劉珍珍 杜 濤 楊嘉領(lǐng)

延安大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 陜西延安 716000

《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))明確分級(jí)診療制度實(shí)施目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”診療模式引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。2016年“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要指出未來(lái)居民健康建設(shè)以預(yù)防為主，“強(qiáng)基層”是其關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，因此推進(jìn)基層首診是緩解目前患者“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要突破口?！兑庖?jiàn)》[1]將醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)療聯(lián)合體)試點(diǎn)工作與實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療基層首診目標(biāo)二者緊密聯(lián)系。醫(yī)聯(lián)體各項(xiàng)試點(diǎn)工作正有序進(jìn)行，且初具規(guī)模，但居民日益增長(zhǎng)的健康需求與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展存在一定矛盾。大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象依舊明顯，“倒三角”式的醫(yī)療服務(wù)模式亟需轉(zhuǎn)型。抓住患者真正健康需求是尋找醫(yī)療市場(chǎng)供需平衡點(diǎn)的關(guān)鍵線索，因此患者就醫(yī)選擇行為影響因素及路徑探索逐漸引入新的思考并得到廣泛關(guān)注?；颊邠襻t(yī)行為影響因素相關(guān)研究側(cè)重于運(yùn)用模型構(gòu)建方法。諸多學(xué)者結(jié)合理論模型與以邏輯回歸為代表的計(jì)量模型驗(yàn)證預(yù)設(shè)[2-3]，從單個(gè)層面判斷因子或因子組合對(duì)因變量的影響。理論模型中，安德森模型的應(yīng)用較廣，和其他醫(yī)療服務(wù)利用模型如蘇奇曼模型相比，前者更傾向于從個(gè)體視角研究個(gè)體行為，有效規(guī)避群體對(duì)個(gè)體行為的交互影響[4]。此外，安德森模型與其他計(jì)量模型結(jié)合更便于研究多個(gè)層面因子對(duì)因變量的催化作用。影響患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的具體因素紛雜，部分研究針對(duì)患者個(gè)體特征如年齡、性別、職業(yè)、收入、居住地、疾病類型等剖析其就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為差異[5-7]。除了患者個(gè)體角度，較多學(xué)者著眼于醫(yī)院層面并關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷情況、患者醫(yī)療費(fèi)用支付狀況與患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇之間的聯(lián)系[8-9]。為從醫(yī)院層面梳理患者就醫(yī)選擇的直接原因，部分研究從醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的角度分析醫(yī)院設(shè)施、就診區(qū)環(huán)境、診療延誤、醫(yī)療服務(wù)可及性等醫(yī)院內(nèi)部因素對(duì)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響[10-11]。從醫(yī)療水平角度分析醫(yī)生的行為(患者的溝通技巧、對(duì)患者的關(guān)懷等)與診療效果對(duì)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響亦是研究的重點(diǎn)[12]。

綜上，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要是從患者或醫(yī)院等單個(gè)層面對(duì)患者是否選擇就醫(yī)或具體就醫(yī)方式的影響因素進(jìn)行分析，綜合患者和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)層面研究患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的相關(guān)文獻(xiàn)略少。國(guó)外學(xué)者主要集中于對(duì)患者就醫(yī)感知的研究，并強(qiáng)調(diào)建設(shè)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)體系。文章結(jié)合安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型，從患者視角出發(fā)，綜合考慮患者特征與醫(yī)療服務(wù)特征構(gòu)建患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響因素統(tǒng)合模型，梳理影響患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇決策的主要因素，為引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、促進(jìn)基層首診以及優(yōu)化醫(yī)療資源配置等相關(guān)研究提供理論支持。

1 理論模型

初始的安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型[13]，主要影響因素包括個(gè)體傾向特征、能力資源和健康需求(需求要素)三個(gè)維度。隨著安德森模型逐步改進(jìn)，考慮到醫(yī)療服務(wù)結(jié)果對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)利用的反向作用，與醫(yī)療服務(wù)結(jié)果相關(guān)的指標(biāo)被納入改進(jìn)的模型中。其中，就醫(yī)感知，即患者就醫(yī)體驗(yàn)過(guò)程中或結(jié)束后產(chǎn)生的真實(shí)感受，其作為醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的重要指標(biāo)[13]，通常從醫(yī)療服務(wù)可及性、診療效果、服務(wù)態(tài)度等多個(gè)層面衡量。此外，從社會(huì)效應(yīng)來(lái)看，就醫(yī)感知來(lái)源于就醫(yī)經(jīng)歷，患者個(gè)人的就醫(yī)經(jīng)歷會(huì)對(duì)周邊群體具有輻射效應(yīng)，因此就醫(yī)感知會(huì)對(duì)自身及其他患者個(gè)體的就醫(yī)選擇行為產(chǎn)生影響[4]。綜上分析，構(gòu)建患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響因素統(tǒng)合模型如圖1所示。

