張蔚蔚

山東大學(xué)第二醫(yī)院感染/肝病科,濟(jì)南 250031

上消化道出血是消化系統(tǒng)常見危重疾患，若不及時(shí)開展正確及有效的止血處理，將引發(fā)失血性及低血容量休克，危及患者生命安全〔1〕。因患者病情呈現(xiàn)出突發(fā)性、高危性等特征，在為患者提供臨床護(hù)理時(shí)更考驗(yàn)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)護(hù)士的主觀能動(dòng)性要求更高〔2〕。對(duì)這類患者開展全方位照護(hù)訴求審視，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者出于對(duì)病情進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸等知識(shí)架構(gòu)的陌生感，將呈現(xiàn)出明顯的焦慮與抑郁情緒，不利于診療，甚至對(duì)各項(xiàng)護(hù)理操作產(chǎn)生抵觸情緒〔3〕。所以，在為患者開展必要的臨床診治干預(yù)的同時(shí)，更注重患者在認(rèn)知內(nèi)化層面的護(hù)理管理，使其對(duì)陌生的醫(yī)療知識(shí)內(nèi)容變得更生動(dòng)與立體，利于患者產(chǎn)生認(rèn)知重塑，進(jìn)而指導(dǎo)個(gè)體在診療配合以及日常自護(hù)方面有所突破〔4〕。而患者對(duì)知識(shí)體系的重新架構(gòu)，能增進(jìn)護(hù)患和諧關(guān)系，提升雙方交流對(duì)話的話題度，使患者審視當(dāng)前各項(xiàng)護(hù)理操作的目的與意義，并在潛意識(shí)中鞏固與加深對(duì)有關(guān)護(hù)理操作的認(rèn)識(shí)深度，進(jìn)而指導(dǎo)個(gè)體開展利于病情轉(zhuǎn)歸的臨床護(hù)理措施〔5〕。該院從患者身心雙重舒適照護(hù)的整體觀出發(fā)，倡導(dǎo)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體系，而基于認(rèn)知內(nèi)化為導(dǎo)向的目標(biāo)執(zhí)行護(hù)理方案則是優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的具體表現(xiàn)〔6〕。本次研究旨在從對(duì)照的科研視角出發(fā)，以期進(jìn)一步深度剖析該項(xiàng)護(hù)理方案應(yīng)用于上消化道出血患者所產(chǎn)生的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

山東大學(xué)第二醫(yī)院在2018年4月至2020年1月收治了84例上消化道出血患者。以數(shù)字表作為工具，對(duì)滿足納入條件的調(diào)研對(duì)象進(jìn)行分組，分別為研究組與對(duì)照組，各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者心臟、肝臟與腎臟等重要器官功能正常，②患者的意識(shí)形態(tài)正常，③患者的精神狀況良好，④患者的視聽能力良好，能獨(dú)立完成各項(xiàng)問卷與量表的測(cè)評(píng)任務(wù)，⑤患者知悉本流程，并簽訂同意書。排除條件：①患者消化系統(tǒng)存在先天性發(fā)育異常，②患者伴有自身免疫系統(tǒng)疾患，③患者的溶血與凝血功能異常。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)患者行常規(guī)護(hù)理。護(hù)士對(duì)患者當(dāng)前的軀體癥狀展開常規(guī)管理，密切監(jiān)測(cè)其癥狀波動(dòng)性變化，一旦有突發(fā)情況，第一時(shí)間告知主管醫(yī)生并做好對(duì)癥處理；護(hù)士開展床旁護(hù)理時(shí)，向患者解釋床旁護(hù)理目的、意義、注意事項(xiàng)，并及時(shí)解答其疑問；遵照醫(yī)囑為患者發(fā)放藥品，并告知藥物使用方法以及藥理機(jī)制；對(duì)患者的心理狀況展開評(píng)估，并及時(shí)開展心理疏導(dǎo)，使其以相對(duì)平和的心境面對(duì)疾病；護(hù)士指導(dǎo)家屬給予患者基于情感以及物質(zhì)上的幫助，并為其提供流質(zhì)飲食。

