王帥，張榮斌，崔建峰

1.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東珠海 519000；2.文安縣醫(yī)院骨科，河北廊坊 065800

髕骨軟化癥是指髕骨關(guān)節(jié)處的生物力學(xué)出現(xiàn)紊亂，致使髕骨外傾或半脫位，從而引發(fā)髕骨內(nèi)側(cè)軟骨面與外髁滑車相互碰撞，導(dǎo)致兩者間隙軟骨過度磨損等病理變化[1]。 髕骨軟化癥患者早期若無法獲得及時(shí)且有效的治療，隨著病情的發(fā)展，可能轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡娴捏x股關(guān)節(jié)炎[2]。 髕骨軟化癥西醫(yī)治療方法主要以口服氨基葡萄糖為主，此種藥物雖可獲得較為顯著的治療效果，但藥物作用見效較為緩慢，且患者需長(zhǎng)期服用，因此療效并不十分理想[3]。體外沖擊波屬于目前臨床較常使用的一種治療系統(tǒng)，其可廣泛作用于人體，有效緩解患者疼痛，促進(jìn)其組織恢復(fù)[4]。 研究顯示，體外沖擊波對(duì)軟骨細(xì)胞增殖與細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)均具有促進(jìn)效果，被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界，但其與氨基葡萄糖聯(lián)合使用的相關(guān)研究還相對(duì)較少[5]。 該研究主要探討2020 年2 月—2021 年2 月該院收治的84例髕骨軟化癥患者臨床治療中選用氨基葡萄糖+體外沖擊波聯(lián)合方案的臨床治療效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的84例髕骨軟化癥患者，采用隨機(jī)數(shù)表分為對(duì)照組與觀察組，各42例。 對(duì)照組男10例，女32例；年齡30～63 歲，平均（41.7±2.4）歲；病程1.4～7.5 年，平均（4.1±1.2）年。 觀察組男9例，女33例；年齡31～62 歲，平均（41.2±3.7）歲；病程1.2～7.6年，平均（4.3±1.8）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已申報(bào)該院倫理委員會(huì)并獲批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》中髕骨軟化癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)無外傷者；③簽署相關(guān)知情文件者；④近期未接受過相關(guān)治療者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤疾病者；②伴有重要臟器嚴(yán)重功能不全者；③伴有認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療配合度差者；④下肢周圍神經(jīng)損傷或病變、深靜脈血栓者；⑤伴有半月板損傷等疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組患者實(shí)施鹽酸氨基葡萄糖（ 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060647，規(guī)格：750 mg×30 片）口服治療，1 500 mg/d，連續(xù)進(jìn)行2 個(gè)月治療。

觀察組患者實(shí)施鹽酸氨基葡萄糖+體外沖擊波（型號(hào)：MP100）治療。 鹽酸氨基葡萄糖的使用方法同對(duì)照組。 體外沖擊具體操作步驟如下：患者取仰臥位或俯臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直，并將患肢充分暴露；使用D20 探頭以14 Hz 的頻率、1.8～2.5 Bar 的電壓對(duì)股四頭肌、髂脛束、脛骨前肌、胭繩肌和小腿三頭肌進(jìn)行脈沖，每塊肌肉沖擊1 000 下/次。 針對(duì)痛點(diǎn)，則將頻率調(diào)至15 Hz、電壓調(diào)整為1.5～2.5 Bar，探頭沿髕骨邊緣或股骨髁做圓周移動(dòng)； 進(jìn)行脈沖時(shí)將髕骨推往對(duì)側(cè)，以便沖擊波可直達(dá)髕骨軟骨面； 每個(gè)痛點(diǎn)脈沖300 下。 1 次/周，共進(jìn)行2 個(gè)月的治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①炎癥因子。 采集治療前、后取患者晨時(shí)起腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3 mL，離心15 min 后取上層血清，置于-800℃冰箱內(nèi)保存待檢。 用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子（TNF-α）進(jìn)行測(cè)定[7]。 ②疼痛度與Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。運(yùn)用視覺疼痛模擬（visual analogue scale/score，VAS） 對(duì)患者治療前后的疼痛度進(jìn)行評(píng)估[8]，總10 分，無痛0 分；輕度疼痛1～3 分；中度疼痛4～7 分；重度疼痛8～10 分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)烈。 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]：采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)估患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能水平，該量表涵蓋疼痛、不穩(wěn)定度、跛行、閉鎖感、樓梯攀爬、蹲姿、腫脹度、使用支撐物等項(xiàng)目，總分100 分，超過95分為優(yōu)秀；介于85～94 分之間為良好；尚可：介于65～84 分之間；差：低于65 分。 分值與膝關(guān)節(jié)功能水平呈正比關(guān)系。 ③WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)估。 采用WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分量表評(píng)定患者治療前后的病情變化，該量表內(nèi)容涵蓋疼痛度（5 項(xiàng)）、僵硬度（2 項(xiàng)）及日常活動(dòng)度（17 項(xiàng)）等3 個(gè)維度，共24 個(gè)項(xiàng)目[10]。 以問卷調(diào)查方式進(jìn)行，無：0 分；輕度：1 分；中度：2 分；嚴(yán)重：3 分；極度：4 分，總分＞48 分評(píng)為重度；總分介于21～48 分之間評(píng)為中度； 總分≤20 分評(píng)為輕度，分值與患者病情狀況呈反比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者CRP、IL-6 及TNF-α 等指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CRP、IL-6 及TNF-α 等水平均獲得明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后的炎癥因子水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后的炎癥因子水平對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6(ng/L)治療前 治療后TNF-α(pg/L)治療前 治療后對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值13.52±1.61 13.51±1.32 0.031 0.975（9.90±0.60）*（7.51±0.52）*19.508＜0.001 310.00±10.52 310.02±10.44 0.008 0.993（180.50±50.39）*（145.71±50.18）*3.170 0.002 2.85±0.01 2.86±0.08 0.803 0.423（1.86±0.23）*（1.11±0.22）*15.271＜0.001