圖1 患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響因素統(tǒng)合模型

2 數(shù)據(jù)收集與變量選取

2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)收集

延安是陜北地區(qū)較早開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)的典型城市，規(guī)模發(fā)展迅速，但分級(jí)診療實(shí)施效果尚不明顯，文章圍繞延安醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)1家三級(jí)醫(yī)院、3家二級(jí)醫(yī)院和6家社區(qū)衛(wèi)生中心對(duì)門診患者展開(kāi)調(diào)查?；谖墨I(xiàn)閱讀[14]并圍繞研究目標(biāo)，將問(wèn)卷設(shè)計(jì)為患者基本信息和患者就醫(yī)感知(采用患者滿意度量表)兩個(gè)部分。其中，患者滿意度選項(xiàng)設(shè)計(jì)采用李克特五分制量表，1～5分表示完全不滿意至非常滿意，由此從患者視角反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)特征。調(diào)查結(jié)束共回收有效問(wèn)卷805份，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的樣本量較為相近，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心分別回收347份、208份和250份。患者基本信息描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。

2.2 變量選取與指標(biāo)體系構(gòu)建

2.2.1 變量選取 ①傾向特征。傾向特征涵蓋了大多數(shù)人口學(xué)特征指標(biāo)，用來(lái)反映患者的自身生活背景、經(jīng)濟(jì)背景、職業(yè)背景或家庭背景，通常會(huì)涉及性別、年齡、婚姻狀況、家庭人口數(shù)、職業(yè)、居住地等分類指標(biāo)，這些個(gè)體因素與個(gè)體就醫(yī)決策緊密相連。②使能資源。顧名思義是指使得個(gè)體能夠獲得資源的要素，這些要素水平在一定程度上制約個(gè)體選擇。患者獲取醫(yī)療服務(wù)資源的難易程度通常與經(jīng)濟(jì)條件和政策條件有關(guān)，文章選擇家庭人均收入和付費(fèi)方式即醫(yī)保使用情況作為使能資源的測(cè)度指標(biāo)，具有一定代表性。③健康需求。患者的疾病類型與患病嚴(yán)重程度是患者選擇就醫(yī)和選擇醫(yī)院最根本的條件。患者根據(jù)自身的疾病狀況產(chǎn)生相應(yīng)的健康需求，因此健康需求對(duì)患者就醫(yī)選擇存在重要影響。健康需求通常采用健康狀況、生活習(xí)慣和患病情況等相關(guān)指標(biāo)表示。④就醫(yī)感知?；颊呔歪t(yī)感知通常用患者就醫(yī)體驗(yàn)之后的滿意度表示，其包含的測(cè)度指標(biāo)較多，如掛號(hào)等待時(shí)間、候診時(shí)間、取藥時(shí)間、醫(yī)患之間溝通交流、醫(yī)院環(huán)境設(shè)備及設(shè)施、診療效果等，故采用KMO與巴特利特球形檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果顯示KMO值為0.955，大于0.8,Bartlett球形檢驗(yàn)顯著性為0.000，表明可采用因子分析法進(jìn)行降維。

通過(guò)主成分分析得到總方差解釋因子載荷矩陣如表2所示，可提取的公因子共2個(gè)，且累計(jì)解釋度達(dá)45.85%，解釋力度較強(qiáng)。采用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，提取公因子組件結(jié)果如表3所示。所得的旋轉(zhuǎn)解表明第一個(gè)公因子主要包括醫(yī)患溝通交流、醫(yī)生對(duì)患者的態(tài)度、窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生的就診秩序及規(guī)則、醫(yī)院的指引牌等基礎(chǔ)設(shè)施、就診區(qū)的環(huán)境、檢查項(xiàng)目、就診費(fèi)用和診療結(jié)果，該公因子組件一定程度上刻畫了醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院服務(wù)有形性與可靠性，有關(guān)研究采用這些因子作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的主要指標(biāo)，以估算患者最終獲得的健康效用水平[14-16]；第二個(gè)公因子主要包括掛號(hào)等待時(shí)間、咨詢臺(tái)和導(dǎo)診臺(tái)工作人員服務(wù)態(tài)度、候診時(shí)間、診療溝通時(shí)間、繳費(fèi)方式及等候時(shí)間、取藥及等候時(shí)間、預(yù)約檢查服務(wù)、自助信息查詢服務(wù)，該組件反映了患者獲得醫(yī)療服務(wù)的等待成本，其屬于醫(yī)療服務(wù)可及性的重要組成部分[14]。據(jù)此，提取公因子1為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，公因子2為醫(yī)療服務(wù)可及性，故采用醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)可及性表示就醫(yī)感知。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

