劉駿峰 劉 莎 辛子藝 熊 鶯

中山大學附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)是以出院患者的病案首頁信息為基礎，以疾病診斷和手術操作為依據(jù)，綜合考慮患者的疾病診斷、手術操作和患者的個體特征，將臨床過程相似和醫(yī)療資源消耗相近的患者分入同一個組中，從而讓不同強度和復雜程度的醫(yī)療服務之間有了客觀可比性[1-2]。2015年，原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局指定北京市公共衛(wèi)生信息中心開展全國DRGs研究與推廣工作，以北京市公共衛(wèi)生信息中心享有著作權的BJ-DRGs分組方案為基礎，等效建立CN-DRGs分組方案[3-4]。BJ-DRGs分組方案經(jīng)過行業(yè)專家長達一年的論證，符合本土化特點，分組結構進一步合理化，分組方案具有可行性[5]。CN-DRGs分組方案同樣在臨床經(jīng)驗論證基礎上產(chǎn)生若干個核心DRGs，再綜合考慮患者的合并癥、并發(fā)癥和個性特征，經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析形成細分的DRGs分組。2016年，原廣東省衛(wèi)計委成立了廣東省疾病診斷相關分組管理中心，應用CN-DRGs分組器對全省二級以上醫(yī)療機構開展住院醫(yī)療服務綜合評價[6]。截止目前，已積累多年數(shù)據(jù)，DRGs各項指標相對穩(wěn)定，在全省住院醫(yī)療服務綜合評價中取得良好效果。廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院婦科是國家臨床重點?？?，分為A、B、C、D、E五個病區(qū)。該文運用DRGs相關指標對婦科醫(yī)療服務能力進行評價，旨在為醫(yī)療機構有針對性地加強醫(yī)療服務管理、加強臨床?？平ㄔO和改善醫(yī)療服務績效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院2018年1月1日—2020年12月31日婦科五個病區(qū)36 836例住院病案首頁數(shù)據(jù)，經(jīng)CN-DRGs分組器分組后反饋的數(shù)據(jù)。相關分組結果及指標結果基于全省大數(shù)據(jù)產(chǎn)生，具有科學性和現(xiàn)實指導意義。

1.2 研究方法

以CN-DRGs分組器作為工具，從能力、效率和安全三個維度，計算某院婦科綜合績效得分，對婦科住院醫(yī)療服務績效進行綜合評價。能力指標包括3個指標：CMI反映各學科收治病例的平均技術難度水平；DRGs組數(shù)反映收治病例所覆蓋疾病類型的范圍；每床位產(chǎn)出權重反映每床位的住院服務產(chǎn)出[7-9]。效率指標包括2個指標：時間消耗指數(shù)反映收治同類疾病所花費的時間；費用消耗指數(shù)反映收治同類疾病所花費的費用[10-11]。安全指標用低風險組死亡率反映疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率，住院死亡率低于負一倍標準差[12-13]。其中CMI、DRGs組數(shù)和每床位產(chǎn)出權重為正向指標，時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)和低風險組死亡率均為負性指標[14]。

利用綜合指數(shù)法進行數(shù)據(jù)處理并評價，以全年相關指標平均值作為標準值，正向指標采用實際值/標準值進行計算，負向指標采用標準值/實際值進行計算。其中能力綜合指數(shù)=某病區(qū)CMI值/各病區(qū)CMI的平均值×0.8+某病區(qū)DRGs組數(shù)/各病區(qū)DRGs組數(shù)的平均值×0.1+某病區(qū)每床位產(chǎn)出權重數(shù)/各病區(qū)每床位產(chǎn)出權重數(shù)的平均值×0.1；效率綜合指數(shù)=各病區(qū)時間消耗指數(shù)平均值/某病區(qū)時間消耗指數(shù)×0.5+各病區(qū)費用消耗指數(shù)平均值/某病區(qū)費用消耗指數(shù)×0.5；安全綜合指數(shù)=1-低風險組死亡率×100；綜合指數(shù)=能力綜合指數(shù)×0.8+效率綜合指數(shù)×0.1+安全綜合指數(shù)×0.1。相關權重系數(shù)通過德爾菲法確定。綜合指數(shù)越大反映該病區(qū)醫(yī)療服務績效評價結果越好，反之，反映該病區(qū)醫(yī)療服務績效評價結果越差[15-16]。

2 結果

2.1 婦科績效指標變化情況

2018—2020年婦科CMI、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均逐年上升，提示科室收治病例的平均技術難度水平逐年提高，時間效率和費用效率呈現(xiàn)逐年變差的趨勢。3年間科室未發(fā)生低風險死亡病案，收治病例數(shù)和DRG組數(shù)無明顯變化趨勢，見表1。

