程嬌新，黃靜，許秀，孫茹

1.北京市海淀醫(yī)院泌尿外科，北京 100080；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院護(hù)理部，北京 100020

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)主要是指在患者留置導(dǎo)尿管或移除導(dǎo)尿管后48 h 內(nèi)發(fā)生的尿路感染[1]。國外研究顯示，留置導(dǎo)尿管常用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，澳大利亞醫(yī)院收治的患者中有26%接受了留置導(dǎo)尿管，而1%的患者發(fā)生CAUTI[2]。 來自國際醫(yī)院感染控制聯(lián)合會(huì)（INICC）監(jiān)視研究的數(shù)據(jù)表明，CAUTI 的發(fā)生率為每1 000 個(gè)設(shè)備日4.8（2010—2015 年）。 CAUTI 可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如敗血癥和心內(nèi)膜炎等[3]；研究表明我國尿路感染僅次于呼吸道感染，且75%～80%與留置導(dǎo)尿有關(guān)[4]。 盧芳燕等[5]研究指出，留置導(dǎo)尿管使患者有明顯的下腹部墜脹、疼痛,影響術(shù)后早期活動(dòng)等不適感。 Mitchell BG 等[2]在一項(xiàng)減少與導(dǎo)管相關(guān)感染多站點(diǎn)隨機(jī)化研究中表明CAUTI 與住院時(shí)間延長有關(guān)。 使用導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致不良后果,除了感染外，還包括非細(xì)菌性尿道炎癥，尿道狹窄，機(jī)械性創(chuàng)傷及行動(dòng)困難等。

如何降低患者CAUTI 的發(fā)生率一直是醫(yī)護(hù)人員的研究方向，CAUTI 與臨床護(hù)理關(guān)系密切，是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測的敏感指標(biāo)[6-7]。 國外有相關(guān)研究提出，留置導(dǎo)尿管后，護(hù)士應(yīng)探索干預(yù)措施,如固定體表以防止其滑動(dòng)和拉動(dòng)尿道，從而降低CAUTI 的發(fā)生率[8]。 國內(nèi)的相關(guān)研究報(bào)道較少。 該研究在這一較新理念的支持下，選取2018 年1—12 月該院泌尿外科留置尿管的住院患者400例，隨機(jī)分組為研究組(200例)和對(duì)照組(200例)，采用3M 彈性柔棉寬膠帶高舉平臺(tái)法[9]進(jìn)行尿管體表二次固定的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，探討該護(hù)理干預(yù)方法對(duì)降低患者尿路感染發(fā)生率和患者舒適度的影響，以期為相關(guān)領(lǐng)域的研究提供依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒，知情同意，自愿參與研究；年齡≥18 歲；因病情需要首次留置導(dǎo)尿且未發(fā)生尿路感染。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已發(fā)生尿路感染的患者；入院時(shí)已留置導(dǎo)尿管的患者；不合作的患者；不愿意參與研究的患者。 該項(xiàng)研究得到了科研基金項(xiàng)目支持，并由醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行了審查?？紤]失訪率及資料的完整性。 選取該院泌尿外科住院患者400例，通過隨機(jī)數(shù)表分為研究組與對(duì)照組，研究組200例，對(duì)照組200例。 研究組與對(duì)照組其他治療原則相同。 比較分析研究組和對(duì)照組患者的性別和年齡可見，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

兩組患者均選擇型號(hào)合適、材質(zhì)優(yōu)良的導(dǎo)尿管；建立提醒機(jī)制，盡早拔除不需要的導(dǎo)尿管，縮減導(dǎo)尿管留置時(shí)間；規(guī)范導(dǎo)尿管的插入、維護(hù)和取出過程；避免不必要的尿?qū)Ч懿迦搿?/p>