2.2.2 指標(biāo)體系構(gòu)建 基于文獻(xiàn)閱讀，并依據(jù)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響因素統(tǒng)合模型和就醫(yī)感知因子分析結(jié)果，構(gòu)建含有二級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)體系，如表4所示。其中，傾向特征包括性別、年齡、居住地、職業(yè)和文化程度5個(gè)觀測(cè)變量，使能資源包括家庭人均收入和醫(yī)保支付方式2個(gè)觀測(cè)變量；健康需求只考慮患者的疾病類型，且通過(guò)其就診的科室間接測(cè)量；將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)可及性作為就醫(yī)感知的2個(gè)觀測(cè)變量。

表4 指標(biāo)選取和來(lái)源

3 結(jié)果與討論

3.1 患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況

依據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)患者樣本占比依次為43.11%、25.83%、31.06%。為進(jìn)一步估算各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診率，按患者首診就醫(yī)機(jī)構(gòu)類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。表5顯示，三級(jí)醫(yī)院首診率最高，為82.4%；社區(qū)衛(wèi)生中心與二級(jí)醫(yī)院首診率依次為73.49%、57.69%。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)受訪者普遍認(rèn)可大醫(yī)院醫(yī)生水平高、醫(yī)療設(shè)備與藥品種類齊全且能獲得更有效的治療效果，因此自感疾病較重的患者首選大醫(yī)院就診?？紤]到距離和便利因素，自感疾病較輕的患者優(yōu)先選擇附近社區(qū)衛(wèi)生中心。二級(jí)醫(yī)院受患者兩極分布影響，首診率降低。

表5 患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診選擇分布情況 (%)

3.2 患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為影響因素

為比較安德森模型中不同維度對(duì)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的影響，共設(shè)計(jì)五種多項(xiàng)Logistic回歸模型，均以患者選擇的就醫(yī)機(jī)構(gòu)為結(jié)果變量：社區(qū)衛(wèi)生中心為1，二級(jí)醫(yī)院為2，三級(jí)醫(yī)院為3，其中，三級(jí)醫(yī)院作為參考類別。模型一單引入傾向特征為協(xié)變量，模型二、模型三與模型四依次納入使能資源、健康需求和就醫(yī)感知作為協(xié)變量，模型五為全變量模型，包含所有維度的因素。采用方差膨脹因子(VIF)進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，得到VIF均小于2，容許值大于0.8，模型各解釋變量之間的共線性較低，且各模型均通過(guò)95%置信度檢驗(yàn)，說(shuō)明模型擬合結(jié)果較優(yōu)。模型回歸結(jié)果如表6所示。

表6 患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇多項(xiàng)Logistic回歸多模型擬合結(jié)果

