駱新波，陳寅欽，江永富，左海梅，王山林

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院骨科，廣東廣州 510515；2.南方醫(yī)院太和分院骨科，廣東廣州 510440

糖尿病為老年人群中高發(fā)的一種基礎(chǔ)性疾病，系由于血糖長期處于高水平而未得到有效控制，進(jìn)而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥的代謝性疾病[1]。臨床上，糖尿病逐漸被稱為 “萬惡之源”，這不僅是因?yàn)槠錈o法徹底治愈，還因?yàn)槠鋾?huì)引發(fā)很多并發(fā)癥，涵蓋腎臟、眼底等多個(gè)部位和器官，糖尿病足是其中較為典型的并發(fā)癥之一[2]?；颊叩难情L期處于過高狀態(tài)，使得足部自身感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，從而形成自主神經(jīng)功能障礙，誘發(fā)潰瘍，使足部失去調(diào)節(jié)功能。 臨床上對(duì)于糖尿病足的治療，要根據(jù)患者空腹血糖及餐后血糖水平選擇合理降糖方案，必要時(shí)采用多種藥物聯(lián)合治療[3]。補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合脛骨橫向骨搬移治是將中醫(yī)的理念運(yùn)用到治療當(dāng)中，因此效果較為顯著。 現(xiàn)對(duì)2018 年9 月—2020 年9 月在該院進(jìn)行治療的120例糖尿病足患者，探討補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合脛骨橫向骨搬移治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇于該院進(jìn)行治療的120例糖尿病足患者作為研究對(duì)象，平均分為對(duì)照組和研究組。 對(duì)照組年齡58～76 歲，平均（61.32±2.20）歲；男性37例，女性23例；病程8～20 年，平均（13.05±1.89）年；Wagner 分級(jí)：3 級(jí)30例、4 級(jí)18例、5 級(jí)12例。研究組年齡61～77 歲，平均（61.47±2.14）歲；男性34例，女性26例；病程7～17 年，平均（12.46±2.22）年；Wagner 分級(jí)：3級(jí)29例、4 級(jí)19例、5 級(jí)12例。兩組年齡、病程、疾病分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有研究調(diào)查的過程已經(jīng)得到院方醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和患者及患者家屬的同意和支持。

篩選標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Wagner 分級(jí)≥3 級(jí)者；②患者不存在精神及溝通障礙，能夠配合醫(yī)護(hù)人員完成調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重心肺功能損害、肝腎功能障礙、嚴(yán)重凝血功能異常等不能耐受手術(shù)治療的基礎(chǔ)疾病者；②下肢血管造影提示腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈狹窄、血栓形成者。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組采取藥物口服保守治療： 以合理的餐次分配及適量的運(yùn)動(dòng)治療為基礎(chǔ)，用胰島素控制血糖，同時(shí)應(yīng)用抗生素抗感染治療。常規(guī)外科換藥，1 次/d。 采用頭孢哌鈉粉針劑（國藥準(zhǔn)字H20023144）均勻涂抹于潰瘍面，再用普通胰島素（國藥準(zhǔn)字H10890001），劑量為4～8 U，注射。

