耿中群

江蘇省徐州市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇徐州 221000

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）屬于產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，多見于妊娠中晚期，具體表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢，但通常產(chǎn)后很快便可恢復正常。該病對圍生兒影響較為顯著，是引起圍產(chǎn)兒死亡主要原因[1-2]。相關研究表示，國內(nèi)近十年來ICP發(fā)病率較以往有所增加[3]。有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，由ICP造成圍產(chǎn)兒病死率約為11.00%[4]。因此，加強ICP的干預，對患者妊娠結(jié)局的改善具有重要意義。以護理程序為核心的護理模式是一種新型護理方式，具有較強的有序性與科學性，可促使臨床護理干預質(zhì)量的提升。鑒于此，該科室將護理程序為核心的護理模式用于ICP患者中，以期通過此保障母嬰安全，減少不良妊娠的出現(xiàn)。為驗證在ICP患者中以護理程序為核心的護理模式應價值，現(xiàn)方便選擇該院2016年1月—2020年10月收治的89例ICP患者展開探討。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的89例ICP患者為研究對象，根據(jù)電腦產(chǎn)生隨機數(shù)法分成對照、觀察兩組。對照組（共45例）：年齡20～40歲，平均（29.74±3.15）歲；孕周24～35周，平均（32.16±1.42）周；其中，經(jīng)產(chǎn)婦12例，初產(chǎn)婦33例。觀察組（共44例）：年齡20～39歲，平均（29.76±3.14）歲；孕周23～35周，平均（32.14±1.41）周；其中，經(jīng)產(chǎn)婦11例，初產(chǎn)婦33例。兩組以上數(shù)據(jù)比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可展開對比。

診斷標準：參考《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[5]。納入標準：①符合以上指南中妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積相關診斷標準；②單胎妊娠；精神正常，意識清晰，能積極配合研究；③患者、家屬了解研究內(nèi)容，自愿加入研究。排除標準：①由于其他病因?qū)е碌钠つw瘙癢；②具有妊娠期其他合并癥者；③合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；④存在器質(zhì)性病變、惡性腫瘤等于該研究無關嚴重疾病者；⑤語言障礙、視聽障礙、認知障礙者。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組開展常規(guī)護理：入院時，詢問患者病情、自身感受；遵醫(yī)囑，監(jiān)測患者各生命體征、病情變化及胎兒狀況，并給予相應藥物治療；根據(jù)患者需求，向其介紹疾病相關內(nèi)容及妊娠期、分娩過程中相關知識，提供相應干預服務。

