 組杓型血壓和非杓型血壓對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組患者晝夜節(jié)律對比[n(%)]

2.3 相關性分析

對于高齡高血壓患者而言，血壓下降幅度越低者，腦梗死病情嚴重程度越嚴重，兩者之間呈負相關性（r=-0.551，P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)調查顯示，原發(fā)性高血壓是臨床最常見的慢性疾病，是一種以體循環(huán)動脈壓力升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，并且伴隨病情的發(fā)展，患者還會誘發(fā)心臟、大腦和腎臟等不同障礙損害，嚴重者甚至誘發(fā)腦卒中或冠心病的并發(fā)癥，對患者的生命安全和生活質量均構成嚴重威脅[11]。 經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓發(fā)病的過程中，患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)會處于亢進狀態(tài)，機體內各種交感神經(jīng)活性物質增多，從而造成患者機體內神經(jīng)活性物質濃度及活性發(fā)生相應的改變，小動脈和小靜脈的收縮作用也因此增強，患者血管的外周阻力和心排血量也因此增加，從而促使患者血壓急劇上升[12-14]。 與此同時，人體的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在機體代謝的過程中還會造成微動脈的收縮，無形之中增加血管的外周阻力[15]。 而且在高血壓發(fā)病過程中，患者的血管內皮功能也因此受到影響，正常情況下血液與血管平滑肌之間的機械屏障具有保護血管的功效，但血管內皮功能發(fā)生異常時則會導致內皮素與機體內合成釋放的一氧化氮物質失衡，血管的收縮和舒張也因此發(fā)生異常，繼而導致患者的血壓升高[16]。

LI 是一種因長期高血壓癥狀促使小動脈硬化而形成的微梗死，近年來，其發(fā)病率逐漸增高，且患者的病情多呈進行加重，嚴重影響患者的預后情況[17]。 另外，隨著CT 和MRI 等影像學診斷方法在臨床的廣泛應用，臨床現(xiàn)已將LI 視為一種獨立的腦血管疾病，其好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、內囊、丘腦和腦干等位置，供血血管大多遠離大動脈主干[18]。 因此患者在持續(xù)穩(wěn)定的降壓情況下，其血壓下降程度是否與LI 疾病嚴重程度之間存在關聯(lián)性仍需進一步研究。 經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，無LI組、單發(fā)LI 組和多發(fā)LI 組僅在夜間平均收縮壓（nSBP）和夜間平均舒張壓（nDBP）和夜間血壓下降率方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

該研究結果與程玲等[19]研究結果基本一致，多發(fā)LI 組夜間收縮壓、夜間舒張壓較非LI 組和單發(fā)LI 組明顯升高，夜間血壓下降幅度較非LI 組和單發(fā)LI 組明顯減小（P＜0.05），由此可見，在長期穩(wěn)定降壓的情況下，夜間血壓下降程度與LI 嚴重程度之間關系密切。 究其原因可以發(fā)現(xiàn)，人體的血壓存在生理性的晝夜節(jié)律性改變，而這類改變出現(xiàn)的主要原因與神經(jīng)內分泌激素的分泌受其，壓力感受器的敏感性以及交感神經(jīng)中樞的興奮性密切相關，在臨床多呈現(xiàn)雙峰一谷的杓型規(guī)律；這種節(jié)律性的存在對于保護患者心腦血管功能利大于弊[20]。 但對于LI 患者而言，因其多長期處于高血壓和臨界血壓之間，血壓正常水平的情況較少，故而更易造成腦內小動脈血管壁的脂質透明變性、微小動脈硬化或纖維蛋白樣壞死，患者的血管腔也因此變窄或堵塞，從而誘發(fā)LI 的發(fā)生[21]。 此外，LI在一定程度上可以反映高血壓性腦器官的損害情況，其中以早期的高血壓性的靶器官損害在夜間血壓不下降的患者中最為常見。 同時，該研究還發(fā)現(xiàn)，多發(fā)LI 組非杓型血壓占比率為95.45%明顯高于無LI 組63.64%和單發(fā)LI 組68.18%（P＜0.05），與程玲等[22]研究結果一致，多發(fā)LI 組患者非杓型血壓的發(fā)生率97.2%顯著高于無/單發(fā)LI 組80.0%（P＜0.05），推測其原因可能與血壓變異性增加有關。 有研究表明，血壓晝夜節(jié)律異常的最直接損害是對組織灌注的時高時低，從而造成血管內皮受損，而且心肌細胞凋亡數(shù)量的增加，機體的炎癥反應以及體液調節(jié)系統(tǒng)被激活同樣是LI 病情加重的預警[23]。

綜上所述，高齡高血壓患者夜間血壓升高是導致其發(fā)生腦梗死的危險因素，而非杓型血壓更是誘發(fā)LI 發(fā)生和發(fā)展的危險因素，血壓下降程度與腦梗死之間關系密切，對同時伴有老年衰弱、營養(yǎng)不良、日常生活重度依賴、跌倒高風險、老年骨質疏松的患者高齡高血壓患者，夜間血壓不宜控制至≤130/80 mmHg。