韓芳 王靜

山東省婦幼保健院，濟(jì)南 250014

剖宮產(chǎn)術(shù)是經(jīng)腹部切開子宮取出已經(jīng)成熟的成活胎兒及其附屬物的一種臨床常用妊娠手術(shù)，是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)之一，主要適應(yīng)于產(chǎn)道胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠并發(fā)癥及疤痕子宮等，是挽救產(chǎn)婦和胎兒生命的一種有效手段〔1〕。但與大多手術(shù)性質(zhì)一樣，剖宮產(chǎn)術(shù)也會產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)。有研究顯示，因手術(shù)室環(huán)境溫度、麻醉、消毒液、失血、開放腹腔用常溫液體沖洗等因素影響，產(chǎn)婦術(shù)中極易引發(fā)低溫〔2〕。低溫可導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體凝血功能、代謝、心血管功能紊亂，進(jìn)而影響產(chǎn)婦各組織臟器功能。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明，聯(lián)合體溫保護(hù)措施可將產(chǎn)婦體溫維持在36℃以上，有效預(yù)防低溫〔3〕。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)后因受使用催產(chǎn)素和縮宮素及切口局部組織損傷釋放大量炎性物質(zhì)等因素的影響，易引起產(chǎn)婦下腹部異常疼痛，嚴(yán)重者甚至引起呼吸功能、心血管紊亂，不僅導(dǎo)致產(chǎn)婦下床時間延長、睡眠質(zhì)量差及胃腸功能恢復(fù)緩慢，而且抑制產(chǎn)婦泌乳素的產(chǎn)生，降低母乳喂養(yǎng)率，對產(chǎn)婦和新生兒都產(chǎn)生了不良影響〔4〕。根據(jù)有關(guān)研究顯示，通過科學(xué)的疼痛護(hù)理干預(yù)可有效地減輕產(chǎn)婦疼痛、加快產(chǎn)婦身體機(jī)能恢復(fù)〔5〕。急性疼痛服務(wù)(Acute Pain Service，APS)是一種以責(zé)任護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉師為督導(dǎo)的急性疼痛護(hù)理管理模式，將麻醉師、主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士融合一體，通過各專業(yè)人員的配合，建立有效的疼痛管理模式，保證產(chǎn)婦獲得規(guī)范、全面地疼痛護(hù)理，緩解產(chǎn)婦對疼痛的焦慮和抑郁，降低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，穩(wěn)定維持產(chǎn)婦生命體征〔6〕。本文擬探討APS結(jié)合體溫保護(hù)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛及體溫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月山東省婦幼保健院婦產(chǎn)科就診且選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦188例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周38～40周，單胎，首次擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)；②無精神疾病，意識清楚，可正常溝通和表達(dá)；③同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；②多胎妊娠；③術(shù)前發(fā)熱，胎膜早破等；④不同意參與本次研究。觀察組產(chǎn)婦年齡24～30歲，平均(25.52±1.41)歲；體重60～85 kg，平均(69.35±5.83)kg；文化程度：小學(xué)12例，初中20例，高中15例，大專及以上47例。對照組產(chǎn)婦年齡25～32歲，平均(26.12±1.62)歲；體重59～86 kg，平均(68.93±4.27)kg；文化程度：小學(xué)10例，初中22例，高中14例，大專及以上48例。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重及文化程度等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦給予常規(guī)剖宮產(chǎn)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前做好產(chǎn)婦的心理輔導(dǎo)，鼓勵和安慰產(chǎn)婦消除緊張、焦慮情緒，說明手術(shù)的意義及注意事項(xiàng)，使產(chǎn)婦可以積極配合手術(shù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)前12 h禁食、8 h禁水，保證產(chǎn)婦充足睡眠。②術(shù)后護(hù)理：密切關(guān)注產(chǎn)婦各生命體征指標(biāo)如血壓、脈搏、呼吸、出血量等；進(jìn)行術(shù)后心理護(hù)理，關(guān)心并安慰產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒；術(shù)后多采用去枕平臥體位；指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行翻身等床上活動，預(yù)防發(fā)生壓力性損傷；保持產(chǎn)婦術(shù)后切口干燥，密切觀察切口是否發(fā)生感染等；進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理；指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)自身身體狀況進(jìn)行床下活動；術(shù)后6 h內(nèi)禁食，6 h后可選擇一些流質(zhì)食物。觀察組產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上給予急性疼痛服務(wù)結(jié)合體溫保護(hù)護(hù)理干預(yù)，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1成立APS結(jié)合體溫保護(hù)干預(yù)小組 選取護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士6名、外科醫(yī)師1名及麻醉醫(yī)生1名組成APS結(jié)合體溫保護(hù)護(hù)理干預(yù)小組，由護(hù)士長任小組組長、麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)顧問。采用集中培訓(xùn)的方式對小組成員進(jìn)行術(shù)中體溫保護(hù)措施、術(shù)后疼痛評估、APS工作流程、常用鎮(zhèn)痛藥物作用和不良反應(yīng)等內(nèi)容培訓(xùn)并進(jìn)行考核。開會研究討論制定出個體化體溫保護(hù)和鎮(zhèn)痛方案，對產(chǎn)婦術(shù)后疼痛進(jìn)行評估并實(shí)施鎮(zhèn)痛措施，監(jiān)測記錄鎮(zhèn)痛情況，處理護(hù)理中出現(xiàn)的問題，每周進(jìn)行一次匯總，完善方案。