表1 2018—2020年某院婦科醫(yī)療服務績效指標結果

2.2 2020年各病區(qū)綜合指數(shù)評價結果

能力方面，婦科五個病區(qū)，A～D病區(qū)床位數(shù)相同，2020年收治病例數(shù)基本相同，A病區(qū)入組病例數(shù)最多，分析病例數(shù)為2 320例；B病區(qū)收治病例難度最高，CMI值為1.31；B病區(qū)覆蓋DRGs組數(shù)最大為79組；E病區(qū)每床位產(chǎn)出權重最大為52.75。效率方面，C病區(qū)的時間消耗指數(shù)與全省平均水平持平，其余四個病區(qū)均低于全省平均水平，表現(xiàn)優(yōu)異，其中E病區(qū)時間消耗指數(shù)最低為0.40；婦科五個病區(qū)費用消耗指數(shù)均高于全省平均水平，其中E病區(qū)費用消耗指數(shù)最高為1.71。安全方面，婦科五個病區(qū)2020年均未出現(xiàn)低風險組死亡病例。將上述DRGs指標利用綜合指數(shù)法處理后，綜合指數(shù)結果，B病區(qū)排名第1，C病區(qū)第2，D病區(qū)第3，A病區(qū)第4，E病區(qū)第5，見表2。

表2 2020年某院婦科各病區(qū)醫(yī)療服務績效指標結果

2.3 2020年各病區(qū)病種結構比較

婦科病種指標評價主要選取MDCN中包括的DRGs組，MDCN為女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙，目前應用MDCN評價婦科重點?？啤＿x取婦科出院人數(shù)累計構成比超過80%的DRGs組，共8組，2020年占比最高的DRGs組為RE19-惡性增生性疾病的化學治療和/或其他治療組，構成比21.56%。A病區(qū)構成比例前3的DRGs組由高到低為：ND15組(19.53%)、NC15組(19.40%)和NE19組(13.88%)；B病區(qū)構成比例前3的DRGs組由高到低為：RE19組(31.46%)、NC15組(23.76%)和NA19組(9.21%)；C病區(qū)構成比例前3的DRGs組由高到低為：RE19組(39.56%)、NE19組(16.21%)和NC15組(12.84%)；D病區(qū)構成比例前3的DRGs組由高到低為：NC15組(32.19%)、ND15組(21.59%)和NE19組(13.47%)；E病區(qū)構成比例前3的DRGs組由高到低為：ND15組(42.93%)、NE19組(30.94%)和RE19組(6.59%)，見表3。

2.4 2020年各病區(qū)效率指數(shù)方面

2020年婦科時間消耗指數(shù)為0.91，其中構成比例最高的RE19-惡性增生性疾病的化學治療和/或其他治療組的時間消耗指數(shù)為0.92(-0.37天)，C病區(qū)收治此組病例最多，時間消耗指數(shù)1.04(0.17天)。NA29-女性生殖器官惡性腫瘤除廣泛性、廓清手術、清掃術以外的手術組的時間消耗指數(shù)高于全省平均值，NA19-女性生殖器官惡性腫瘤含有廣泛性、廓清手術、清掃術等手術組和NB19-女性生殖系統(tǒng)重建手術組的時間消耗指數(shù)與全省平均值持平，其余DRGs組均低于全省平均值，見表3。

表3 2020年某院婦科占比前80%DRGs組構成情況

2020年婦科費用消耗指數(shù)為1.38，其中構成比例最高的RE19-惡性增生性疾病的化學治療和/或其他治療組的費用消耗指數(shù)為0.84(-2 007.48元)，C病區(qū)收治此組病例最多，費用消耗指數(shù)0.79(-2 615.55元)。除RE19-惡性增生性疾病的化學治療和/或其他治療組的費用消耗指數(shù)低于全省平均值外，其余DRGs組均高于全省平均值，見表4。

表4 2020年某院婦科時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)

3 討論

3.1 綜合績效分析

綜合指數(shù)排第一的病區(qū)為B病區(qū)，能力指標排第一，效率指標排第五，主要是費用消耗指數(shù)表現(xiàn)較差，安全指標方面未出現(xiàn)低風險組死亡病例。提示科室績效評價良好，應在保持能力優(yōu)勢的前提下，根據(jù)病例特點采取措施降低患者的住院費用。綜合指數(shù)排第二的病區(qū)為C病區(qū)，能力指標排第二，效率指標排第二，安全指標方面未出現(xiàn)低風險組死亡病例。提示科室發(fā)展較均衡，應在保持效率優(yōu)勢的前提下，擴大收治范圍和增加收治病例難度。綜合指數(shù)排第三的病區(qū)為D病區(qū)，能力指標排第三，效率指標排第四，安全指標方面未出現(xiàn)低風險組死亡病例。提示科室應擴大收治范圍、增加收治病例難度和降低患者的住院費用。綜合指數(shù)排第四的病區(qū)為A病區(qū)，能力指標排第四，效率指標排第三，安全指標方面未出現(xiàn)低風險組死亡病例。提示科室應擴大收治范圍和增加收治病例難度。綜合指數(shù)排第五的病區(qū)為E病區(qū)，能力指標排第五，效率指標排第一，安全指標方面未出現(xiàn)低風險組死亡病例。提示科室應在保持效率的基礎上，擴大收治范圍和增加收治病例難度。

