高 覺 吳進杰 王培鳳

1 常州市醫(yī)學發(fā)展中心 江蘇常州 213001； 2 常州市醫(yī)學會 江蘇常州 213001

新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy,HIE)是指圍產(chǎn)期窒息引起的部分和完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷，其有特征性的神經(jīng)病理和病理生理改變以及臨床上腦病癥狀，是導致新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一，給患兒及其家庭和社會造成嚴重負擔，易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本文收集整理了2009—2019年經(jīng)全國省、市醫(yī)學會鑒定構成醫(yī)療事故的42例新生兒缺血缺氧性腦病的鑒定案例，分析新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生醫(yī)療事故的原因，并提出相應的防范措施。

1 鑒定案例的一般情況

1.1 鑒定案例在各級醫(yī)療機構的分布情況

42例新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故鑒定案例在一級醫(yī)療機構案例數(shù)為6例，占案例總數(shù)的14.29%；二級醫(yī)療機構案例數(shù)為27例，占案例總數(shù)的64.29%；三級醫(yī)療機構案例數(shù)為9例，占案例總數(shù)的21.42%，以二級醫(yī)療機構為主。

1.2 鑒定案例損害后果的分布情況

42例新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故案例鑒定結果見表1。其中二級以上醫(yī)療事故共計22例，達52.38%，超總數(shù)一半以上，其余大多數(shù)患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，說明新生兒缺血缺氧性腦病損害后果嚴重。

表1 42例新生兒缺血缺氧性腦病案例鑒定結果分布 (n,%)

1.3 鑒定案例醫(yī)療機構承擔責任分布情況

42例新生兒缺血缺氧性腦病鑒定案例醫(yī)療機構承擔責任依次為：完全責任0例；主要責任21例，占50%；次要責任15例，占35.71%；輕微責任6例，占14.29%。以主要責任占比最高，達半數(shù)。

1.4 鑒定案例醫(yī)療機構存在過失行為分布情況

42例鑒定案例醫(yī)療機構存在的過失行為從發(fā)生時間上看貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后，以產(chǎn)時為主；從具體表現(xiàn)上看既有醫(yī)務人員責任心不強、專業(yè)水平不夠、告知溝通不到位和病歷書寫不規(guī)范的問題，也有醫(yī)院管理不善、規(guī)章制度執(zhí)行不力等問題。見表2。

表2 42例新生兒缺血缺氧性腦病案例醫(yī)療機構存在過錯行為分布

2 新生兒缺血缺氧性腦病案例發(fā)生醫(yī)療事故的原因分析

引起新生兒缺血缺氧性腦病的直接原因是胎兒宮內(nèi)窘迫和(或)新生兒窒息，而引起胎兒或新生兒缺氧的原因有多種因素，以產(chǎn)前和產(chǎn)時因素最常見[1]。本組42例鑒定案例中醫(yī)療機構存在的過失行為從發(fā)生時間上看貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后，以產(chǎn)時為主；從具體表現(xiàn)上看既有醫(yī)務人員責任心不強、專業(yè)水平不夠、告知溝通不到位和病歷書寫不規(guī)范的問題，也有醫(yī)院管理不善、規(guī)章制度執(zhí)行不力等問題。

2.1 醫(yī)務人員責任心不強，臨床思維能力不夠

通過鑒定案例可見，部分醫(yī)護人員責任心不強，臨床思維能力不夠，對孕母、胎兒的高危因素重視不夠、檢查不到位。產(chǎn)前對孕母、胎盤、臍帶、羊水及胎兒的高危因素未予足夠重視，孕期檢查不規(guī)范、不全面。產(chǎn)科臨床思維能力不夠，對已發(fā)現(xiàn)的異常情況未及時處理；產(chǎn)時對胎齡、胎兒大小評估偏差大，對胎心、胎動監(jiān)護及產(chǎn)程觀察不仔細，對已經(jīng)存在的異常情況未予足夠重視；產(chǎn)后對新生兒的呼吸、心率及全身情況觀察不仔細，等。例如，一例鑒定會專家調(diào)查孕婦平時月經(jīng)周期約40天，孕婦產(chǎn)前多次B超推算入院時孕周約35周；而病歷中記載孕婦的月經(jīng)周期為28～30天，醫(yī)方據(jù)此估計為孕40周，醫(yī)方對孕周估計有誤，致使剖宮產(chǎn)時機選擇不合適導致新生兒早產(chǎn)出生，出生時患兒因早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟無自主呼吸，導致缺血缺氧性腦病。