2.2 兩組疼痛度與膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VAS 評(píng)分與Lysholm 評(píng)分均得到明顯改善，且相較于對(duì)照組，觀察組VAS 評(píng)分顯著更低，Lysholm 評(píng)分顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別VAS 評(píng)分治療前 治療后Lysholm 評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組(n=42)觀察組(n=42)t 值P 值8.52±1.31 8.51±1.42 0.033 0.973（5.90±0.10）*（3.51±0.12）*99.157＜0.001 50.00±6.42 50.02±6.24 0.014 0.988（72.50±16.19）*（86.71±16.17）*4.024＜0.001

2.3 兩組WOMAC 評(píng)分比較

兩組患者治療前WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分量表中的各項(xiàng)評(píng)分以及總評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者經(jīng)治療，疼痛度、僵硬度、日?；顒?dòng)度以及總分均有明顯下降，且觀察組下降度較對(duì)照組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

表3 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別對(duì)照組(n=42)觀察組(n=42)對(duì)照組(n=42)觀察組(n=42)時(shí)間治療前治療前t 值P 值治療后治療后t 值P 值疼痛度僵硬度10.32±1.21 10.31±1.28 0.036 0.970（5.96±0.63）*（3.11±0.32）*26.138＜0.001 5.35±0.52 5.36±0.46 0.093 0.925（3.00±0.34）*（1.19±0.52）*18.880＜0.001日?；顒?dòng)度 總分40.62±3.31 40.61±3.42 0.013 0.989（24.95±0.21）*（9.22±0.18）*368.572＜0.001 56.29±10.10 56.28±10.12 0.004 0.996（33.91±0.31）*（13.52±0.23）*342.332＜0.001

3 討論

髕骨軟化癥屬于膝關(guān)節(jié)較常出現(xiàn)的一種疾病類型。 該種疾病主要的病理變化即軟骨發(fā)生退行性改變，如軟骨碎裂、腫脹、脫落等，最終引發(fā)股骨髁相對(duì)應(yīng)的部位也隨之出現(xiàn)相同病變，最終演變成髕股關(guān)節(jié)炎[11]。 目前，臨床上對(duì)髕骨軟化癥的病因尚無統(tǒng)一定論，但大部分學(xué)者均認(rèn)為髕骨軟化癥通常是由多種因素綜合作用，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)出現(xiàn)紊亂，引發(fā)髕骨傾斜或半脫位，致使髕股關(guān)節(jié)壓力過于聚集，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面發(fā)生一系列病變[12]。 目前，髕骨軟化癥的治療通常是給予患者口服藥物或穿刺等,有研究指出，髕骨軟化癥患者口服氨糖類藥物雖可促使軟骨細(xì)胞生成蛋白多糖，保護(hù)軟骨,促使軟骨修復(fù)，但此類藥物對(duì)患者腸胃的刺激性較大，其僅可對(duì)癥進(jìn)行治療，起效緩慢，患者需長(zhǎng)期服用藥物；髕骨軟化癥患者口服該類藥物還無法實(shí)現(xiàn)疾病的完全治愈，因此臨床治療效果還具有較大的提升空間[13]。

