李 凈 肖良成 李禮安 王禹堯 楊 潔 劉秋生

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510000

非計(jì)劃再次手術(shù)是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全和質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。Pablo Rama-Maceiras等[2]研究顯示，非計(jì)劃再次手術(shù)患者死亡和醫(yī)療糾紛的發(fā)生率高于普通患者[3]，對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)質(zhì)控，有助于提高醫(yī)院手術(shù)安全和質(zhì)量。傳統(tǒng)管理模式以全院年度非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率的粗略統(tǒng)計(jì)為主，缺乏各科室間精細(xì)化的對(duì)比分析，無(wú)法有效提高醫(yī)院的圍手術(shù)期質(zhì)量。本研究通過(guò)季度監(jiān)測(cè)，分析2019—2020年的非計(jì)劃再次手術(shù)病歷的患者類型、科室分布和發(fā)生原因等，以提高醫(yī)院圍手術(shù)期管理水平，推動(dòng)醫(yī)院管理精細(xì)化。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

匯總2019—2020年二次以上手術(shù)的患者病歷。篩查出非計(jì)劃再次手術(shù)病歷，復(fù)核無(wú)誤后匯總形成本文的研究資料[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 資料納入標(biāo)準(zhǔn) 由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床醫(yī)師組成負(fù)性指標(biāo)小組，統(tǒng)一非計(jì)劃再次手術(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)，即一次住院期間，因各類原因引起的需接受計(jì)劃外再次手術(shù)，術(shù)后活檢、穿刺等檢查/治療類操作不納入統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 患者科室歸集標(biāo)準(zhǔn) 歸入首次手術(shù)主刀術(shù)者所在科室。

1.2.3 原因分類 發(fā)生原因如術(shù)后活動(dòng)性出血、術(shù)后血栓形成、術(shù)后傷口感染、手術(shù)傷口裂開或不愈合、術(shù)后吻合口瘺等[5-6]，符合其中之一，即納入研究病歷。病理報(bào)告手術(shù)中、手術(shù)后切片結(jié)果不符的，歸為初次診斷有誤。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel整合數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)一用頻數(shù)、率/構(gòu)成比表示。利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析，2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料單因素分析，以P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2019—2020年共篩查非計(jì)劃再次手術(shù)651人次，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.63%。相比國(guó)外發(fā)生率0.8%～7%[7-8]，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院發(fā)生率0.4%～0.71%[4,9-11]，研究醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率仍有降低空間。2020年非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率高于2019年，但2020年總手術(shù)量低于2019年(表1)，考慮與2020年受新型冠狀病毒疫情影響，收治患者多為急診疑難危重癥患者有關(guān)。

表1 非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)情況 (人次，%)

2.2 預(yù)警科室分布

每季度對(duì)排名前四的科室進(jìn)行預(yù)警提示，總預(yù)警次數(shù)排名前四的科室分別為：神經(jīng)外科7次，胃腸外科7次，心臟外科5次，器官移植科4次，確定為高發(fā)科室，見表2。

表2 非計(jì)劃再次手術(shù)預(yù)警科室分布 (人次，%)

2.3 影響因素分析

結(jié)果顯示，與一般手術(shù)患者相比，非計(jì)劃再次手術(shù)患者性別、年齡、手術(shù)級(jí)別、病例分型、預(yù)后差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中男性患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是女性的2.200倍， 50歲以上患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是50歲以下的2.081倍，非計(jì)劃再次手術(shù)患者首次手術(shù)級(jí)別多為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，以C、D型病例為主，死亡率高于一般患者，見表3。

表3 非計(jì)劃再次手術(shù)影響因素分析 (人次，%)

2.4 原因分析

對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)病歷進(jìn)行原因分析，結(jié)果顯示，根據(jù)二八法則，發(fā)生原因主要為術(shù)后活動(dòng)性出血(43.64%)，手術(shù)傷口愈合不良(11.67%)，術(shù)后傷口感染(11.52%)，術(shù)后吻合口瘺(11.21%)，見表4。對(duì)發(fā)生例數(shù)排名前十的科室進(jìn)行逐例原因分析，見表5，術(shù)后活動(dòng)性出血主要分布在4個(gè)高發(fā)科室，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺主要分布在胃腸外科[13-14]，手術(shù)傷口愈合不良主要分布在心臟外科。

表4 非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析 (人次，%)

表5 各科室非計(jì)劃再次手術(shù)主要發(fā)生原因分布 (人次)

3 討論

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確：公立醫(yī)院運(yùn)行方式要從粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，在發(fā)展的同時(shí)兼顧質(zhì)量與安全。非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率作為國(guó)家醫(yī)療安全核查指標(biāo)[4,9-10]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，與患者安全息息相關(guān)。本研究通過(guò)每季度對(duì)全院非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)分析，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)管理模式回顧分析難的弊端，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)病歷逐例分析，明確高發(fā)科室為監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，以有效提高醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量與安全，推動(dòng)醫(yī)院邁入高質(zhì)量發(fā)展新階段。

3.1 非計(jì)劃再次手術(shù)高發(fā)科室

非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生一方面與學(xué)科特點(diǎn)有關(guān)，部分學(xué)科手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥處理依賴于手術(shù)，如神經(jīng)外科、心臟外科[12]，一方面與醫(yī)師技術(shù)水平有關(guān)。本研究納入研究的651人次病歷分布在29個(gè)科室，基于季度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，確定神經(jīng)外科、胃腸外科、心臟外科、器官移植科為高發(fā)科室，為醫(yī)院加強(qiáng)圍手術(shù)期管理明確方向。

3.2 非計(jì)劃再次影響因素分析

非計(jì)劃再次手術(shù)與患者自身密切相關(guān)。男性患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于女性，與男性患者多伴有脂肪肝、高血壓等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，增加了出血、感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年患者免疫力下降，傷口愈合慢[15]，易發(fā)感染、傷口愈合不良。疑難危重、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，針對(duì)此類患者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。

3.3 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因分析

本研究納入的非計(jì)劃再次手術(shù)病歷中，術(shù)后活動(dòng)性出血為主要發(fā)生原因，且集中在神經(jīng)外科、器官移植科等高發(fā)科室，醫(yī)源性出血主要由于術(shù)中操作損傷血管、止血不徹底[13]、術(shù)前評(píng)估不完善等引起。胃腸外科術(shù)后多發(fā)吻合口瘺，一方面與胃腸道的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)[14]，一方面該科室收治患者多為胃腸惡性腫瘤，術(shù)前放、化療[15]、不同術(shù)式[16]是吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。心臟外科多發(fā)術(shù)后傷口愈合不良，與心臟外科手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。針對(duì)性加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，以減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

4 建議

4.1 強(qiáng)化院科協(xié)同管理

建立非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度，強(qiáng)化院科協(xié)同管理[17]，納入醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)師操作培訓(xùn)，完善術(shù)前評(píng)估，強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師安全責(zé)任意識(shí)，提高圍手術(shù)期管理水平。

4.2 對(duì)高發(fā)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)

高發(fā)科室是非計(jì)劃再次手術(shù)管理的重點(diǎn)[18]，以高發(fā)科室為抓手，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的考核與授權(quán)管理，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)權(quán)限與手術(shù)醫(yī)師技能水平相適應(yīng)。對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)病歷逐例分析，逐例整改，以有效降低發(fā)生率。

4.3 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息化建設(shè)

信息化是提高醫(yī)療質(zhì)量與效率的媒介，通過(guò)綜合患者的各項(xiàng)指標(biāo)，探索建立圍手術(shù)期患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)警提示，以便于手術(shù)醫(yī)師提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，有效減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。