陳寅

江蘇省人民醫(yī)院句容分院（句容市人民醫(yī)院）檢驗(yàn)科，江蘇句容 212400

大腸埃希菌在臨床中較常見(jiàn)，是一種革蘭陰性條件致病菌，屬于腸桿菌科，極易導(dǎo)致醫(yī)院感染[1]。 近些年來(lái)，廣譜抗菌藥物在臨床中應(yīng)用較為廣泛，導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、耐碳青霉烯菌株具有越來(lái)越高的檢出率，大腸埃希菌具有越來(lái)越高的耐藥性，使得臨床治療及感染控制具有越來(lái)越高的難度[2-3]。 大腸埃希菌在不同地區(qū)，往往具有不同耐藥性，所以在對(duì)大腸埃希菌進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)患者實(shí)施耐藥監(jiān)測(cè)具有重要意義。 而且對(duì)其實(shí)施持續(xù)性監(jiān)測(cè)，了解大腸埃希菌分布情況、耐藥性變遷，可使致病菌分布較嚴(yán)重的科室進(jìn)行重點(diǎn)清潔消毒，而且有利于對(duì)抗菌藥物進(jìn)行合理調(diào)整，對(duì)臨床治療具有重要意義[4-5]。 該研究選取該院2018 年1 月—2020 年12 月742例患者的非痰標(biāo)本分離到大腸埃希菌，探討非痰標(biāo)本大腸埃希菌的分布及其耐藥性變遷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

選取該院收治的742例患者非痰標(biāo)本分離到大腸埃希菌，患者中男227例，女515例；年齡1～89 歲，平均年齡（65.42±1.26）歲。標(biāo)本源自患者尿液、血液、膿、引流液、白帶、分泌物等。 將一個(gè)患者相同位置重復(fù)菌株予以排除。 質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218；金黃色葡萄球菌ATCC29213；金黃色葡萄球ATCC25923，均由國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2 方法

將采集標(biāo)本接種到培養(yǎng)皿平板、巧克力平板，置于35℃培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，巧克力平板于置5%CO2、35℃培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，持續(xù)18～24 h。對(duì)菌落形態(tài)予以觀測(cè)，實(shí)施革蘭染色，采用vitek2-compact 細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)對(duì)非痰標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)大腸埃希菌的敏感（S）、中敏（I）、耐藥（R）判定，且提供最低抑菌濃度（MIC）。 質(zhì)控菌株： 大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218；金黃色葡萄球菌ATCC29213；金黃色葡萄球ATCC25923。 按照儀器說(shuō)明進(jìn)行質(zhì)控。 藥敏試驗(yàn)操作與判定折點(diǎn)按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2018 年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。 耐碳青霉烯判定保證為亞胺培南或美羅培南MIC、E-test 法同時(shí)判定為耐藥；第三代頭孢菌素耐藥為對(duì)頭孢曲松或頭孢他啶等任一藥物耐藥；喹諾酮耐藥是對(duì)環(huán)丙沙星或左氧氟沙星任一藥物耐藥。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)標(biāo)本構(gòu)成情況，包括尿液、血液、膿、引流液、白帶、分泌物、引流液等；觀察不同科室標(biāo)本分離情況，包括內(nèi)分泌科、泌尿外科、心內(nèi)科、ICU、呼吸內(nèi)科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、普外科、急診內(nèi)科、婦產(chǎn)科等；觀察大腸埃希菌耐藥性。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

藥敏判定按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2018年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)通過(guò)WHONET 5.6 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分離情況

所有標(biāo)本構(gòu)成主要為尿液 （54.18%）、血液（30.46%）、膿（7.82%）、引流液（2.56%）、分泌物（2.43%）、白帶（1.89%）、其他（0.40%）。 見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)本分布情況（n）

2.2 不同科室標(biāo)本分離情況

標(biāo)本主要分布科室為內(nèi)分泌科153例（20.62%），泌尿外科134例（18.06%），心內(nèi)科91例（12.26%），ICU 36例（4.85%），呼吸內(nèi)科42例（5.66%），感染科39例（5.26%），神經(jīng)內(nèi)科48例（6.47%），腫瘤科34例（4.58%），普外科53例（7.14%），急診內(nèi)科25例（3.37%），婦產(chǎn)科46例（6.20%）。 見(jiàn)表2。

表2 不同科室標(biāo)本分離情況（n）

2.3 大腸埃希菌耐藥性分析

2018、2019、2020 年大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、ESBL、頭孢曲松、頭孢唑啉、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星具有較高耐藥性，其耐藥性高于40%，且3 年間耐藥水平相對(duì)穩(wěn)定；對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南耐藥性低于20%，且3 年間耐藥水平相對(duì)穩(wěn)定。 氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星在2018—2020 年的耐藥性呈顯著上升趨勢(shì)。 見(jiàn)表3。

