鄭小虎，閆 東，占 翔

（焦作市婦幼保健院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 焦作 454000）

子宮肌瘤成為婦科常見病，關(guān)于該癥的治療，多見腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)相關(guān)報(bào)道。為創(chuàng)造更佳的手術(shù)條件，保障手術(shù)安全性，良好的術(shù)中麻醉不可或缺。由于老年子宮肌瘤病患者自身常合并有其他基礎(chǔ)性疾病，為麻醉工作的開展帶來(lái)更多困難。相關(guān)研究指出[1-3]，在老年患者的微創(chuàng)手術(shù)中，采取舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，麻醉效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本單位2018年1月-2019年12月間因子宮肌瘤接受腹腔鏡切除術(shù)治療的100 例老年患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。其中50例為Ⅰ組：年齡61～77 歲，平均（67.68±5.93）歲；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)12例。另50 例為Ⅱ組：年齡60～78 歲，平均（68.34±6.23）歲；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)10 例。研究上報(bào)本院倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)，上述資料對(duì)比，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：老年患者；確診子宮肌瘤，且具備手術(shù)指征，自愿接受腹腔鏡手術(shù)治療；知曉本次研究?jī)?nèi)容并自愿被納入組，簽署同意書；耐受相應(yīng)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物過敏；合并其他嚴(yán)重臟器疾病；無(wú)法全程參與研究；嚴(yán)重全身性感染。

1.2 方法

Ⅰ組選擇瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，Ⅱ組選擇舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，細(xì)節(jié)見下：

入室前0.5h 為患者肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g，開放靜脈通路，建立生命體征監(jiān)測(cè)。靜注維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg 或瑞芬太尼3～5μg/kg、異丙酚2.0～2.5mg/kg 麻醉誘導(dǎo)。吸氧去氮5min 左右氣管插管，機(jī)械通氣輔助。麻醉誘導(dǎo)時(shí)瑞芬太尼與舒芬太尼初始效應(yīng)室靶濃度依次為2ng/mL 與0.25ng/mL；異丙酚初始血漿靶濃度2μg/mL，劑量增幅0.5μg/mL，頻率2min/次，至患者意識(shí)消失。麻醉醫(yī)師術(shù)中基于患者的生命體征情況，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)瑞芬太尼與舒芬太尼濃度，使患者腦電雙頻指數(shù)控制在50～60 間。當(dāng)發(fā)現(xiàn)SBP 低于基礎(chǔ)血壓的20%或不及90mmHg，靜注麻黃堿5～10mg；當(dāng)HR 不足60bpm 時(shí)，追加阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管后即刻（T1）、術(shù)畢即刻（T2）、拔管后即刻（T3）的HR、DBP、SBP 水平及麻醉時(shí)間、異丙酚誘導(dǎo)劑量、自主呼吸時(shí)間、呼醒時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后1h 視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分[4]、警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分、不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2 組HR、DBP、SBP 水平比較

Ⅱ組HR、DBP、SBP 組內(nèi)不同時(shí)段比較，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Ⅱ組T1 時(shí)的DBP、SBP 低于T0 時(shí)P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ⅰ組HR、DBP、SBP 組內(nèi)不同時(shí)段比較P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Ⅰ組T1 時(shí)的HR、DBP、SBP 低于T0時(shí)，T2 時(shí)的DBP、SBP 低于T0 時(shí)，T3 時(shí)的HR、DBP 高于T0 時(shí)P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ⅱ組T1 與T3 時(shí)的HR、DBP、SBP 高于Ⅰ組，T2 時(shí)的DBP、SBP 高于Ⅰ組P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 2 組HR、DBP、SBP水平比較［（±s），＝50］

表1 2 組HR、DBP、SBP水平比較［（±s），＝50］

注：與T0 比較，#P＜0.05。

組別 T3Ⅱ組 77.93±7.83 1.830 0.143 79.93±8.02 1.450 0.229 HR（bpm）DBP（mmHg）SBP（mmHg）HR（bpm）DBP（mmHg）SBP（mmHg）T0 76.65±7.62 80.64±8.15 135.48±10.64 76.82±7.93 80.73±8.24 136.47±11.02 0.109 0.913 0.055 0.956 0.457 0.649 T1 74.62±6.92 77.61±6.91#T2 75.68±7.06 78.96±7.67 130.24±10.51# 132.64±11.08Ⅰ組 70.65±8.04# 76.61±7.16 83.64±9.05# 21.630 0.001 67.48±7.22# 71.64±8.75# 86.12±9.01# 51.700 0.001 115.63±12.32# 126.68±12.75# 139.48±13.57 37.480 0.001 HR 2.646 0.654 3.374 HR 0.009 0.515 0.001 DBP 7.167 4.448 3.629 DBP 0.001 0.001 0.001 SBP 6.379 2.495 2.038 134.51±10.64 2.320 0.077 SBP 0.044 0.001 0.014

