胥甜甜 裘雅玲 萬 青 朱 龍 徐兆行 涂穎秋

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌 330006

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療體制改革的深入，我國居民對(duì)于醫(yī)療保健服務(wù)也提出了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)療模式對(duì)藥師的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)已由過去機(jī)械地供應(yīng)配發(fā)藥品發(fā)展成為以患者合理用藥為核心、運(yùn)用藥學(xué)技術(shù)提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[2-3]。藥學(xué)服務(wù)人員不僅需要掌握相關(guān)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，還要求提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)[4-5]。

我院是江西省最大的醫(yī)院，門診患者量和處方量居高不下，現(xiàn)階段，在藥品零加成的背景下，門診患者更多，處方量更大，高峰期容易出現(xiàn)排長隊(duì)的現(xiàn)象。加之我院藥師少，藥師專業(yè)水平參差不齊，藥師工作量大，導(dǎo)致每位患者接受用藥指導(dǎo)的平均時(shí)間少，不能很好地實(shí)現(xiàn)特殊用藥交待，患者很難體驗(yàn)到優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代[6]，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)提出了更高的要求，特別是現(xiàn)階段，信息化滲透于社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域，傳統(tǒng)人工調(diào)配模式已難以適應(yīng)新時(shí)期藥房要求，門診藥房作為患者看病最后的一環(huán)，提高工作效率與質(zhì)量尤為重要。

PDCA循環(huán)法，又稱“戴明環(huán)”，由美國質(zhì)量專家戴明博士[4]首先提出，是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序。PDCA循環(huán)法可以用到各種管理活動(dòng)中，通過計(jì)劃(Plan，P)→實(shí)施(Do，D)→檢查(Check， C)→處理(Action，A)周而復(fù)始的循環(huán)過程，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，解決新問題的過程。在管理過程中通過PDCA能發(fā)現(xiàn)主要問題，即時(shí)分析問題主要產(chǎn)生原因、制定計(jì)劃和實(shí)施方案、嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃、加強(qiáng)監(jiān)督管理、促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)[7-9]。我院六年以來，運(yùn)用PDCA循環(huán)法持續(xù)優(yōu)化門診處方管理，建立調(diào)劑藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，提升門診藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)。

1 計(jì)劃階段

1.1 選題來源

2013年1月—2019年12月我院門診藥房通過調(diào)查出現(xiàn)的問題和國家對(duì)醫(yī)院提出的相關(guān)要求，三次使用PDCA循環(huán)工具持續(xù)優(yōu)化，主要選題來源及選題原因見表1。

表1 PDCA選題來源及選題原因

1.2 設(shè)定目標(biāo)值

設(shè)定目標(biāo)值，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審文件匯編》中評(píng)審細(xì)則，及我院藥學(xué)部制度匯編中質(zhì)量與安全管理控制指標(biāo)細(xì)則具體的標(biāo)桿值，質(zhì)量與安全管理控制指標(biāo)細(xì)則：患者滿意率≥90%，取藥窗口等候時(shí)間≦10 min。

1.3 問題的根本原因分析

對(duì)于患者就醫(yī)體驗(yàn)不高的現(xiàn)象進(jìn)行根本原因分析，利用魚骨圖詳細(xì)分析人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面，存在的問題主要有發(fā)藥設(shè)備不能滿足當(dāng)前需求、醫(yī)生用藥交待不夠、藥師主要精力集中在發(fā)藥校對(duì)、藥品清單只有簡單的用法用量、環(huán)境嘈雜、崗位職責(zé)不明確等原因，具體分析見圖1。

圖1 患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳的原因分析

1.4 制定改進(jìn)措施

見表2。

表2 PDCA主要改進(jìn)措施

2 實(shí)施階段

2.1 制定制度

制定門診工作相關(guān)制度，將制度上墻粘貼在醒目位置，定期抽查藥師對(duì)相關(guān)制度掌握程度，如“調(diào)劑人員職責(zé)”“四查十對(duì)制度”“退藥制度”“拆零藥品管理制度”等。

2.2 制定績效考核方案

門診藥房實(shí)行二次績效分配方案，主要根據(jù)工作量、勞動(dòng)紀(jì)律，制定績效考核方案；根據(jù)患者投訴情況、科研成果等，制定評(píng)優(yōu)評(píng)先考核方案，在很大程度改善藥師工作態(tài)度，提升科研水平等。