1.2.2研究組研究組應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合脛骨橫向骨搬移治療方式：以合理的餐次分配及適量的運(yùn)動(dòng)治療為基礎(chǔ)。 ①術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)檢查，無禁忌證（下肢動(dòng)脈造影顯示腘動(dòng)脈及股動(dòng)脈通暢），有適應(yīng)證（糖尿病足wagner 3 級(jí)及以上），術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，穩(wěn)定空腹血糖于8 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10 mmol/L。 ②手術(shù)過程：充分暴露患側(cè)脛骨側(cè)皮膚，常規(guī)消毒鋪單。選擇脛骨中1/3 為搬移骨位置，作脛骨內(nèi)側(cè)弧形切口，約15 cm，逐步分離皮下組織到達(dá)骨膜層面，縱行切開骨膜并向兩側(cè)推開，形成一個(gè)寬2 cm、長12 cm的骨窗，在兩端植入兩顆牽引針便于橫向移動(dòng)，按照計(jì)劃好的截骨范圍用擺鋸切開骨皮質(zhì)，注意避免損害骨髓，然后在脛骨近端、遠(yuǎn)端分別植入兩顆固定針用于固定支架，在支架上安裝牽引器，連接牽引針對(duì)脛骨作橫向牽引。 清洗創(chuàng)面，逐步縫合，紗布覆蓋，繃帶包扎[4]。 聯(lián)合外用補(bǔ)陽還五湯濕敷皮膚潰瘍處：黃芪120 g，當(dāng)歸尾6 g，赤芍5 g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3 g（該院自行配伍），加水2 000 mL，浸泡1 h，溫火煎煮2 h，取汁裝瓶，消毒后濕敷應(yīng)用[5]。 將藥劑浸透紗布，濕敷1 h，3 次/d。 ③術(shù)后處理：術(shù)后抬高患者，促進(jìn)血液循環(huán)，防止水腫，術(shù)后1 周復(fù)查脛腓骨X 線，評(píng)估情況后考慮開始橫向搬移，每次移動(dòng)1 mm，3 周后停止再復(fù)查脛腓骨X 線，反向搬移脛骨，每次搬移1 mm，直至將脛骨骨窗放回原位。 治療期間嚴(yán)格控制血糖、抗生素抗感染[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者潰瘍的愈合時(shí)間、局部的皮膚溫度和疼痛程度、生活質(zhì)量。 疼痛程度采取視覺模擬評(píng)分方法評(píng)價(jià)，分為0～10 分，10 分疼痛程度較高，0 分為無疼痛感，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。 生活質(zhì)量采用SF-36（簡明健康測(cè)量量表）進(jìn)行評(píng)測(cè)，分?jǐn)?shù)越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后潰瘍的愈合時(shí)間比較

研究組患者潰瘍的愈合的時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后潰瘍的愈合時(shí)間比較[(±s),周]

組別潰瘍愈合時(shí)間對(duì)照組（n=60）研究組（n=60）t 值P 值15.22±2.22 11.89±1.78 9.065＜0.001

2.2 兩組患者局部的皮膚溫度和疼痛程度比較

研究組聯(lián)合治療方案能夠明顯降低患者的疼痛程度，患側(cè)足因血液恢復(fù)供應(yīng)使局部皮溫升高,較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者局部的皮膚溫度和疼痛程度比較(±s)

注：* 與治療前比較，P＜0.05

組別局部皮膚溫度（℃）治療前 治療后疼痛程度（分）治療前 治療后對(duì)照組（n=60）研究組（n=60）t 值P 值26.45±2.22 26.56±1.98 0.290 0.780 27.23±3.10(31.05±2.74)*7.150＜0.001 6.20±0.58 6.01±1.00 1.270 0.210(4.31±1.20)*(0.98±0.08)*21.450＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

研究組聯(lián)合治療方案能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量，SF-36 各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s),分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s),分]

注：* 與治療前比較，P＜0.05

組別生理功能對(duì)照組（n=60）治療前治療后研究組（n=60）治療前治療后t 值（組間治療前）P 值（組間治療前）t 值（組間治療后）P 值（組間治療后）20.52±1.03(26.12±1.35)*20.63±1.00(33.21±2.24)*0.410 0.683 15.143 0.001生理職能21.36±1.63(27.10±2.31)*21.43±1.53(32.86±2.64)*0.198 0.844 12.435 0.001生命活力22.37±1.04(24.10±1.33)*22.41±1.08(30.97±2.74)*0.169 0.866 13.134 0.001社會(huì)功能20.86±1.31(25.86±1.62)*20.81±1.30(33.12±2.14)*0.171 0.864 13.654 0.001角色功能21.91±1.01(26.11±1.10)*21.87±1.02(33.21±2.53)*0.176 0.861 16.543 0.001認(rèn)知功能21.11±1.12(24.67±1.22)*21.16±1.16(34.58±1.98)*0.196 0.845 15.318 0.001心理健康 總生活質(zhì)量22.57±1.15(25.87±1.55)*24.87±1.43(32.33±1.99)*22.66±1.12(35.66±2.05)*0.355 0.724 16.765 0.001 24.81±1.42(40.27±2.32)*0.188 0.851 16.428 0.001