1.2.1對(duì)照組固定方法導(dǎo)尿管置入后，氣囊內(nèi)注水10～35 mL(目前該科室使用導(dǎo)尿管統(tǒng)一為超滑抗菌導(dǎo)尿包，根據(jù)使用型號(hào)不同，依據(jù)說明書注入相應(yīng)的注水量)，將集尿袋的引流管放置在床單上，將集尿袋懸掛于床沿下。

1.2.2研究組固定方法導(dǎo)尿管置入后，氣囊內(nèi)注水10～35 mL，再將導(dǎo)尿管外露部分固定在患者體表：①具體固定位置：女性患者，氣囊注水固定后，將留置尿管體表段二次固定于大腿內(nèi)側(cè)上1/3 處，再將引流管經(jīng)大腿上方固定于床旁;男性患者，氣囊注水固定后，將留置尿管體表段二次固定大腿前側(cè)上1/3 中點(diǎn)處，即髂前上棘內(nèi)側(cè)垂直線向下10 cm 處，再將引流管經(jīng)大腿上方固定于床旁。 ②3M 彈性柔棉寬膠帶剪裁步驟及高舉平臺(tái)固定方法：選取長8 cm,寬5 cm 的3M彈性柔棉膠帶,沿膠帶內(nèi)側(cè)網(wǎng)格線剪裁，將3M 膠帶寬邊兩側(cè)距外緣各留1 cm，向上剪開至2 cm 處，剪掉面積為3 cm×2 cm 的長方形，對(duì)側(cè)剪去面積相同大小的部分，形成 “H 型”,移除膠帶背紙；將H 型膠布用“Ω” 形包裹尿管，即高舉平臺(tái)法。 每3 天更換1 次，至對(duì)側(cè)肢體并重新固定，更換膠帶時(shí)，操作溫和，防止皮膚受損。 每班次觀察膠帶，若有卷曲、脫落，異常主訴時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，見圖1、圖2。

圖1 3M 彈性柔棉寬膠帶固定尿管的步驟及方法

圖2 H 型3M 膠布+高舉平臺(tái)法

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1CAUTI 判定標(biāo)準(zhǔn)在拔除導(dǎo)尿管前留取尿培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行檢查。 標(biāo)本留取方法： 先將導(dǎo)尿管夾閉30 min，用無菌棉簽取碘伏消毒引流口和注水口分叉下端2 cm 處2 次，分別待干2 min。 用一次性螺口注射器取15 mL 尿液并棄去，更換一次性螺口注射器，再抽取15 mL 尿液，注入尿液培養(yǎng)瓶中。

1.3.2舒適度評(píng)價(jià)在留置導(dǎo)尿術(shù)的次日評(píng)估并記錄患者的舒適度。 應(yīng)用5 級(jí)視覺口述分級(jí)評(píng)分法[9]進(jìn)行舒適度評(píng)價(jià)： 尿管留置期間沒有不適感0 級(jí)（0 分）;輕度不適：尿意但可以耐受為I 級(jí)（1～3 分）; 中度不適：尿急、尿痛，不能忍受為Ⅱ級(jí)（4～5 分）; 重度不適：尿急，排尿困難伴隨煩躁，為Ⅲ級(jí)（6～7 分）; 嚴(yán)重不適：尿急、尿痛、煩躁，嚴(yán)重影響睡眠為Ⅳ級(jí)（8～10 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以MD（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CAUTI 發(fā)生率比較

研究組的CAUTI 發(fā)生率為1.5%，對(duì)照組發(fā)生率11.0%，研究組CAUTI 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.403, P＜0.001）。 見表2。

表2 兩組患者CAUTI 發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者留置導(dǎo)尿期間舒適度評(píng)價(jià)比較

研究組和對(duì)照組留置導(dǎo)尿管期間舒適度評(píng)分比較, 研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.920，P＜0.001）。 見表3。

表3 兩組患者留置導(dǎo)尿管期間舒適度比較[MD（Q1，Q3）]