為便于分析，將社區(qū)衛(wèi)生中心與二級(jí)醫(yī)院歸屬為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱基層)，影響患者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或大醫(yī)院就醫(yī)決策的主要因素如下：①傾向特征層面：文化程度、居住地、年齡、職業(yè)對(duì)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇產(chǎn)生顯著影響。首先，文化程度較低的患者對(duì)醫(yī)療信息和自身健康狀況的了解相對(duì)較少，更傾向就近選擇熟悉的社區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī)。這也間接解釋了個(gè)體文化程度對(duì)患者社區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī)選擇的正向影響。其次，市區(qū)居民相對(duì)縣鄉(xiāng)居民更傾向去社區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī)，但居住地對(duì)患者二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)行為沒(méi)有顯著影響?？赡艿慕忉屖?，內(nèi)部流動(dòng)人口就醫(yī)流向趨高。換言之，社區(qū)居民多為當(dāng)?shù)厥忻?，?duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)政策的感知性和響應(yīng)性較強(qiáng)，而由農(nóng)村向城市轉(zhuǎn)移的流動(dòng)人口有較深的傳統(tǒng)大醫(yī)院就醫(yī)觀念，極少選擇社區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī)。此外，社區(qū)衛(wèi)生中心與二級(jí)醫(yī)院選擇均受到患者自身年齡、職業(yè)的影響。相比年輕群體，老齡群體受精力和身體活動(dòng)性的影響，對(duì)距離近、就診方便的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)需求更高。職業(yè)身份對(duì)就醫(yī)選擇的影響與以往研究不同，工薪族相比學(xué)生、農(nóng)民、自由職業(yè)者等更傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這可能與工薪族對(duì)時(shí)間可及性的關(guān)注存在一定聯(lián)系。②使能資源層面：家庭人均收入與醫(yī)保報(bào)銷情況對(duì)患者就醫(yī)決策未產(chǎn)生顯著影響，這與部分文獻(xiàn)[9,19-20]的研究結(jié)果有一些出入。理論上，收入水平直接影響患者獲取或使用醫(yī)療服務(wù)的能力，從而制約患者醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。但隨著醫(yī)療改革推進(jìn)，總體健康需求提升，醫(yī)療服務(wù)的低收入彈性愈加明顯，收入對(duì)患者就醫(yī)選擇的制約作用下降。醫(yī)保在一定程度上降低醫(yī)療成本，緩解低收入人群就醫(yī)自費(fèi)壓力，加之城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保覆蓋率較廣，從而進(jìn)一步削弱了收入對(duì)就醫(yī)選擇的影響。但就醫(yī)保自身對(duì)患者就醫(yī)選擇的影響而言，醫(yī)保政策并未因地制宜，也沒(méi)有合理拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例差距，從而導(dǎo)致對(duì)患者分級(jí)診療的引導(dǎo)作用失靈。③健康需求層面：就診科室(疾病類型)對(duì)患者社區(qū)衛(wèi)生中心與二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)均有顯著影響。相對(duì)大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)科、疼痛科、營(yíng)養(yǎng)科等新興特色科室醫(yī)療服務(wù)需求上升趨勢(shì)明顯，這也間接證明了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室發(fā)展的潛力。大醫(yī)院內(nèi)外科相對(duì)中醫(yī)科、疼痛科成立的時(shí)間較早，覆蓋的疾病范圍較廣，且在眾多獨(dú)立科室中資源優(yōu)勢(shì)明顯，因而內(nèi)外科等主要科室疾病患者更傾向于選擇大醫(yī)院就診。隨著內(nèi)外科疾病患者涌向大醫(yī)院，大醫(yī)院門診中常見(jiàn)病、慢性病或多發(fā)病比例增多，相應(yīng)的基層醫(yī)療服務(wù)利用率大幅下降，單靠基層資源投入非但無(wú)濟(jì)于基層首診，反而加劇了資源浪費(fèi)。④就醫(yī)感知層面：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對(duì)患者社區(qū)衛(wèi)生中心與二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)選擇均有顯著正向影響，即患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知越高，越傾向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。由此可見(jiàn)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的敏感性較高，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平更有利于促進(jìn)患者基層就醫(yī)流向。此外，回歸結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)患者二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)選擇的影響更明顯。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)無(wú)論是距離或是就診流程，社區(qū)衛(wèi)生中心相對(duì)二級(jí)醫(yī)院的便利性普遍較高，二者距離可及性和時(shí)間可及性對(duì)比較為明顯。因此，提升醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)患者二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的激勵(lì)作用更突出。相對(duì)三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)可及性分別對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心與二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生的影響間接反映了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差距，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布與內(nèi)部流程化管理并沒(méi)有充分滿足醫(yī)療服務(wù)可及性功能定位要求。

4 結(jié)論與建議

不同年齡、職業(yè)身份、戶籍身份(居住地)、文化水平的患者就醫(yī)選擇傾向存在差異。文化水平與居住地對(duì)患者二級(jí)醫(yī)院選擇的影響更為顯著，年齡、職業(yè)對(duì)患者選擇社區(qū)衛(wèi)生中心或二級(jí)醫(yī)院均有顯著影響?；颊呤苁鼓苜Y源影響較小。疾病類型與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對(duì)患者不同機(jī)構(gòu)選擇均存在影響，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)二級(jí)醫(yī)院選擇的影響更顯著。與三級(jí)醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生中心與二級(jí)醫(yī)院就診尤其首診人數(shù)偏少，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍停留于形式，政策響應(yīng)性不高。據(jù)此，除加強(qiáng)政策宣傳和教育引導(dǎo)以外，醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)院應(yīng)協(xié)同構(gòu)建“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