2.2 醫(yī)務人員專業(yè)水平不夠，圍產(chǎn)期處置不當

多數(shù)新生兒窒息發(fā)生于產(chǎn)程開始，子宮節(jié)律性收縮是臨產(chǎn)的重要標志，決定分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及社會心理因素，任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常及四個因素間相互不能適應而致使分娩進程受到阻礙稱為異常分娩，而頭盆不稱、胎頭位置異常、宮縮乏力及助產(chǎn)不當、催產(chǎn)素等藥物使用不當均是導致新生兒缺血缺氧性腦病的常見因素[2]。通過鑒定案例可見，部分醫(yī)務人員基礎理論、基礎知識和基本操作水平不夠，待產(chǎn)時對胎心監(jiān)測不仔細發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫時處理不及時，催產(chǎn)素使用和監(jiān)測不規(guī)范，不規(guī)范干預產(chǎn)程，助產(chǎn)方式不規(guī)范，新生兒復蘇不規(guī)范等。例如：一例鑒定案件當產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開大2 cm、7 cm及開全時均無胎兒電子監(jiān)護記錄，無法判斷胎兒在宮內(nèi)對宮縮的耐受情況。產(chǎn)婦宮口開大6 cm步入產(chǎn)房后，未行胎兒電子監(jiān)護；行人工破膜后，未行陰道檢查了解有無臍帶脫垂等異常情況；人工破膜后，靜滴縮宮素加強宮縮，但宮口開全后，產(chǎn)程觀察中無宮縮情況記錄；產(chǎn)時給予腹部加壓協(xié)助胎兒娩出失敗，該行為也可引起急性胎兒宮內(nèi)窘迫；產(chǎn)后復蘇技能不熟練，僅作清理氣道、面罩復蘇囊加壓給氧、胸外按壓，未能在第1時間行氣管插管，建立更有效通氣，而是等麻醉科醫(yī)師到產(chǎn)房后才施行氣管插管，兒科醫(yī)生主持搶救指導用藥，延誤了搶救時間，致使患兒因嚴重缺血缺氧性腦病死亡。

2.3 法律意識淡薄，病歷書寫不規(guī)范、病情告知不到位

新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病原因繁雜，從致病因素看包括孕母、胎兒、胎兒附屬物等，從過程看可貫穿產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后，既有醫(yī)務人員診療過錯因素、又有部分孕婦及親屬認知不到、不配合診療的因素，甚至部分為不可預見、難以避免的因素，風險性高，稍有不慎易發(fā)生醫(yī)療糾紛。通過鑒定案例可見，在診療過程中醫(yī)務人員對病情及預后、手術和特殊治療的風險告知溝通不到位，表現(xiàn)為未履行告知制義務、告知程序化無針對性等；病歷書寫不規(guī)范普遍存在，表現(xiàn)為未書寫門診病歷或缺少胎心監(jiān)護資料、病歷書寫不嚴謹前后矛盾及不客觀記錄病歷等。

2.4 醫(yī)院管理有缺陷，規(guī)章制度執(zhí)行不到位

從鑒定案例在各級醫(yī)療機構的分布情況可以看出，新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故鑒定案例以二級醫(yī)療機構為主，達64.29%，這主要與孕婦在二級醫(yī)療機構分娩基數(shù)大有關。但通過鑒定案例可見，部分案例中醫(yī)療機構管理存在缺陷，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，如對存在高危因素的產(chǎn)婦分娩時新生兒科、麻醉科等專科醫(yī)生不在場；新生兒母嬰早接觸、早吸吮的接觸方式和注意事項與患兒母親溝通不夠未盡到充分的告知義務、疏于觀察未盡到看護義務等。例如，一例鑒定案件胎心監(jiān)護已經(jīng)提示胎兒宮內(nèi)窘迫，但剖宮產(chǎn)過程中兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生未到場，致使產(chǎn)后對新生兒病情觀察不仔細，未及時發(fā)現(xiàn)新生兒病情變化，未及時做出新生兒缺血缺氧性腦病明確診斷及采取有效治療，延誤了診斷治療，造成嚴重后果。

