魏 威，周 華，李紅平，李 穎，李文鵬

（1．玉溪市人民醫(yī)院 急診內(nèi)科；2．玉溪市兒童醫(yī)院 兒科，云南 玉溪 653100）

ICU 重癥感染的患者病情危重，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。入住ICU 的重癥感染患者最終的治療目的是降低病死率，盡可能優(yōu)化和改善臨床治療方案是目前醫(yī)療水平能采取的主要措施[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明，抗菌藥物早期、足量、合理的使用，對(duì)提高ICU 重癥感染患者的生存率具有重要意義[2]。美羅培南為β-內(nèi)酰胺類(lèi)中的碳青霉烯類(lèi)抗生素，屬于時(shí)間依賴(lài)性的廣譜抗生素，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性、革蘭氏陰性及厭氧菌均有較好的敏感性，是重癥監(jiān)護(hù)病房較為常用的抗生素之一。目前臨床上對(duì)于美羅培南的用藥方式為：間斷或持續(xù)靜脈輸注，為提高療效，根據(jù)美羅培南藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，盡可能的延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)血清最小抑菌濃度在體內(nèi)所維持的時(shí)間（fTP＞MIC）[3,4]。本研究在急診ICU 診斷重癥感染的患者中延長(zhǎng)美羅培南輸注時(shí)間，觀察患者在使用該治療方式下的臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集玉溪市人民醫(yī)院急診ICU2016年4月-2019年4月收治的重癥泌尿系或血源性感染的患者98 例，根據(jù)美羅培南給藥時(shí)的輸注時(shí)間隨機(jī)分為3 組，觀察組A、B 各33 例，對(duì)照組32 例。觀察組A：男性18 例，女性15 例；年齡23～76 歲，平均年齡（52.82±6.21）歲；低熱、中熱、高熱分別為10 例、14 例、9 例。觀察組B：男性17例，女性16 例；年齡25～75 歲，平均年齡（52.84±6.23） 歲；低熱、中熱、高熱分別為9例、13 例、11 例。對(duì)照組：男性15 例，女性17例；年齡22～76 歲，平均年齡（51.09±7.13）歲；低熱、中熱、高熱分別為8 例、13 例、11例。3 組患者基線資料比較無(wú)差異（P＞0.05），分組研究具有可行性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡大于18 歲；嚴(yán)重輸尿管、腎周感染，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明顯感染灶的血源性感染患者，所有合并輸尿管結(jié)石梗阻的患者均已予留置雙J 管改善引流。排除標(biāo)準(zhǔn)：需外科急診行手術(shù)治療的患者；合并多器官、多部位嚴(yán)重感染；有碳青霉烯類(lèi)抗生素過(guò)敏史；妊娠、哺乳期女性；近期有免疫制劑或激素使用史；既往有嚴(yán)重肝、腎、心功能不全；有精神疾病及終末期患者。

1.3 方法

1.3.1 給藥方案：觀察組A：40mL 0.9% Nacl+1g美羅培南，10min 內(nèi)靜脈快速泵入250mg，再90min 內(nèi)勻速靜脈泵入750mg，8h/次。觀察組B：40mL 0.9%Nacl+1g 美羅培南，10min 內(nèi)靜脈快速泵入250mg，再180min內(nèi)勻速靜脈泵入750mg，8h/次。對(duì)照組：40mL 0.9%Nacl+1g 美羅培南，30min內(nèi)完成持續(xù)勻速靜脈泵入，8h/次。所有患者入住ICU 期間均接受規(guī)范護(hù)理和基礎(chǔ)治療，美羅培南用藥72h 后評(píng)估療效，決定進(jìn)一步治療方案。

1.3.2 資料收集

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，完善相關(guān)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、感染性標(biāo)志物、心臟標(biāo)志物、動(dòng)脈血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、凝血常規(guī)、胸腹部影像學(xué)。觀察并記錄各組患者的主要臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。持續(xù)隨訪至治療后第28d。

1.4 觀察指標(biāo)

3 組患者給藥前、給藥72h 后的WBC 計(jì)數(shù)、體溫、降鈣素原（procalcitonin，PCT）以及膿毒癥相關(guān)的器官衰竭評(píng)分（sepsis-reated organ failure assessment，SOFA）變化。記錄ICU 患者死亡、隨訪28d 生存、不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 給藥前、給藥72h 后的SOFA 評(píng)分、WBC 計(jì)數(shù)、PCT 數(shù)值及體溫的比較