1.2.2研究組 對(duì)患者開展基于認(rèn)知內(nèi)化為導(dǎo)向的目標(biāo)執(zhí)行護(hù)理方案。①組建基于認(rèn)知內(nèi)化為導(dǎo)向的目標(biāo)執(zhí)行團(tuán)隊(duì)：由副主任護(hù)師作為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，本科室護(hù)理成員共同介入，總計(jì)5名成員，均具備2年及以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。由負(fù)責(zé)人召開頭腦風(fēng)暴座談會(huì)，每次時(shí)長(zhǎng)限定在20 min，以PPT講授的方式介紹該項(xiàng)護(hù)理方案的目的、意義、流程以及注意事項(xiàng)，總共培訓(xùn)5次，其中，3次涉及理論培訓(xùn)，另2次培訓(xùn)涉及實(shí)操培訓(xùn)。待結(jié)束系統(tǒng)化培訓(xùn)內(nèi)容后，負(fù)責(zé)人對(duì)所有組員展開考核，只有理論與實(shí)操考核結(jié)合均合格者，方可步入后續(xù)護(hù)理干預(yù)。②細(xì)分認(rèn)知目標(biāo)：當(dāng)患者各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)后，護(hù)士在床旁以溫和態(tài)度了解患者對(duì)病情的掌握情況，并同步展開評(píng)估，初步評(píng)定患者的理解能力以及知識(shí)儲(chǔ)備情況。護(hù)士為患者設(shè)定每次健康宣教知識(shí)要點(diǎn)掌握目標(biāo)，即每次掌握知識(shí)要點(diǎn)達(dá)75%。在落實(shí)健康指導(dǎo)進(jìn)程中，護(hù)士以手機(jī)作為媒介設(shè)備，將相對(duì)抽象且陌生的知識(shí)點(diǎn)予以具象化，邊講授邊通過手繪動(dòng)圖的形式予以展現(xiàn)，由家屬用手機(jī)錄制下宣教全程。每次宣教時(shí)間限定在10 min以內(nèi)，邊宣教邊注重口述講解，并解答患者提問。待結(jié)束宣教后，護(hù)士再次要求患者復(fù)述有關(guān)內(nèi)容，并為其發(fā)放白紙與黑筆，讓其將關(guān)鍵要點(diǎn)逐項(xiàng)進(jìn)行梳理與羅列。護(hù)士仔細(xì)查看患者所提供的文字信息，并用紅筆圈出其掌握的要點(diǎn)以及需要后續(xù)補(bǔ)充的知識(shí)要點(diǎn)，并在白紙留白位置寫上重要知識(shí)點(diǎn)。護(hù)士將家屬錄制的視頻拷貝給患者，讓其于當(dāng)晚入睡前以回放的形式瀏覽內(nèi)容，并在關(guān)閉視頻后，在大腦中以電影呈現(xiàn)的方式進(jìn)行瀏覽與回顧。次日，護(hù)士再次向患者發(fā)放白紙與黑筆，讓其按照昨日相同的方法羅列出具體的知識(shí)要點(diǎn)內(nèi)容，而護(hù)士則與昨日文本進(jìn)行比對(duì)，若患者能寫出75%以上的知識(shí)要點(diǎn)，則視為完成認(rèn)知內(nèi)化目標(biāo)，反之，則按照昨日宣教知識(shí)再次進(jìn)行指導(dǎo)與宣教。③家屬共同介入式認(rèn)知目標(biāo)內(nèi)化管理：患者與家屬共同組合成干預(yù)單元，以患者掌握健康知識(shí)75%視為健康知識(shí)內(nèi)化目標(biāo)。首先，護(hù)士將患者已學(xué)習(xí)的知識(shí)清單打印出來，并發(fā)給家屬，讓家屬就健康知識(shí)體系向患者進(jìn)行提問。對(duì)于患者能回答出來的問題，護(hù)士給以言語支持與鼓勵(lì)；對(duì)于其無法回答的問題，要求家屬在清單上做好標(biāo)記，指導(dǎo)患者進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí)。待結(jié)束后，護(hù)士為雙方提供情境化場(chǎng)景話題，具體內(nèi)容：“現(xiàn)在，你的病情已有了明顯好轉(zhuǎn)，但是，上消化出血與個(gè)體的生活習(xí)慣有著明顯相關(guān)度。請(qǐng)你告知家屬，在日常生活中會(huì)采取何種措施來糾正不良的生活習(xí)慣，以此改善病情狀況呢？”待拋出情境話題后，護(hù)士則對(duì)照清單內(nèi)容，給予患者2 min時(shí)間思考已掌握的要點(diǎn)，讓其盡可能多的回顧相關(guān)內(nèi)容，護(hù)士則按照清單內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)，以評(píng)估患者對(duì)健康知識(shí)的內(nèi)化與應(yīng)用水平。當(dāng)患者開展知識(shí)要點(diǎn)闡述的同時(shí)，家屬則用筆在白紙上概括性記錄患者提出的關(guān)鍵點(diǎn)，并以此視為健康宣教的內(nèi)化目標(biāo)，即：家屬在空白紙上羅列出關(guān)鍵點(diǎn)，要求患者就關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)填充，以提高知識(shí)要點(diǎn)的內(nèi)涵與外延，實(shí)現(xiàn)健康宣教的有效鞏固。當(dāng)患者能夠完成清單中75%知識(shí)要點(diǎn)時(shí)，則視為完成既定目標(biāo)；后續(xù)健康宣教知識(shí)要點(diǎn)的內(nèi)化則按照相同流程開展。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①在干預(yù)前與干預(yù)后第5天末，以自制的健康知識(shí)內(nèi)化度為量表對(duì)兩組患者的健康知識(shí)掌握程度進(jìn)行比較。該量表包含8方面維度，以5級(jí)評(píng)分法(0～4分)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；若患者所得分值越高，則表明其對(duì)相關(guān)健康知識(shí)內(nèi)化度越佳。②在干預(yù)前與干預(yù)后第5天起以生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)作為工具，對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量展開評(píng)價(jià)；若患者所得分值越高，則表明其生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料實(shí)施t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后對(duì)健康知識(shí)要點(diǎn)掌握情況比較