3 新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故防范措施探討

據(jù)統(tǒng)計，我國新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)病率約為活產(chǎn)兒的3‰～6‰，與發(fā)達國家相似(3‰～5‰)，其中15%～20%在新生兒期死亡，存活者中20%～30%可能遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。缺血缺氧性腦病的預后與Apgar評分、病情嚴重程度、搶救是否正確、及時有關，因此，加強母親圍生期保健、防治圍產(chǎn)期窒息、積極推廣新法復蘇是預防缺血缺氧性腦病發(fā)生的主要措施。

3.1 加強臨床思維能力培養(yǎng)，提高醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)

窒息是新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生的根本原因，可發(fā)生于妊娠期，多是宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。孕母患有諸如心肺疾病、嚴重貧血、糖尿病、高血壓等疾病，胎盤前置、胎盤早剝和胎盤老化等胎盤異常，臍帶脫垂、繞頸、打結和過短等臍帶異常，羊水量及性狀異常均可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，導致新生兒窒息發(fā)生缺血缺氧性腦病，可見導致新生兒缺血缺氧性腦病的病因復雜，需要圍孕產(chǎn)期高度重視。產(chǎn)科作為一門實踐性很強的學科，只有通過臨床實踐培養(yǎng)正確的臨床思維方法，提高專業(yè)素質(zhì)，才可提高對疾病的診斷和治療水平。產(chǎn)前重視，諸如妊娠期糖尿病等孕母高危因素，胎盤、羊水、臍帶等胎兒附屬物高危因素，進行必要的觀察、檢查及處理；待產(chǎn)時詳細詢問病史、孕期保健情況，認真進行體格檢查，必要時進行超聲、化驗室等輔助檢查，認真評估及時處理異常情況：異常分娩應以預防為主，力求準確估計孕齡、胎兒大小、胎頭位置及產(chǎn)道等情況，防止早產(chǎn)、難產(chǎn)的發(fā)生；產(chǎn)后重視對高危兒監(jiān)護，嚴密觀察、及時診斷處理。