3 討論

3M 彈性柔棉膠帶 “H” 型高舉平臺(tái)固定方法對(duì)留置導(dǎo)尿管進(jìn)行體表二次固定可以降低CAUTI 發(fā)生率。在正常情況下，泌尿系統(tǒng)是無菌環(huán)境。導(dǎo)尿管前端處的球囊功能是防止導(dǎo)尿管的頭部滑出尿道，但是它不能起到固定導(dǎo)尿管并防止其滑出體外的作用[10]。Billington A 等[10]研究指出:傳統(tǒng)上，尿管固定的實(shí)踐一直被忽視，護(hù)士不熟悉張力損害和皮膚的相關(guān)問題而不能正確進(jìn)行尿管固定。應(yīng)該探索安全的固定導(dǎo)管裝置，使臨床操作更安全，使患者更能忍受置管的過程。 若導(dǎo)尿管沒有固定好，患者移動(dòng)牽拉導(dǎo)致導(dǎo)尿管從其預(yù)定位置移動(dòng)，任何移動(dòng)引起的創(chuàng)傷和炎癥者都可使患者感染。 該研究采用3M 彈性柔棉寬膠帶高舉平臺(tái)法進(jìn)行尿管體表二次固定，結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組CAUTI 發(fā)生率為1.5%和11.0%，說明采用3M彈性柔棉寬膠帶高舉平臺(tái)法進(jìn)行尿管體表二次固定可以降低CAUTI 發(fā)生率。 張秋香等[11]對(duì)ICU 患者進(jìn)行3M 膠布高舉平臺(tái)加強(qiáng)固定尿管，可以使尿管固定牢固穩(wěn)妥，將CAUTI 的發(fā)生率由33.3%降低到10.0%（P＜0.05），與該研究結(jié)果一致；陸海穎等[12]研究指出導(dǎo)尿管采用高舉平臺(tái)法二次固定在大腿內(nèi)側(cè)等措施，可以有效地降低CAUTI 的發(fā)生率，表明在實(shí)施指南推薦的預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染措施的基礎(chǔ)上，再采用3M 彈性柔棉膠帶 “H” 型高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管，可以減少CAUTI 的發(fā)生率。

3M 彈性柔棉膠帶 “H” 型高舉平臺(tái)固定方法可以提升患者舒適度。 尿道中存在著豐富的神經(jīng)，可傳遞痛覺、觸覺及溫覺。經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，在將導(dǎo)尿管留置用于進(jìn)行全身麻醉手術(shù)患者的過程中，可能引起諸如局部黏膜損傷、出血、下腹痛，血壓或心率升高的并發(fā)癥。 患者也可因?qū)蚬艿牟涣即碳ざ霈F(xiàn)煩躁的情緒[13]。 通過3M 彈性柔棉膠帶 “H” 型高舉平臺(tái)法體表固定導(dǎo)尿管后，研究組患者的舒適度評(píng)分低于對(duì)照組。 朱菱[14]研究顯示插管后將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，對(duì)照組的不適癥狀評(píng)分高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05），得出改善留置導(dǎo)尿管固定的方法可以避免導(dǎo)尿管與皮膚直接接觸，相對(duì)減少導(dǎo)尿管與皮膚直接接觸的面積，及外力直接作用在膠帶的固定部分，達(dá)到緩沖效果，增加患者舒適度；陳秋蘭等[15]研究表明觀察組患者舒適度評(píng)分（8.85±0.72）分明顯優(yōu)于對(duì)照組(5.32±0.56）分（P＜0.05）。3M 彈性柔棉膠帶 “H” 型高舉平臺(tái)固定方法可以提升患者舒適度。

綜上所述，實(shí)施3M 彈性柔棉膠帶 “H” 型高舉平臺(tái)固定方法對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行體表二次固定，可以降低CAUTI 的發(fā)生率，提升患者舒適度，便于臨床護(hù)理人員操作，為導(dǎo)尿管固定的臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。