3 組患者給藥前SOFA 評(píng)分、WBC 計(jì)數(shù)、PCT數(shù)值及體溫的比較均無(wú)差異（P均＞0.05）；給藥后72h：3 組患者SOFA 評(píng)分、WBC 計(jì)數(shù)、PCT數(shù)值及體溫均得到明顯改善（P均＜0.05）；觀察組B 患者SOFA 評(píng)分、WBC 計(jì)數(shù)、PCT 數(shù)值均低于觀察組A 和對(duì)照組（P均＜0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 3 組患者給藥前及72 小時(shí)后SOFA 評(píng)分、WBC 計(jì)數(shù)比較

2.2 療效比較

觀察組B 的治愈率、28d 生存率均高于對(duì)照組和觀察組A（P均＜0.05）；對(duì)照組的ICU 內(nèi)死亡率明顯高于觀察組B（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組患者總體療效比較［n（%）］

2.3 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 組患者均出現(xiàn)不同類(lèi)型的不良反應(yīng)：A 組肝酶增高2 例、腹瀉1 例、皮疹2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.15%；B 組肝酶增高3 例、肌酐增高2例、惡心2 例、皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.24%；觀察組肌酐增高1 例、腹瀉1 例、皮疹3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63%。3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

根據(jù)蒙特卡洛（monte carlo method）模擬和藥代、藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）理論，美羅培南抗菌活性受時(shí)間和濃度的限制，美羅培南的fTP＞MIC 時(shí)間可持續(xù)至給藥間隔20%以上即具有抑菌作用；當(dāng)P＞40%時(shí)具有明顯的殺菌效應(yīng)，當(dāng)fTP＞MIC 維持在60%～70%時(shí)，殺菌效應(yīng)可最大化；當(dāng)fTP＞MIC 維持在90%～100%時(shí)，可預(yù)防細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，對(duì)重癥感染患者治療效果顯著[5]。臨床上為實(shí)現(xiàn)fTP＞MIC，增加給藥劑量、頻率或延長(zhǎng)患者的輸注時(shí)間是主要的措施。根據(jù)美羅培南的藥物特征，美羅培南在稀釋配制后室溫條件下的穩(wěn)定性不超過(guò)4～6h[6]，所以為保證患者的安全，美羅培南藥品從配制到輸注完畢應(yīng)在4h 內(nèi)完成。目前美羅培南在重癥感染患者中的給藥頻率為8h/次為最佳。研究表明，為有效延長(zhǎng)fTP＞MIC，可減少單次給藥劑量，增加給藥頻率、減少單次給藥間隔時(shí)間[7]。當(dāng)血藥濃度峰值超過(guò)或達(dá)到4～6 倍的MIC時(shí)，抗生素與受體的結(jié)合達(dá)到飽和，此時(shí)抗菌效果最佳，若繼續(xù)增加藥物濃度并不能進(jìn)一步提高療效，但可增高不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]，同時(shí)增加藥物劑量也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給藥頻次增加可能會(huì)增加ICU 護(hù)士的工作量。

表2 3 組患者給藥前及72 小時(shí)后體溫、PCT 數(shù)值比較

本研究中，觀察組A、B 的治愈率（42.42%、66.67%vs31.25%）、28 d 生存率（75.76%、93.94%vs71.88%）均優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)照組的ICU 內(nèi)死亡率25.00%明顯高于觀察組B 3.03%（P＜0.05）；美羅培南治療前，觀察組和對(duì)照組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、SOFA 評(píng)分、PCT 值、體溫均無(wú)差異（均P＞0.05），治療72h 后觀察組A、B 的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、SOFA 評(píng)分、PCT 值、體溫均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組治療效果佳。3 組患者均有不良反應(yīng)的發(fā)生，但不良反應(yīng)癥狀輕微，不需予特殊干預(yù)即可恢復(fù)，觀察組和對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示3種用藥方式安全性均較高，延長(zhǎng)輸液時(shí)間不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察組每次給藥前予負(fù)荷劑量250mg，可快速達(dá)到有效殺菌濃度，提前實(shí)現(xiàn)殺菌效應(yīng)，持續(xù)維持泵入速度、劑量，可使有效殺菌濃度時(shí)間維持平穩(wěn)[9]。本次研究中，觀察組通過(guò)延長(zhǎng)輸液時(shí)間的給藥方式，盡可能將fTP＞MIC 延長(zhǎng)，減少穩(wěn)態(tài)濃度波動(dòng)，較傳統(tǒng)的單劑量間歇給藥方式更具優(yōu)勢(shì)，可提高療效[10]。

4 結(jié)論

綜上所述，根據(jù)美羅培南的PK/PD，延長(zhǎng)美羅培南輸液時(shí)間，維持有效、平穩(wěn)的血藥濃度，大大改善了ICU 重癥感染患者的臨床結(jié)局，但不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得進(jìn)一步推廣。