2.3 規(guī)范退藥管理

為減少患者因?yàn)橥怂幎鴮?dǎo)致來回奔波，門診藥房優(yōu)化退藥流程，建立《門診藥房退藥管理規(guī)定》，增設(shè)退藥服務(wù)窗口。如滿足門診退藥管理規(guī)定的情況，患者只需藥師在退藥窗口退藥后即可前往退費(fèi)窗口進(jìn)行退費(fèi)。同時(shí)利用信息模塊建立退藥流程，定期統(tǒng)計(jì)退藥原因并進(jìn)行分析。

2.4 持續(xù)優(yōu)化發(fā)藥模式

第一階段引入電子配藥系統(tǒng)和掃描槍快速、準(zhǔn)確定位患者藥筐，以減少取藥等候時(shí)間；第二階段專人專責(zé)，固定人員進(jìn)行藥品拆零，建立藥師門診專人負(fù)責(zé)藥學(xué)咨詢，增加人員發(fā)藥或引導(dǎo)，以改善門診取藥環(huán)境、減少取藥等候時(shí)間。第三階段利用人工智能，引入智能發(fā)藥系統(tǒng)，優(yōu)化取藥流程。

2.5 持續(xù)優(yōu)化藥師培訓(xùn)

2.5.1 臨床藥師培訓(xùn)全程全員化 每位藥師選擇一個(gè)臨床方向，在臨床學(xué)習(xí)一個(gè)月，自選題目完成課件，課件需包含每個(gè)臨床科室疾病特點(diǎn)和臨床用藥特點(diǎn)，處方案例分析、用藥宣教等內(nèi)容，進(jìn)行小講課；每年增派1～2名藥師在外院進(jìn)行臨床藥師通科培訓(xùn)。

2.5.2 用藥交待同質(zhì)化 制定《藥學(xué)部藥師用藥交待技能提升方案》，將藥品分為高危藥品、糖尿病用藥、高血壓用藥等，成立小組，分配任務(wù)，通過閱讀說明書及循證藥學(xué)證據(jù)，整理提取藥品信息，進(jìn)而提煉窗口交待內(nèi)容，形成用藥交待模板，舉例如圖2。制作好模板嵌入信息系統(tǒng)，幫助藥師做好用藥交待。

圖2 華法林窗口交待模板

2.5.3 完善培訓(xùn)考核機(jī)制 每兩周完成一次考核，定期進(jìn)行現(xiàn)場考核及實(shí)景考核，設(shè)置“技能之星”獎(jiǎng)項(xiàng)，考核結(jié)果公布后對(duì)“技能之星”給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3 檢查階段(Check， C)

以調(diào)查問卷方式調(diào)查患者滿意度、設(shè)計(jì)時(shí)間記錄表記錄高峰期患者取藥等候時(shí)間。經(jīng)過三次PCDA循環(huán)后，現(xiàn)階段高峰期患者取藥平均等候時(shí)間也縮短至5 min以內(nèi)(圖3)，發(fā)藥時(shí)間縮短后，藥師將重心轉(zhuǎn)移到為患者服務(wù)上，藥師用藥交待內(nèi)容也出現(xiàn)了顯著變化，以前咨詢內(nèi)容多集中在簡單的用法用量、儲(chǔ)存條件，改進(jìn)后藥物與藥物、藥物與食物之間的相互作用等內(nèi)容的咨詢對(duì)藥師提出了更高的要求(圖4)，環(huán)境得到明顯改善，患者滿意度主要從排隊(duì)等候時(shí)間、排隊(duì)方式、取藥環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、退藥情況等方面進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果見圖5。

圖3 改進(jìn)前后高峰期平均等候時(shí)間

圖4 PDCA改進(jìn)前后用藥交待內(nèi)容對(duì)比

圖5 PDCA改進(jìn)前后患者滿意度對(duì)比

4 處理階段(Action，A)