表3 大腸埃希菌耐藥性分析（%）

3 討論

大腸埃希菌在自然界中具有較為廣泛的分布，是一種革蘭陰性桿菌，尤其腸道內(nèi)是含量最高的一種正常菌群，機(jī)體中的其他部位并不多見(jiàn)。 通常會(huì)伴隨糞便排到體外，對(duì)水源、食品、環(huán)境產(chǎn)生一定污染[6-7]。 若機(jī)體抵抗力較低，或是在機(jī)體中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，往往導(dǎo)致機(jī)體其他器官組織受到感染，而且容易導(dǎo)致呼吸感染、泌尿感染、菌血癥等，是導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生的一種重要致病菌[8-9]。 近些年來(lái)，在臨床治療中使用到較多廣譜抗菌藥物，而且結(jié)核病、HIV 感染、血液疾病、惡性腫瘤發(fā)病率越來(lái)越高，臨床中使用免疫抑制劑比例上升，醫(yī)源侵入性操作越來(lái)越多，導(dǎo)致大腸埃希菌的耐藥性越來(lái)越高，因此需對(duì)大腸埃希菌進(jìn)行詳細(xì)研究，了解其分布、耐藥性，對(duì)于臨床治療方案的制定及感染預(yù)防具有重要作用[10-11]。

該研究結(jié)果顯示，標(biāo)本構(gòu)成主要為尿液（54.18%）、血液（30.46%）、膿（7.82%）等，標(biāo)本主要分布科室為內(nèi)分泌科153例（20.62%），泌尿外科134例（18.06%），心 內(nèi) 科91例（12.26%） 等。 2018、2019、2020 年大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、ESBL、頭孢曲松、頭孢唑啉、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星抗菌藥物具有較高耐藥性，其耐藥性高于40%；且3 年間耐藥水平相對(duì)穩(wěn)定。 對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南的耐藥性低于20%，且3 年間耐藥水平相對(duì)穩(wěn)定。 趙錚等[12]研究認(rèn)為，大腸埃希菌對(duì)青霉素、二/三代頭孢、喹諾酮類、磺胺類藥物耐藥情況較高(＞50.0%)，對(duì)頭孢及酶抑制劑聯(lián)合藥類、碳青霉烯類、四環(huán)素類及硝基呋喃類(僅對(duì)尿道感染)藥物較為敏感(＞85.0%)，其中2014—2018 年總體耐藥性分析，氨芐西林耐藥性84.3%、頭孢唑啉62.9%、頭孢呋辛55.1%、頭孢曲松55.0%、復(fù)方磺胺甲噁唑57.6%等，與該文結(jié)果保持一致。 其科室分布主要為腎病內(nèi)科(16.5%)、泌尿外科(11.O%)、老年病科(10.2%)及內(nèi)分泌科(8.5%)，與該文存在一定差別，但泌尿外科、內(nèi)分泌科分別均較多。 氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星在2018—2020 年的耐藥性呈顯著上升趨勢(shì)。因此可知，尿液、血液標(biāo)本中大腸埃希菌的含量較高，而且內(nèi)分泌科、泌尿外科、心內(nèi)科等患者中檢測(cè)到大腸埃希菌的概率較高，表明大腸埃希菌引發(fā)內(nèi)分泌科、泌尿外科、心內(nèi)科疾病的概率較高[13-14]。 表明本地區(qū)大腸埃希菌主要為泌尿感染、血液感染等。 人體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定，尿路逆行性感染概率較高，而且留置導(dǎo)尿管也容易導(dǎo)致感染發(fā)生。

通過(guò)2018、2019、2020 年，3 年中 對(duì)大腸埃希菌耐藥性的觀察，其對(duì)一些抗菌藥物存在的耐藥性基本保持一致，大部分并未導(dǎo)致耐藥性顯著上升，主要是因近些年來(lái)，該院對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行嚴(yán)格控制，并未進(jìn)行抗菌藥物濫用，因此使之耐藥性進(jìn)行了合理控制。但也應(yīng)注意，近些年來(lái)，抗菌藥物應(yīng)用越來(lái)越廣泛，導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs 菌株數(shù)量明顯提高，而增ESBLs 往往由質(zhì)粒介導(dǎo)以及其他發(fā)生使得耐藥基因于細(xì)菌間進(jìn)行大范圍擴(kuò)散，而對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松等第三代頭孢菌素進(jìn)行有效水解，導(dǎo)致此類藥物容易出現(xiàn)較高耐藥性[15-16]。而且由于基因型分布存在一定差異，使得耐藥性存在一定差別，因此頭孢他啶、頭孢吡肟等藥物與之具有不同耐藥性和敏感性。 頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南在臨床中的耐藥性較低，在大腸埃希菌治療中具有較高敏感性，在臨床中具有較高適用性[17-20]。

綜上所述，非痰標(biāo)本大腸埃希菌在內(nèi)分泌科、泌尿外科、心內(nèi)科等科室中較為常見(jiàn)，且具有較高耐藥性，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者實(shí)施藥敏試驗(yàn)，便于選取適宜藥物進(jìn)行治療。而且在對(duì)大腸埃希菌相關(guān)感染實(shí)施治療時(shí)，在經(jīng)驗(yàn)性用藥同時(shí)，應(yīng)了解當(dāng)?shù)睾捅驹捍竽c埃希菌具體特點(diǎn)，并注意對(duì)留取標(biāo)本實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，按照藥敏結(jié)果選取合理藥物進(jìn)行抗感染治療。 應(yīng)注意在采用同一類型抗菌藥物進(jìn)行治療，不可于同一個(gè)病區(qū)長(zhǎng)時(shí)間使用，醫(yī)院可根據(jù)具體進(jìn)行調(diào)整，通常將各個(gè)類型抗菌藥物進(jìn)行輪換使用，可有效預(yù)防大腸埃希菌耐藥性提高。