3.2 收治結構分析

婦科收治病種，主要集中在RE19、NC15、ND15、NE19、NA19、OD35、NA29和NB19組，這些DRGs組占婦科分析病例數(shù)的80%以上，各病區(qū)收治病種各有側重。其中A病區(qū)主要收治ND15組(占比19.53%、RW值0.84)、NC15組(占比19.40%、RW值1.45)和NE19組(占比13.88%、RW值0.43)，說明A病區(qū)收治病種較均衡。B病區(qū)主要收治RE19組(占比31.46%、RW值0.83)和NC15組(占比23.76%、RW值1.45)，同時收治權重較高的惡性腫瘤手術組在五個病區(qū)中占比最高，說明B病區(qū)側重于收治腫瘤患者，更加注重中高難度病例。C病區(qū)主要收治RE19組(占比39.56%、RW值0.83)和NE19組(占比16.21%、RW值0.43)，說明C病區(qū)側重于收治腫瘤化療和宮頸手術患者。D病區(qū)主要收治NC15組(占比32.19%、RW值1.45)和ND15組(占比21.59%、RW值0.84)，說明D病區(qū)側重于收治子宮和附件良性病變的手術患者。E病區(qū)主要收治ND15組(占比42.93%、RW值0.84)和NE19組(占比30.94%、RW值0.43)，說明E病區(qū)側重于收治宮頸和附件良性病變的手術患者。不同病區(qū)對自身科室發(fā)展有著不同的目標，利用DRGs指標可以發(fā)現(xiàn)本病區(qū)在學科中的定位，從而為調(diào)整病區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略提供數(shù)據(jù)支持[17]。

3.3 效率指數(shù)分析

2018—2020年婦科的時間消耗指數(shù)均小于1，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，提示婦科在時間效率方面表現(xiàn)較好，但是有逐年變差的趨勢。在8個組中，NA19和NB19組的時間消耗指數(shù)與全省平均水平持平，NA29組的時間消耗指數(shù)高于全省平均水平，主要由于B、C和D三個病區(qū)的住院時間較長所導致的，應引起病區(qū)重視。其余5個分組的時間消耗指數(shù)均低于全省平均水平。

2018—2020年婦科的費用消耗指數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，2018年處于全省平均水平，2020年提高至1.38，提示科室在費用管控方面表現(xiàn)較差。2018—2020年婦科的CMI逐年上升，說明科室收治病例的平均技術難度水平逐年提高。除RE19組表現(xiàn)較好外，其余7個手術組的費用消耗指數(shù)均高于全省平均水平，其中OD35的費用消耗指數(shù)最高，為全省平均水平的2.03倍；其次是NB19組，其費用消耗指數(shù)是全省平均水平的1.95倍；第三是NA29組，其費用消耗指數(shù)是全省平均水平的1.91倍。提示科室應重點針對這3個DRGs組進行費用管控。在五個病區(qū)中，B病區(qū)手術組的費用消耗指數(shù)大部分是全省平均水平的2倍以上，提示應重點針對B病區(qū)開展費用管控。在保證醫(yī)療安全的前提下，通過提高平臺科室工作效率和開展加速康復等有效措施提高時間效率，通過采用國家集采耗材降低耗占比，從而有效提高費用效率[18]。

3.4 對醫(yī)院管理的啟示

DRGs是以出院病案首頁數(shù)據(jù)為基礎而建立的一種病例組合工具。規(guī)范臨床醫(yī)師病歷書寫, 保證病案首頁數(shù)據(jù)的準確性，是DRGs 分組準確的重要前提。因此，必須面向臨床醫(yī)師開展主要診斷和主要手術操作選擇原則相關培訓；進一步完善編碼員培訓計劃，加強編碼人員培訓，持續(xù)提高編碼員的編碼水平；注意加強編碼員與臨床醫(yī)師的緊密協(xié)作與溝通；加強信息系統(tǒng)建設，建立符合DRGs病案首頁數(shù)據(jù)應用的質(zhì)控體系，加強日常監(jiān)測和數(shù)據(jù)質(zhì)控，指導臨床科室利用DRGs 分組數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質(zhì)量管理，實現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進，提升醫(yī)療服務水平。

運用綜合指數(shù)法對醫(yī)院各病區(qū)DRGs指標進行分析，使得醫(yī)院各病區(qū)住院醫(yī)療服務績效評價能夠有效地進行橫向比較，不同科室的醫(yī)療服務績效評價具有可比性和可操作性。DRGs指標能夠從多個維度對科室醫(yī)療服務績效進行分析，為醫(yī)院績效評價和精細化管理提供數(shù)據(jù)支持。