干預(yù)后，研究組患者對(duì)健康知識(shí)要點(diǎn)的掌握情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后對(duì)健康知識(shí)要點(diǎn)掌握情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者在干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

上消化道出血具有病情快速進(jìn)展以及預(yù)后不良等特征，使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)注度較高〔7〕。除了盡快為患者開展止血治療以及減輕不適軀體癥狀等目的外，還需引導(dǎo)患者了解有關(guān)疾病照護(hù)的知識(shí)體系，使其在今后的日常生活形態(tài)中開展正確的自我照護(hù)，以促進(jìn)病情向良性與積極方向推進(jìn)〔8-9〕。但是，大多數(shù)患者因既往根深蒂固的生活行為習(xí)慣的存在，導(dǎo)致其出現(xiàn)相對(duì)負(fù)面或者錯(cuò)誤的日常行為方式，將會(huì)導(dǎo)致病情出現(xiàn)故態(tài)復(fù)萌的情況，甚至出現(xiàn)病情再次急性發(fā)作的可能〔10〕。常規(guī)健康宣教方案關(guān)注患者在醫(yī)療知識(shí)體系維度的灌輸，但忽視了患者與護(hù)士在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的差異性，導(dǎo)致健康宣教無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)〔11〕。本次調(diào)研引入了基于認(rèn)知內(nèi)化為導(dǎo)向的目標(biāo)執(zhí)行護(hù)理方案，借助對(duì)患者認(rèn)知目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，并引入不同階段的任務(wù)管理，使患者在潛意識(shí)形態(tài)中逐步學(xué)習(xí)與內(nèi)化系統(tǒng)化知識(shí)架構(gòu)，從而指導(dǎo)患者開展臨床照護(hù)實(shí)踐〔12〕。

本研究表明，研究組患者通過基于認(rèn)知內(nèi)化為導(dǎo)向的目標(biāo)執(zhí)行護(hù)理方案的落實(shí)逐步深入對(duì)陌生知識(shí)內(nèi)容的掌握程度，進(jìn)而調(diào)動(dòng)其對(duì)病情管理的主觀能動(dòng)性以及提高其自護(hù)能力。對(duì)患者掌握健康知識(shí)要點(diǎn)的目標(biāo)予以細(xì)化，并引入多元化健康宣教舉措，使患者獲得基于認(rèn)知為導(dǎo)向的目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)有效且個(gè)性化的健康指導(dǎo)〔13-14〕。依照患者不同階段所掌握的相關(guān)知識(shí)體系，主動(dòng)調(diào)動(dòng)內(nèi)在的主觀能動(dòng)性與積極心理行為，強(qiáng)化個(gè)體學(xué)習(xí)的主動(dòng)性〔15〕。隨著患者逐步內(nèi)化相關(guān)知識(shí)架構(gòu)后，指導(dǎo)個(gè)體主動(dòng)做出行為改變，并在潛意識(shí)形態(tài)中進(jìn)一步鞏固〔16〕。當(dāng)患者每完成一次健康宣教目標(biāo)后，其內(nèi)心將獲得一定程度的自我成就感，對(duì)其后續(xù)的加強(qiáng)性學(xué)習(xí)起著正向助益效果。隨著患者病情逐步平穩(wěn)，其重新梳理碎片化知識(shí)，形成基于認(rèn)知為邏輯框架的思維，進(jìn)而在日常行為方面開展相匹配的自護(hù)舉措〔17〕。另外，在認(rèn)知目標(biāo)踐行過程中，引入家屬共同介入管理，使患者形成認(rèn)知鞏固與交互的局面，進(jìn)而能強(qiáng)化個(gè)體主動(dòng)參與病情的積極性，且能營造出良好的家庭照護(hù)氛圍〔18〕。在這個(gè)進(jìn)程中，患者逐步內(nèi)化陌生的醫(yī)療知識(shí)內(nèi)容后，能在日常生活中實(shí)現(xiàn)認(rèn)知與行為相統(tǒng)一的目的，達(dá)成知行合一〔19〕。另外，隨著患者對(duì)認(rèn)知內(nèi)容掌握程度的提升，指導(dǎo)患者進(jìn)一步學(xué)習(xí)后續(xù)知識(shí)內(nèi)容，并通過情境演習(xí)以及視頻回放等方式，幫助患者動(dòng)態(tài)掌握知識(shí)要點(diǎn)，并能實(shí)現(xiàn)護(hù)士與患者之間的交互性對(duì)話，使患者在日常自護(hù)方面獲得正確的認(rèn)知指導(dǎo)，最終能有效提高其生活質(zhì)量〔20〕。

綜上所述，基于認(rèn)知內(nèi)化為導(dǎo)向的目標(biāo)執(zhí)行護(hù)理方案應(yīng)用于上消化道出血患者，能有效提高患者對(duì)疾病知識(shí)要點(diǎn)的掌握程度，且能改善其生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突