2.2 2 組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較

Ⅱ組麻醉時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、呼醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均高于Ⅰ組，術(shù)后1hVAS 評(píng)分低于Ⅰ組P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2組復(fù)蘇室停留時(shí)間、異丙酚誘導(dǎo)劑量及術(shù)后1hOAA/S 評(píng)分對(duì)比，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 2 組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較［（±s），＝50］

表2 2 組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較［（±s），＝50］

定向力恢復(fù)時(shí)間（min）Ⅱ組 29.68±5.71 17.15±1.39Ⅰ組 29.93±5.86 13.47±1.26組別 復(fù)蘇室停留時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）95.32±14.39 88.64±11.68自主呼吸時(shí)間（min）6.02±1.27 4.74±1.08呼醒時(shí)間（min）9.27±1.15 7.08±0.83拔管時(shí)間（min）15.83±2.07 12.74±1.39術(shù)后1hVAS評(píng)分（分）2.549 5.429 10.919 0.216 13.870 8.763 0.012異丙酚誘導(dǎo)劑量（mg）576.39±125.08 581.24±130.68 0.170 0.866 0.001 0.001 0.829 0.001 0.001術(shù)后1hOAA/S評(píng)分（分）2.18±0.44 4.48±0.17 4.02±0.91 4.46±0.16 12.872 0.542 0.001 0.589

2.3 2 組不良反應(yīng)比較

Ⅱ組不良反應(yīng)發(fā)生率低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

老年子宮肌瘤患者手術(shù)耐受差，這就對(duì)麻醉質(zhì)量提出了更高要求。本次研究采取靶控靜注的方式，基于藥效與藥代動(dòng)力學(xué)理論基礎(chǔ)，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)麻醉藥物濃度，把握麻醉深度，對(duì)老年患者更加友好[5]。舒芬太尼與瑞芬太尼，均為阿片類藥，屬于快通道麻醉用藥[6,7]。但筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)二者在子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果研究類文獻(xiàn)較少，故本研究具備一定新穎性。

本次研究結(jié)果顯示，Ⅱ組的HR、DBP、SBP指標(biāo)術(shù)中動(dòng)態(tài)變化，較之Ⅰ組更加穩(wěn)定，這一結(jié)果表明舒芬太尼給藥對(duì)維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果更佳，提示該給藥方案的麻醉安全性更好。吳世健等[8]研究也證實(shí)了舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，且研究還發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼給藥后患者的血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)更佳，麻醉不良反應(yīng)更少，疼痛發(fā)生率更低，這與本文Ⅱ組術(shù)后1hVAS 評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率低于Ⅰ組的結(jié)論相呼應(yīng)。李東平等[9]研究也得出基本一致的結(jié)論，證實(shí)本文結(jié)果與國(guó)內(nèi)報(bào)道有一致性。而結(jié)果中Ⅱ組的麻醉時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、呼醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均高于Ⅰ組，分析原因，主要是由于瑞芬太尼較之舒芬太尼擁有更短的藥物半衰期，起效更快，給藥時(shí)長(zhǎng)不影響時(shí)量相關(guān)半衰期與貫連敏感半時(shí)值，藥效維持時(shí)長(zhǎng)相對(duì)較短，因此患者停藥后轉(zhuǎn)醒更快，也反映出瑞芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果消失快的弊端。舒芬太尼的藥物半衰期較長(zhǎng)，給藥時(shí)長(zhǎng)可影響時(shí)量相關(guān)半衰期，雖然轉(zhuǎn)醒時(shí)間稍有延長(zhǎng)，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳[10]。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉，能夠獲得更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，改善子宮肌瘤患者術(shù)后疼痛。本次研究亦存在一定不足，即樣本納入量較少，可能會(huì)影響數(shù)據(jù)的客觀性；未來(lái)可繼續(xù)擴(kuò)充樣本量，使本文統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的核算更加客觀。