觀察組在實施常規(guī)護理的同時，加用以護理程序為核心的護理模式：（1）評估：有計劃性收集患者基本信息與臨床資料，包括既往產(chǎn)檢記錄、病史、身體狀況等，通過對患者外觀與功能特點、面對面交流等，客觀評估患者心理特征、精神狀況、身體健康情況及病情嚴重程度。（2）診斷：鼓勵患者盡情訴說自身感受，結(jié)合其臨床檢查報告與診斷結(jié)果，明確其主要生理主要不適及相應護理需求。根據(jù)患者面部表情、精神狀態(tài)、語言等，合理評估其心理特征。與臨床醫(yī)生展開交流，確定患者風險等級，明確其臨床潛在或現(xiàn)存問題，從而確定后期臨床干預重點及范圍。（3）計劃：以緩解患者生理、心理不適，提高其自護能力，控制不良因素，減少不良妊娠結(jié)局作為臨床護理目標。根據(jù)患者需求、醫(yī)囑，并結(jié)合以往臨床護理經(jīng)驗與相關醫(yī)學證據(jù)，制定以護理程序為核心的護理方案，內(nèi)容包括生理干預、心理干預、睡眠干預、營養(yǎng)干預、胎心監(jiān)護、并發(fā)癥預防等。（4）實施：①生理干預：保持室內(nèi)溫度、濕度適宜，盡量減少噪音發(fā)出，維持室內(nèi)安靜，合理調(diào)整室內(nèi)光線，定期進行通風換氣。確保被單、被罩整潔干凈，提醒患者穿戴寬松、透氣且吸收性較好的純棉內(nèi)衣，加強個人衛(wèi)生護理。囑咐患者切忌利用直接抓撓皮膚，避免用過熱的水沐浴，禁止使用肥皂水擦洗，指導其利用平和態(tài)度面對瘙癢癥狀，親身向其示范利用拍壓局部皮膚方式，緩解疼痛，亦可用爐甘石洗劑對局部皮膚進行擦洗。②心理干預：向患者介紹ICP相關內(nèi)容，如該病典型癥狀表現(xiàn)、臨床發(fā)病率、病因、防控方法等，鼓勵其積極訴說內(nèi)心感受，對其個人情況給予適當理解與同情，并給予心理疏導。依據(jù)患者興趣愛好，選擇其感興趣話題，播放舒緩音樂，向其提供有關書籍，以幫助其放松身心，減輕其負面情緒。囑咐家屬多給予患者精神鼓勵與心理慰問，盡量滿足其合理需求，與其共同暢想未來美好時光，以改善患者心態(tài)。向患者列舉以往治療良好病例，分享治療心得及經(jīng)驗，指導其合理處理負面情緒及生理不適，明確告訴其保持良好心情對順利妊娠的良好作用，引導其建立良好疾病治療態(tài)度，以便于后期臨床治療工作的順利進行，減輕心源性因素對妊娠狀況的影響。③睡眠干預：盡量將臨床干預活動控制在白天，以避免影響到患者夜間休息。睡前，合理調(diào)整患者室內(nèi)光線，避免噪音發(fā)出，并給予催眠音樂。主動詢問患者夜間睡眠質(zhì)量，根據(jù)其具體情況，可通過面對面交流、音樂療法、按摩等方式，放松其身心，促進其較快入眠。每日清晨注意詢問患者睡眠質(zhì)量，合理分析其睡眠質(zhì)量，對睡眠較為困難者，積極尋找其睡眠問題誘因，通過心理暗示及自我催眠等方式，引導患者較快進入睡眠，以保證其睡眠充足，維持其機體免疫功能。④營養(yǎng)干預：提醒患者飲食保持清淡，食用足量碳水化合物，多食高維生素、高蛋白、高熱量食物，適當補充維生素，以改善其體質(zhì)。⑤胎心監(jiān)護：加強對胎心的監(jiān)測，指導患者自數(shù)胎動，一般情況下，12 h內(nèi)胎動不得低于10次，若12 h內(nèi)胎動次數(shù)低于10次，則提示胎兒缺氧、胎盤功能不良等，應及時通知醫(yī)生進行相應處理。⑥并發(fā)癥預防：適當增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，定期檢測患者膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、膽酸等指標水平，動態(tài)化監(jiān)測其病情變化。對32周內(nèi)發(fā)病且伴有妊高癥、黃疸及不良孕產(chǎn)史者，每日給予2次吸氧，每次時間為30～60 min，適當增加其休息時間，體位選擇左側(cè)臥位，以促進胎盤循環(huán)。遵醫(yī)囑給予維生素、能量合劑，以增加胎兒缺氧耐受性，改善妊娠結(jié)局。強化胎兒監(jiān)護，一旦出現(xiàn)異常情況，應及時通知醫(yī)生。分娩期及產(chǎn)后，實時觀察患者各生命體征變化，遵醫(yī)囑及時予以相應藥物；胎兒娩出后，及時予以止血藥物，以防控產(chǎn)后出血的出現(xiàn)。（5）評價：在實施各項護理干預后，根據(jù)患者反響，客觀評估臨床干預效果，并分析臨床干預過程中所存在的不足及問題，對后期臨床干預計劃進行相應改進與完善。

1.3 觀察指標

觀察兩組妊娠結(jié)局、心理狀況、皮膚瘙癢消退時間、新生兒狀況、護理滿意度評分。①以漢密爾頓焦慮、抑郁量表（HAMA、HAMD）[6]，評估兩組患者護理前后焦慮、抑郁情緒。HAMA、HAMD臨界值均為7分，分值愈高，提示焦慮、抑郁情緒愈嚴重。②以新生兒Apgar評分[7]，評估兩組新生兒狀況，新生兒Apgar評分總分10分，分值愈高，表示新生兒生命體征愈佳。③自制護理滿意度調(diào)查問卷，評估兩組患者對護理工作滿意度。調(diào)查問卷總分100分，其中，80～100分為十分滿意；60～79分為滿意；60分以下為不滿意。護理總滿意率=十分滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局對比

較對照組，觀察組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、羊水污染率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局對比[n（%）]