體外沖擊波屬于近年興起的有效治療肌肉、骨關(guān)節(jié)疾病的新型療法[14]。體外沖擊波屬于物理治療范疇，是一種經(jīng)物理學(xué)機(jī)制介導(dǎo)的介質(zhì)傳導(dǎo)機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，其治病機(jī)制是沖擊波可通過機(jī)械、電磁波等方式作用在髕骨組織上，從而實(shí)現(xiàn)治療的目的[15]。 沖擊波可傳播于三維空間內(nèi)，其傳播速度會(huì)伴隨增強(qiáng)的壓力而提升。 研究中，觀察組在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合體外沖擊波進(jìn)行治療后，患者疼痛度與膝關(guān)節(jié)功能改善情況均獲得了明顯提升，且還可緩解炎癥反應(yīng)，提升預(yù)后效果，說明藥物聯(lián)合體外沖擊波治療，可獲得更為顯著的治療效果，此與以上研究結(jié)果相近。 分析原因可能是： 體外沖擊波療法屬于非侵入性治療技術(shù)，具有有效、安全、無創(chuàng)以及無不良反應(yīng)等特點(diǎn)。 沖擊波作用于軟骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)上，能對(duì)軟骨細(xì)胞的活性產(chǎn)生直接性的作用效果，對(duì)關(guān)節(jié)炎性因子具有有效的抑制作用，且其止痛效果較為迅速，能促使患者神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)肌肉的動(dòng)員能力快速康復(fù)，提升膝關(guān)節(jié)周圍肌力的改善效果，進(jìn)而提升膝關(guān)節(jié)功能。 有研究表明，體外沖擊波可有效改善患者血液循環(huán)、緩解其炎癥反應(yīng)，具有顯著的鎮(zhèn)痛與保護(hù)軟骨效果，可改善關(guān)節(jié)功能，控制關(guān)節(jié)退變，此與該研究結(jié)果相近[16]。 另有研究結(jié)果顯示，體外沖擊波治療48 h 后，患者腫瘤壞死因子具有明顯下降[17]。 還有研究發(fā)現(xiàn)，使用體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，治療2 周后，患者的疼痛指數(shù)從治療前的（6.50±1.00）分明顯降至（1.40±0.70）分[18]。在該研究中，觀察組經(jīng)體外沖擊波治療后，其VAS 水平降至(3.51±0.12)分，其下降度較對(duì)照組更大，此與以上研究結(jié)果相近。 沖擊波傳播于不同的組織中時(shí)，其所形成的聲阻也各不相同，聲阻抗小的組織其對(duì)沖擊波的吸收能量較小，因此所形成的效應(yīng)也各不相同。水和明膠是沖擊波治療中最佳的兩種傳遞介質(zhì)，而人體中皮膚、肌肉等機(jī)體組織的聲阻與水相近，故沖擊波對(duì)其所造成的傷害也較小，因此在髕骨軟化癥的治療過程中，能有利于提升膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度，降低WOMAC 量表中各項(xiàng)指標(biāo)分值，改善預(yù)后效果； 沖擊波對(duì)疼痛受體細(xì)胞膜還具有破壞作用，并可刺激機(jī)體，使其分泌出具有鎮(zhèn)痛效果的內(nèi)啡肽，進(jìn)而降低患者患處的疼痛敏感性；且對(duì)P 物質(zhì)、5-羥色胺等疼痛化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放均具有抑制效果，能促使感覺神經(jīng)末梢的敏感性下降，不僅能有效抑制炎癥因子的分泌，還能阻止神經(jīng)細(xì)胞中疼痛信號(hào)的傳遞，提升疼痛閾值，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)；體外沖擊波經(jīng)作用于NF-κB 等細(xì)胞通路，可將白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子的表達(dá)下調(diào)，從而緩解患者炎癥反應(yīng)，阻止軟骨細(xì)胞凋亡及軟骨基質(zhì)的破壞；體外沖擊波療法還可借助機(jī)械沖擊，物理松懈緊張的肌肉、韌帶及患處鈣質(zhì)沉著，促進(jìn)患處血液循環(huán)，改善新陳代謝，促進(jìn)新血管的生成與軟骨細(xì)胞的增殖與分化；同時(shí)，還能有效改善其水腫及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織康復(fù)，提升膝關(guān)節(jié)功能水平，并有利于軟骨修復(fù)，控制病程進(jìn)展，進(jìn)而提高WOMAC 評(píng)分。 有研究指出，體外沖擊波可有效改善患者肌肉張力，對(duì)肌肉痙攣、纖維痛具有明顯抑制效果，并能促使韌帶血管再生，還對(duì)造骨細(xì)胞活性具有刺激效果，從而促進(jìn)骨生長(zhǎng)或再生[16]。 體外沖擊波治療方式經(jīng)眾多機(jī)制的協(xié)同作用，能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，獲得顯著的臨床治療效果。

綜上所述，髕骨軟化癥患者臨床治療中給予體外沖擊波聯(lián)合治療，對(duì)患者疼痛度與膝關(guān)節(jié)功能均具有明顯的改善效果，并能降低患者炎癥反應(yīng)，提升預(yù)后，其治療效果顯著。