3 討論

糖尿病的慢性并發(fā)癥導(dǎo)致微血管病變，影響腎臟及視網(wǎng)膜，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎臟失代償及視網(wǎng)膜脫離、失明；大血管病變影響循環(huán)系統(tǒng)[8]，糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病更早，病情進(jìn)展較快[9]；神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥病因較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為肢端的麻木，累及自主神經(jīng)時(shí)可發(fā)生胃腸道反應(yīng)、直立性低血壓等臨床表現(xiàn)[10]；糖尿病足為糖尿病非外傷性截肢的主要原因，輕者表現(xiàn)為足部皮膚的干燥和發(fā)涼、足部畸形，嚴(yán)重者可發(fā)生壞疽[11]。糖尿病足是由于神經(jīng)和血管病變共同導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端缺血，出現(xiàn)相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織的破壞[7]，是目前糖尿病并發(fā)癥中最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最多的慢性并發(fā)癥之一[12-14]。中西醫(yī)結(jié)合方式治療是一種新型有效的方式，補(bǔ)陽還五湯內(nèi)含黃芪能夠補(bǔ)元?dú)猓瑲馔源傺\(yùn)[9]；當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、紅花可活血化瘀，地龍通絡(luò)經(jīng)脈，諸藥并用，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功效[15]。 西醫(yī)治療解決近端血運(yùn)狀況，脛骨橫向骨搬移治療運(yùn)用張力-應(yīng)力原則，生物組織被牽拉時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的張力，刺激組織再生和活躍生長，骨骼、上皮組織及結(jié)締組織具有很強(qiáng)的再生能力，研究認(rèn)為給予骨骼一個(gè)牽拉性的張力，可引起附著于骨表面的肌肉、筋膜和血管發(fā)生再生以達(dá)到同步生長[16-17]，其原理與骨折后血管再生機(jī)制相符，骨折斷端發(fā)生血腫，產(chǎn)生新的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞，逐漸形成肉芽組織,利用其再生的毛細(xì)血管網(wǎng)灌注遠(yuǎn)端缺血的足部，從而緩解局部組織的潰瘍、壞死[18-19]。 該次研究中，挑選60例糖尿病足患者，觀察補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足的有效性，調(diào)查結(jié)果如下：研究組患者末端皮膚潰瘍愈合時(shí)間短于對(duì)照組，研究組患者潰瘍愈合時(shí)間為(11.89±1.78)周，較對(duì)照組縮短(P＜0.05)；研究組患者經(jīng)治療后，末端血液灌注情況恢復(fù)，其皮膚表面溫度明顯高于治療前(P＜0.05)，此外，糖尿病足患者因神經(jīng)及缺血可出現(xiàn)局部疼痛，研究組患者疼痛程度輕于對(duì)照組(P＜0.05)，與中藥劑外敷化瘀止痛及血液再通有關(guān)。同類研究中一篇文章《脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足的療效分析》[20]顯示：潰瘍平均愈合時(shí)間為(13.21±1.32)周；患者患足感染、麻木、疼痛等癥狀均逐步消失,脛骨搬移骨窗中位愈合時(shí)間(18.23±2.22)周，明顯縮短潰瘍愈合時(shí)間，與該文結(jié)論相符。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足的療效明顯，患者癥狀明顯緩解，糖尿病足潰瘍愈合時(shí)間縮短，有效縮短的治療周期，一定程度上降低截肢的可能，提升患者預(yù)后，改善日后的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)予以推行。