方旺，鐘暉，何莉

深圳市兒童醫(yī)院眼科，廣東深圳 518035

隨著社會的發(fā)展和智能電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用,兒童近距離用眼時間不斷延長，我國中小學(xué)生近視眼的發(fā)病率不斷增加,呈現(xiàn)出低齡化的趨勢，已經(jīng)成為兒童眼科門診最常見的眼病，近視儼然成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-3]。 兒童近視不僅僅是單純的近視問題，研究表明，近視可導(dǎo)致脈絡(luò)膜損傷，可以產(chǎn)生脈絡(luò)膜萎縮和脈絡(luò)膜新生血管形成，這種影響可能會延續(xù)至成年階段甚至伴隨終生[4-6]。 OCT 作為一種新的光學(xué)成像診斷技術(shù)，與傳統(tǒng)的B 超相比，分辨率更高，可對活體眼組織顯微結(jié)構(gòu)進行實時、多次重復(fù)的非侵入式斷層成像，在定量檢查脈絡(luò)膜厚度方面具有無可替代的優(yōu)勢[7-9]。為更深入了解兒童近視與脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系，該文擬通過應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)對2018年9 月—2020 年8 月在該院眼科就診的160例近視患兒黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度進行測量，以分析不同程度近視患兒之間脈絡(luò)膜厚度的不同，同時闡明影響黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度的因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：該院經(jīng)睫狀肌麻痹檢影驗光確診的近視患兒；年齡不超過16 歲患兒；該研究已得到所有患兒及家屬的知情同意；該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有智力或精神障礙而影響視力檢查和不配合OCT 檢查的患兒；外傷（尤其挫傷）所致的近視患兒；同時患有引起視力低下的其他眼病患兒。 共選取近視患兒160例，其中男84例（52.78%），女76例（47.22%）；年齡7～16 歲，平均（11.3±3.5）歲；平均眼壓（15.45±1.76）mmHg；平均等效球鏡（-4.38±1.92）D。 同時選取年齡、性別相匹配的正常兒童60 名（男30 名，女30 名）作為對照組。 根據(jù)散瞳后的屈光度, 分為正常對照組（NC）、輕度近視組(＜-3.00D)（LM）、中度近視組(-3.00～-6.00D)（MM）、高度近視組(≥6.00D)（HM）4 組。 其中，HM 組26例（男14例，女12例），MM 組76例（男40例，女36例），LM 組58例（男30例，女28例）。 各組之間一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 脈絡(luò)膜厚度測量

采用國產(chǎn)莫廷影像OCT 檢查設(shè)備，受檢者一般無需散瞳。 檢查者選擇EDI 模式進行黃斑部及其周邊3 000 μm 處環(huán)形掃描。 使用OCT 儀器中的軟件測量各部位脈絡(luò)膜厚度，包括黃斑中心凹處（F）及距黃斑中心凹鼻側(cè)1 000 μm（N1）和3 000 μm（N3）、顳側(cè)1 000 μm（T1）和3 000 μm（T3）、上方1 000 μm（S1）和3 000 μm（S3）、下方1 000 μm（I1）和3 000 μm（I3）的脈絡(luò)膜厚度。 所有脈絡(luò)膜厚度的測量均由一名有經(jīng)驗的眼科技師單獨完成，并且對每個部位的脈絡(luò)膜厚度測量3 次，取其平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.3 診斷方法

根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表及電腦驗光儀（TOPCON RM - 8000 型全自動電腦驗光儀）配合睫狀肌麻痹下檢影驗光對就診的青少年兒童進行檢查。所有研究對象均用托吡卡胺充分散瞳, 5 min/次，連續(xù)滴4 次，30 min后做屈光檢查。 眼壓測量采用日本拓普康(TOPCON)CT-80A 電腦非接觸眼壓計，連續(xù)測量3 次，取其平均值，記錄檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗；脈絡(luò)膜厚度與屈光度、年齡和眼壓的關(guān)系采用多元線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同方位脈絡(luò)膜厚度對比

對于正常對照組和輕度近視組：黃斑中心凹處脈絡(luò)膜最厚，其次是距黃斑中心凹顳側(cè)1 000 μm 處，最薄為距黃斑中心凹鼻側(cè)3 000 μm 處，黃斑中心凹處厚度與距黃斑中心凹鼻側(cè)3 000 μm 處厚度之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于中度和高度近視組：距黃斑中心凹顳側(cè)1 000 μm 處脈絡(luò)膜最厚，其次是黃斑中心凹處，最薄處為距黃斑中心凹鼻側(cè)3 000 μm 處，距黃斑中心凹顳側(cè)1 000 μm 處厚度與距黃斑中心凹鼻側(cè)3 000 μm 處厚度之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組在不同方位脈絡(luò)膜厚度對比[（±s），μm]

表1 各組在不同方位脈絡(luò)膜厚度對比[（±s），μm]

組別 F T1 S1 I1 N1 T3 S3 I3 N3 NC（n=60）LM（n=58）MM（n=76）HM（n=26）347.7±12.3 316.2±10.8 234.5±19.2 183.7±25.1 310.3±18.8 300.3±9.8 280.3±14.6 228.5±18.2 277.4±13.1 273.7±13.9 217.7±18.2 163.7±22.3 284.3±11.2 269.8±17.6 211.4±20.8 180.5±21.6 267.5±16.9 262.6±15.4 182.9±26.6 160.7±22.3 285.1±18.5 290.9±17.8 180.3±29.1 178.1±21.8 265.4±14.8 270.1±18.4 176.4±26.7 160.4±17.3 264.3±14.4 267.6±18.7 174.8±23.5 159.6±25.7 181.2±24.6 164.3±29.5 145.6±21.9 105.8±16.1