3.2 加強三基知識學習，提高醫(yī)護人員的業(yè)務水平

婦產(chǎn)科基礎理論、基本知識和基本技能是醫(yī)務人員為廣大產(chǎn)婦服務的基本功，是提升醫(yī)務人員業(yè)務水平、醫(yī)療行為規(guī)范化和標準化、保障醫(yī)療安全最基本的條件。通過本組鑒定案例可以看出，發(fā)生醫(yī)療事故主要的原因是由于醫(yī)務人員基礎理論、基本知識、基本技能的欠缺，因此加強三基知識學習，提高醫(yī)護人員的業(yè)務水平是避免新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故最主要的措施。產(chǎn)程中連續(xù)動態(tài)觀察胎心、綜合評估胎兒狀況，恰當處理異常情況，一般無醫(yī)療事故發(fā)生；而對于少數(shù)異常分娩或有高危因素者，對醫(yī)護人員提出了更高要求，嚴密觀察產(chǎn)程，若發(fā)現(xiàn)胎心異常應立即行陰道檢查，綜合評估產(chǎn)程進展情況，盡快結束分娩，并做好記錄。規(guī)范使用催產(chǎn)素，掌握適應癥，排除禁忌證，熟悉催產(chǎn)素的使用原則，并有醫(yī)師或助產(chǎn)士在床旁守護，嚴密監(jiān)測宮縮、胎心、血壓及產(chǎn)程進展情況，及時、恰當處理意外情況；綜合分析選擇恰當?shù)姆置浞绞?，分娩方式和助產(chǎn)方式應在綜合評估子宮收縮力、胎兒大小與胎位、骨盆大小以及頭盆關系是否相稱等的基礎上作出恰當選擇。若無明顯頭盆不稱原則上盡量陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)產(chǎn)程異常應根據(jù)情況給予助產(chǎn)，必要時及時行剖宮產(chǎn)。助產(chǎn)包括：催產(chǎn)、會陰側切、胎頭吸引和產(chǎn)鉗分娩等[4]；產(chǎn)后及時診斷、復蘇新生兒窒息，新生兒窒息的治療應在出生后立即進行復蘇及評估，而不應延遲至1分鐘Apgar評分后進行，并由產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士(師)及麻醉師共同協(xié)作進行，復蘇方案采用國際公認的ABCDE復蘇方案：A，清理呼吸道；B，建立呼吸；C，維持正常循環(huán)；D，藥物治療；E，評估。前三項最重要，其中A是根本，B是關鍵，評估貫穿整個復蘇過程中。呼吸、心率和血氧飽和度是窒息復蘇評估的三大指標，并遵循：評估→決策→措施，如此循環(huán)往復，直到完成復蘇。應嚴格按照A→B→C→D步驟進行復蘇，其步驟不能顛倒[5]。

3.3 加強醫(yī)院管理，落實各項管理制度

良好的醫(yī)院管理，嚴格落實各項規(guī)章制度和崗位職責是保障醫(yī)療安全的必要條件。對于存在高危因素的產(chǎn)婦，分娩時應該有上級產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)生及麻醉醫(yī)師等到場共同協(xié)作，作好對母兒的搶救準備。產(chǎn)科急診病人多，應當重視節(jié)假日等時間點的彈性排班制度。新生兒需要特別強調(diào)的是加強看護，防止因嘔吐、喂養(yǎng)不當、看護不到、吸痰等操作時操作不當導致新生兒窒息、低血糖等損害后果的發(fā)生。指導新生兒母親及其看護親屬喂養(yǎng)、觀察、看護的常識，對于母嬰早接觸、早吸吮的接觸方式和注意事項應與其親屬充分溝通并加強看護。病歷是醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。規(guī)范病歷書寫既是積累臨床經(jīng)驗、提高診療水平及醫(yī)院管理的需要，更是發(fā)生糾紛后重要的法律證據(jù)。醫(yī)務人員應客觀、真實、及時、完整地記錄病歷，并保存病歷。

3.4 加強溝通和人文關懷，做到有效告知

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任[6]。《中國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)及部門規(guī)章制度均有相近似的規(guī)定。新生兒缺血缺氧性腦病后果嚴重，發(fā)病原因復雜，包括母親因素、胎兒因素、胎兒附屬物、分娩過程因素和新生兒疾病等，致病時間跨越產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后。上述情況決定了新生兒缺血缺氧性腦病的嚴重性、復雜性和風險性，要求醫(yī)務人員在對孕婦、胎兒及新生兒的檢查、診治、護理過程中，充分重視對病情的綜合分析，及時、客觀、有效地履行告知義務。同時，產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦，因為生理和社會心理等因素，圍產(chǎn)期難免有緊張、恐懼及焦慮等情緒，或?qū)Ψ置浜褪中g有多種顧慮。醫(yī)務人員不但要履行法定的告知義務，而且更應該給予充分的關懷和鼓勵，對各種顧慮、不解和不適等以恰當?shù)恼Z言和口吻作適度的解釋，爭取產(chǎn)婦及其親屬能以積極的心態(tài)配合診療。

綜上所述，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應加強臨床思維能力培養(yǎng)、提高診療水平、落實各項管理制度、加強溝通和人文關懷，從加強母親圍生期保健、防治圍產(chǎn)期窒息、積極推廣新法復蘇等多方面規(guī)范診療，從而盡可能避免新生兒缺血缺氧性腦病醫(yī)療事故的發(fā)生。