1.2.2APS結(jié)合體溫保護(hù)干預(yù)方案

1.2.2.1APS ①術(shù)前訪視：干預(yù)小組對產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)前訪視，充分了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)和麻醉方式，將術(shù)前的準(zhǔn)備工作向產(chǎn)婦及家屬做出詳細(xì)說明，使其對手術(shù)的安全性充滿信心，消除產(chǎn)婦的不良情緒，使其輕松面對手術(shù)，增加其依從性，確保手術(shù)順利進(jìn)行。②術(shù)前疼痛教育及鎮(zhèn)痛技術(shù)的宣教：產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前對產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛教育，使產(chǎn)婦掌握疼痛的概念和產(chǎn)生原因，學(xué)會正確評估和描述疼痛；向產(chǎn)婦介紹鎮(zhèn)痛藥物的使用和注意事項(xiàng)等，降低產(chǎn)婦因疼痛帶來的負(fù)性情緒；教會產(chǎn)婦掌握并能正確運(yùn)用常用的鎮(zhèn)痛方法，如音樂療法、穴位按摩法、放松療法、撫觸療法等。③術(shù)后疼痛護(hù)理：產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)每2 h對產(chǎn)婦進(jìn)行1次疼痛評估，并對產(chǎn)婦進(jìn)一步進(jìn)行疼痛教育提高其認(rèn)識，及時正確反映疼痛感受；要有超前鎮(zhèn)痛意識，通過在鎮(zhèn)痛藥量基礎(chǔ)上追加1次鎮(zhèn)痛藥物使用，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效果；每日專職護(hù)理人員對產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛查房，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)痛方法效果不佳等應(yīng)及時進(jìn)行處理；指導(dǎo)產(chǎn)婦在翻身前或是壓迫子宮等可能加劇疼痛的行為前正確使用按壓PCA泵。

1.2.2.2體溫保護(hù)干預(yù) ①環(huán)境術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行空氣凈化30 min，將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)設(shè)定為24～26℃，濕度保持在50%～60%。根據(jù)產(chǎn)婦體溫變化，主觀反應(yīng)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，通常情況下夏季溫度為24℃，冬季溫度為25℃為宜。②術(shù)中體溫保護(hù)：給產(chǎn)婦使用該院自制的棉袖套、腿套及護(hù)肩等，并加蓋棉被，產(chǎn)床上鋪?zhàn)儨靥?，溫度設(shè)定為37℃；麻醉時盡量減少產(chǎn)婦的身體暴露部位，緩解其緊張的情緒；采用輸液加溫器將產(chǎn)婦術(shù)中所需的輸液加溫至37℃左右；術(shù)中對產(chǎn)婦進(jìn)行腹腔沖洗時，將沖洗液體加溫至37℃左右。使用多功能監(jiān)護(hù)儀對產(chǎn)婦體溫進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的疼痛程度情況進(jìn)行評分比較，該評分法在紙上面畫一條10 cm的橫線，刻度從0～10，0分表示無痛，10分表示劇痛，得分越高表明疼痛程度越重。②觀察并比較兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的體溫變化情況，體溫測量主要為入室體溫及關(guān)閉腹腔后體溫，體溫接近正常狀態(tài)值表明體溫保護(hù)越好。③采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的焦慮、抑郁心理狀態(tài)進(jìn)行評分比較，SAS和SDS量表各包含20個條目，采用Likert 4級評分法，總分為80分。得分越高，表明焦慮、抑郁心理狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的疼痛程度評分比較

實(shí)施APS結(jié)合體溫保護(hù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦的疼痛程度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的疼痛程度評分比較(分，