2.2 影響黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度的臨床因素

黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度與屈光度絕對值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.430，P＜0.001），與性別、年齡和眼壓均無明顯相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。 見表2。

表2 影響黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度的臨床因素

3 討論

在我國，隨著教育水平的提高，近視眼已成為兒童發(fā)病率最高的眼病之一。 以往的流行病學(xué)研究表明，近視的發(fā)生發(fā)展不僅受遺傳因素影響，而且與環(huán)境因素也密切相關(guān)，但具體發(fā)病機制比較復(fù)雜[10-14]。隨著OCT 技術(shù)的興起和發(fā)展，越來越多的研究表明，脈絡(luò)膜在近視的形成和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。

該研究利用OCT 對兒童不同程度近視眼脈絡(luò)膜厚度進行了測量分析。該研究兒童近視眼的黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度比正常眼要薄，其中高度近視組（183.7±25.1）μm 與中度近視組（234.5±19.2）μm、輕度近視組（316.2±10.8）μm、正常組（347.7±12.3）μm 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；中度近視組與輕度近視組、正常組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輕度近視組與正常組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 說明在近視發(fā)展初期，黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度改變并不明顯，近視度數(shù)越高，黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度變薄越顯著。 楊倩琪等[15]對45例近視兒童的89 只眼研究發(fā)現(xiàn)，輕度近視組、中度近視組和高度近視組中黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與該研究結(jié)果一致。但其研究沒有測量正常兒童脈絡(luò)膜厚度數(shù)據(jù)，因此無法確定其輕度近視組黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度是否比正常兒童顯著變薄。 江先明等[16]研究發(fā)現(xiàn)： 輕度近視組黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度無明顯改變，中度和高度近視組黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度明顯變薄，這與該研究結(jié)果類似。

該研究發(fā)現(xiàn), 兒童脈絡(luò)膜厚度在水平方向的不同區(qū)域是有差異的，大致規(guī)律為，對于中度近視組和高度近視組，脈絡(luò)膜以距黃斑中心凹顳側(cè)1 000 μm 處最厚分別為（280.3±14.6）μm 和（228.5±18.2）μm，其次是黃斑中心凹處分別為（234.5±19.2）μm 和（183.7±25.1）μm，距黃斑中心凹鼻側(cè)3 000 μm 處最薄分別為（145.6±21.9）μm 和（105.8±16.1）μm；對于正常對照組和輕度近視組，黃斑中心凹處脈絡(luò)膜最厚分別為（347.7±12.3）μm 和（316.2±10.8）μm，其次是距黃斑中心凹顳側(cè)1 000 μm 處 分 別為（310.3±18.8）μm 和（300.3±9.8）μm，距黃斑中心凹鼻側(cè)3 000 μm 處最薄分別為（181.2±24.6）μm 和（164.3±29.5）μm，黃斑中心凹處厚度與距黃斑中心凹鼻側(cè)3 000 μm 處厚度之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這與田雨等[17]的研究結(jié)果類似。 這個趨勢說明，脈絡(luò)膜最厚點的變化與近視的嚴(yán)重程度有關(guān)。尤其是黃斑中心凹處的脈絡(luò)膜厚度變化更大，表明黃斑中心凹處的脈絡(luò)膜受近視程度的影響更大。各個方位脈絡(luò)膜均逐漸變薄，脈絡(luò)膜最厚點從黃斑中心凹處逐漸轉(zhuǎn)移至顳側(cè)，該研究推測：這些變化規(guī)律可能與脈絡(luò)膜的血管分布、鞏膜厚度的分布不同、視神經(jīng)的解剖因素有關(guān)。 但在垂直方向脈絡(luò)膜厚度的差異，該研究目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯的規(guī)律。

該研究還發(fā)現(xiàn)，兒童近視眼黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度與近視屈光度的絕對值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.430，P＜0.001），近視度數(shù)增加1D，脈絡(luò)膜厚度減少約18 μm。田雨等[17]研究發(fā)現(xiàn)，兒童近視度數(shù)增加1 D，脈絡(luò)膜厚度減少約17 μm。 胡紅梅等[18]研究發(fā)現(xiàn)，兒童近視度數(shù)增加1D，脈絡(luò)膜厚度減少約20 μm。 這些與該研究結(jié)果基本一致。這可能與脈絡(luò)膜自身具有調(diào)節(jié)功能有關(guān)，脈絡(luò)膜通過調(diào)節(jié)增加自身厚度，使視網(wǎng)膜向前移動。

該研究表明，兒童近視眼黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度與年齡、性別和眼壓均無明確相關(guān)性（P＞0.05）。 既往研究表明，年齡和性別對黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度的影響還存在爭議，可能與研究對象年齡階段不同、屈光度的構(gòu)成不同、種族不同及OCT 設(shè)備不同有關(guān)[18]。

該研究的不足在于：由于前期研究過程中，該院尚未引進眼軸生物測量設(shè)備，沒有把眼軸納入分析研究，需要在下一步的工作中不斷完善；該研究的樣本量偏少，希望今后進一步開展大樣本的觀察研究。

綜上所述，兒童近視眼黃斑中心凹處脈絡(luò)膜較正常眼明顯變薄，兒童近視眼脈絡(luò)膜厚度的變化存在明顯的解剖位置差異。黃斑中心凹處脈絡(luò)膜的厚度與屈光度絕對值呈負(fù)相關(guān)，與年齡、性別、眼壓無明確相關(guān)性。 脈絡(luò)膜的厚度改變可能與兒童近視眼的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。