建立標(biāo)準(zhǔn)化制度及流程制定流程。根據(jù)實(shí)施對(duì)策后的效果，制定了3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化流程如下：①標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)藥流程建立見圖6。 引入“人工智能”自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，其目的為規(guī)范門診藥房發(fā)藥流程，提高調(diào)配效率和準(zhǔn)確度，改善門診藥房環(huán)境。其適用范圍為門診藥房藥學(xué)工作人員；②標(biāo)準(zhǔn)化用藥交代流程建立見圖7。其目的為提高患者用藥依從性，提升藥師專業(yè)技能。其適用范圍為門診藥房窗口藥師；③標(biāo)準(zhǔn)化退藥流程建立見圖8。對(duì)于符合退藥要求的藥品，可直接到退藥窗口進(jìn)行退藥，系統(tǒng)增加“退藥模塊”，詳細(xì)記錄退藥患者姓名、退藥原因、開藥醫(yī)生等詳細(xì)信息。其目的為規(guī)范藥品退藥流程，保證藥品安全性。其適用范圍為門診藥房窗口藥師。

圖6 標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)藥流程建立

圖7 標(biāo)準(zhǔn)化用藥交代流程

圖8 標(biāo)準(zhǔn)化退藥流程建立

5 結(jié)論

PDCA循環(huán)管理法是管理學(xué)中常見有效的通用模式，已被應(yīng)用于醫(yī)院管理的多個(gè)領(lǐng)域[10-11]，在藥房現(xiàn)代化工作管理中效果明顯，常被作為提高藥房管理有效可行的持續(xù)性方法[12]。既往門診藥房常規(guī)化管理模式下，藥房四周都是藥架，雖然便于藥師發(fā)藥、配藥、取藥，但空間布局不夠美觀，且隨著藥品種類和數(shù)量的不斷增加，現(xiàn)有的空間和藥架已不能滿足窗口的需求，且極易出錯(cuò)[13]。從本研究持續(xù)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，縮短取藥等待時(shí)間是提高患者滿意度最直接的途徑，良好的取藥環(huán)境是藥房優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要要素。智能發(fā)藥系統(tǒng)的引入，可對(duì)既往的發(fā)藥流程予以簡化，較大程度減少患者取藥等候時(shí)間，同時(shí)還能夠?qū)﹂T診藥房的布局予以合理優(yōu)化，使門診藥房環(huán)境的局部顯得更加美觀、整齊[14]。 既往藥師的工作時(shí)間大部分集中在保障藥品供應(yīng)方面，但隨著現(xiàn)代醫(yī)院對(duì)藥師提供了更高的要求，用藥交待對(duì)于患者執(zhí)行醫(yī)囑、發(fā)揮藥物的最佳效應(yīng)、避免或減少藥品不良反應(yīng)具有重要的作用，同時(shí)也是一個(gè)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量水平的重要體現(xiàn)[15]。但藥師水平參差不齊，加上藥師每天需面對(duì)大量患者，很難實(shí)現(xiàn)患者獲得同質(zhì)化的用藥教育，導(dǎo)致患者的依從性低，影響用藥安全[16]。同質(zhì)化用藥教育是指在藥師的指導(dǎo)下，為患者提供相同的用藥教育，以確保取藥患者獲得質(zhì)量水平相近的藥學(xué)服務(wù)[17]。在優(yōu)化發(fā)藥流程、縮短調(diào)配時(shí)間的基礎(chǔ)上，我院門診藥房建立臨床藥師全員化、藥師的同質(zhì)化培訓(xùn)方案，將更多的時(shí)間轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”上。

PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，一個(gè)循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束，質(zhì)量就會(huì)提高一步，然后再制定下一個(gè)循環(huán)，再運(yùn)轉(zhuǎn)、再提高，不斷前進(jìn)，不斷提高[18]。我院門診藥房通過PDCA循環(huán)管理法，從計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理的循環(huán)模式，多次對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)分析提出問題，通過PDCA循環(huán)工具魚骨圖分析出現(xiàn)問題的原因，并針對(duì)性制定改進(jìn)措施，從而制定一系列標(biāo)準(zhǔn)化制度及流程，以解決提出的問題。 隨著現(xiàn)代化管理模式的引進(jìn)，門診藥房產(chǎn)生一些新的問題，如：自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)的維護(hù)，取號(hào)系統(tǒng)還需要完善等問題，也可能影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)，還需下一輪的PDCA來進(jìn)行改善。