2.2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的體溫變化情況比較

實(shí)施APS結(jié)合體溫保護(hù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦的體溫保持情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的體溫變化情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的SAS、SDS評分比較

實(shí)施APS結(jié)合體溫保護(hù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)各評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后的SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是指產(chǎn)婦妊娠28 w及以上經(jīng)剖腹切開子宮取出胎兒及附屬物的一種妊娠手術(shù)，是處理難產(chǎn)、高危妊娠、搶救母嬰及降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率的一種有效手段，對提高圍產(chǎn)質(zhì)量起著巨大的作用〔7〕。近年來，隨著麻醉學(xué)、縫合材料、輸血輸液、手術(shù)方式的改進(jìn)及控制術(shù)后感染等手段的進(jìn)步，避免了陰道分娩疼痛及產(chǎn)道撕裂傷，剖宮產(chǎn)術(shù)已經(jīng)成為產(chǎn)婦及家屬優(yōu)先考慮的一種分娩方式〔8〕。據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)〔9〕，我國剖宮產(chǎn)率已高達(dá)46.5%，居亞洲剖宮產(chǎn)數(shù)據(jù)首位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織提倡設(shè)定的15.0%比例界限。然而剖宮產(chǎn)術(shù)作為一種有創(chuàng)性手術(shù)，易發(fā)生術(shù)中產(chǎn)婦低溫。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，接受椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低溫的概率為21.0%～51.0%，發(fā)生寒戰(zhàn)的概率為20.0%～50.0%，極易引起低體溫并發(fā)癥〔10〕。有研究表明，產(chǎn)婦低溫寒戰(zhàn)所帶來的感受比手術(shù)本身的疼痛和不良情緒更加痛苦〔11〕。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低溫和寒戰(zhàn)可引發(fā)機(jī)體耗氧量增加、組織細(xì)胞缺氧、切口感染概率增加、術(shù)后切口愈合緩慢等不良影響，嚴(yán)重時可導(dǎo)致或加重胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒體溫降低〔12〕。因此，如何保護(hù)產(chǎn)婦產(chǎn)中體溫、減輕產(chǎn)婦痛苦為本次研究目的所在。

此外，產(chǎn)婦因組織損傷引起的一系列術(shù)后疼痛，是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見的癥狀之一，引起剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的因素主要有切口疼痛、子宮收縮及情緒因素等〔13〕。一般情況下，術(shù)后疼痛不超過7 d，但如果疼痛不能得到有效地緩解和控制，進(jìn)而可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，?yán)重影響了產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。因此，采用一種有效的疼痛護(hù)理模式對減輕產(chǎn)婦疼痛、使鎮(zhèn)痛效果得到最優(yōu)化都有重要意義〔14〕。但傳統(tǒng)疼痛管理模式一般是通過產(chǎn)婦表達(dá)疼痛，經(jīng)由護(hù)士上報(bào)醫(yī)師后，遵醫(yī)囑對產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛護(hù)理，這樣使得產(chǎn)婦已經(jīng)承受了較嚴(yán)重的疼痛，對產(chǎn)后恢復(fù)已經(jīng)產(chǎn)生了不良影響，這種疼痛護(hù)理缺乏全面性和主動性〔15〕。APS是一種以麻醉師為主體，對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并發(fā)揮其最大作用，對疼痛護(hù)理進(jìn)行統(tǒng)一管理運(yùn)作，是一種新型疼痛護(hù)理管理模式，有效改善產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，使產(chǎn)后鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)化〔16〕。

本研究將APS結(jié)合體溫保護(hù)干預(yù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床護(hù)理當(dāng)中，通過成立APS結(jié)合體溫保護(hù)干預(yù)小組，術(shù)前疼痛教育及一系列非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用和術(shù)中體溫保護(hù)等有效措施的實(shí)施，使產(chǎn)婦避免產(chǎn)中低溫，有效緩解產(chǎn)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，APS結(jié)合體溫保護(hù)護(hù)理干預(yù)可顯著減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，有效地保護(hù)產(chǎn)婦體溫，維持產(chǎn)婦術(shù)后正常體溫，緩解產(chǎn)婦焦慮、抑郁等不良情緒。

綜上所述，APS結(jié)合體溫保護(hù)護(hù)理干預(yù)可顯著減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，有效地保護(hù)產(chǎn)婦體溫，維持產(chǎn)婦術(shù)后正常體溫，緩解產(chǎn)婦焦慮、抑郁等不良情緒，對產(chǎn)婦獲取優(yōu)質(zhì)妊娠結(jié)局具有重要意義，臨床效果顯著。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突