4.1 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包含醫(yī)院硬件設(shè)施、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療效果、服務(wù)態(tài)度等技術(shù)或非技術(shù)水平?；颊攉@得的健康效益與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接掛鉤，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未擺脫醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量趨低的困境。從技術(shù)水平層面分析：①引導(dǎo)資金資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施水平，地方政府應(yīng)根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需要有效制定資金投入預(yù)算，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)資金用途監(jiān)管，優(yōu)化資源分配宏觀環(huán)境；②引導(dǎo)人才資源下沉，著力開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)合作、人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，局限于大醫(yī)院醫(yī)生下基層坐診的單一路徑無(wú)法真正落實(shí)技術(shù)資源下沉?；诖?，應(yīng)依托醫(yī)聯(lián)體幫扶體系，深化各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)合作尤其?？苹蛘咛厣剖覍W(xué)術(shù)交流，同時(shí)提供基層醫(yī)務(wù)人員在大醫(yī)院或者醫(yī)聯(lián)體外部其他專業(yè)機(jī)構(gòu)定期學(xué)習(xí)或培訓(xùn)的機(jī)會(huì)渠道。從非技術(shù)水平層面分析，需要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，將醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)指標(biāo)融入績(jī)效考核制度中。

4.2 完善醫(yī)保報(bào)銷制度，減小患者基層就醫(yī)阻力

首先，家庭人均收入、付費(fèi)方式對(duì)患者就醫(yī)選擇影響并不明顯，但二者均直接影響患者承付醫(yī)療費(fèi)用的能力。為充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)不同收入水平患者個(gè)體就醫(yī)選擇的積極引導(dǎo)作用，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不同級(jí)別機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管。此外，根據(jù)貧困等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，引入醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制或醫(yī)保政府補(bǔ)貼緩解重度貧困居民就醫(yī)自費(fèi)壓力[22-23]。其次，考慮到居住地與職業(yè)對(duì)患者就醫(yī)選擇的影響，為促進(jìn)普通門診患者就近選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，針對(duì)流動(dòng)人口應(yīng)進(jìn)一步完善異地標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算制度，建設(shè)統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷信息化平臺(tái)；為保證城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用與收入?yún)^(qū)間相匹配，對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)甚至嚴(yán)重低于標(biāo)準(zhǔn)的困難人群，通過(guò)實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助保障制度，保障基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)可及。不僅如此，進(jìn)一步打通基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的通道，還需合理提高醫(yī)保在基層首診和轉(zhuǎn)診中的報(bào)銷比例，在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立特色專科，通過(guò)提高單病種或多病種組合醫(yī)保的適配性，引導(dǎo)患者根據(jù)實(shí)際健康狀況合理選擇首診機(jī)構(gòu)，從而有效降低大醫(yī)院門診中常見(jiàn)病、慢性病和疾病康復(fù)期患者的接收率。

4.3 “以需求為導(dǎo)向”，保障醫(yī)療服務(wù)公平可及

醫(yī)療服務(wù)可及性重點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)時(shí)間可及性與距離可及性兩個(gè)方面。為降低患者醫(yī)療服務(wù)等候成本，應(yīng)采用線上預(yù)約、線下機(jī)器排隊(duì)與人工排隊(duì)相結(jié)合的方式，根據(jù)時(shí)間段合理安排就診秩序和排隊(duì)人數(shù)，同時(shí)進(jìn)一步優(yōu)化整體就醫(yī)流程。此外，距離、交通條件同樣影響患者就醫(yī)流向。故此，保障醫(yī)療服務(wù)可及依然需回歸醫(yī)聯(lián)體本身：①統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體空間網(wǎng)格化布局，合理擴(kuò)大各居民網(wǎng)格內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，以實(shí)現(xiàn)資源分布與居民需求相匹配；②建立健全激勵(lì)機(jī)制，在遵循個(gè)體自愿原則下引導(dǎo)康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)到基層就醫(yī)，并鼓勵(lì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等非急重癥患者優(yōu)先選擇距離最近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③針對(duì)老齡群體進(jìn)一步深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，普及落實(shí)家庭醫(yī)生簽約制度，基于家庭醫(yī)生導(dǎo)向推進(jìn)基層首診。