2.2 兩組患者心理狀況對比

兩組護理后HAMA、HAMD評分低于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間護理前HAMA、HAMD評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間護理后以上評分對比，觀察組均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀況對比[（±s），分]

表2 兩組患者心理狀況對比[（±s），分]

組別對照組（n=45）觀察組（n=44）t值P值HAMA護理前 護理后 t值 P值HAMD護理前 護理后 t值 P值6.14±1.23 6.17±1.25 0.114 0.909 4.32±0.86 3.94±0.82 2.133 0.036 8.135 9.895＜0.001＜0.001 5.73±1.52 5.76±1.54 0.092 0.927 4.11±0.83 3.72±0.64 2.478 0.015 6.275 8.114＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者皮膚瘙癢消退時間、新生兒狀況對比

對照組皮膚瘙癢消退時間、新生兒出生后1 min Apgar評分分別為（4.57±1.53）d、（8.34±1.24）分；觀察組皮膚瘙癢消退時間與新生兒出生后1 min Apgar評分各為（3.62±1.18）d、（9.02±0.73）分。組間以上數(shù)據(jù)比，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.275、3.144，P=0.001、0.002）。

2.4 兩組患者護理滿意度對比

對照組十分滿意、滿意、不滿意各為15例、20例、10例，總滿意率為77.78%（35/45）；觀察組十分滿意、滿意、不滿意各為18例、24例、2例，總滿意率為95.45%（42/44）。兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.959，P=0.015）。

3 討論

肝內(nèi)膽汁淤積癥屬于女性妊娠中晚期最常見的一種并發(fā)癥，典型癥狀表現(xiàn)為皮膚瘙癢，通常情況下，病情較輕者主要以瘙癢表現(xiàn)為主，部分患者則可出現(xiàn)食欲不振、黃疸等消化道癥狀[8-10]。該病雖然很少引起產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥，但淤積的膽汁會流入胎盤組織，使絨毛間質(zhì)與滋養(yǎng)層細胞發(fā)生水腫，最終影響胎盤血供，干擾胎兒于宮內(nèi)的發(fā)育，導致羊水污染、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)缺氧等問題的出現(xiàn)[11-12]。隨著臨床對ICP研究的深入發(fā)現(xiàn)，有效緩解患者生理不適，減輕其負面情緒，改善其認知程度，合理控制該病危險因素，對其妊娠結(jié)局的改善具有重要意義[13-14]。

以護理程序為核心的護理模式是一種新型護理方式，通過評估、診斷、計劃、實施、評價各環(huán)節(jié)，增加護理干預的規(guī)范性與程序性，提升臨床干預的全面性及系統(tǒng)性，從而實現(xiàn)臨床干預效果的提升，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務。以護理程序為核心的護理模式首先通過評估，確定患者基本信息、以往病史、病情嚴重程度、心理生理與精神狀況，明確臨床干預范圍及主要內(nèi)容，為后期工作的開展奠定良好基礎；其次，通過對患者各生理、心理、病情的診斷，明確其生心理需要及病情控制目標；再次，通過對各項干預措施的規(guī)劃，明確臨床干預流程，提升護理干預的有序性及全面性；之后，通過生理干預、心理干預、睡眠干預、營養(yǎng)干預、胎心監(jiān)護、并發(fā)癥預防等措施的落實，緩解患者生理及心理不適，幫助其正確面對疾病，保持其睡眠充足，改善其營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理不良問題，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，從而實現(xiàn)臨床護理質(zhì)量的提升；最后，通過評價，實現(xiàn)臨床護理質(zhì)量的不斷改進及優(yōu)化[15-18]。楊艷琴等[19]文獻中報道，研究組（施以綜合性護理及常規(guī)護理干預）剖宮產(chǎn)率（13.95%）、早產(chǎn)率（2.33%）、胎兒窘迫率（2.33%）、產(chǎn)后出血率（2.33%）和對照組（給予常規(guī)護理干預）（33.33%、16.67%、14.29%、14.29%）相比，顯著較低（P＜0.05）。在該研究中，觀察組剖宮產(chǎn)率（23.73%）、早產(chǎn)率（6.82%）、胎兒宮內(nèi)窘迫率（4.55%）、羊水污染率（2.27%）、新生兒窒息率（2.27%）、產(chǎn)后出血率（2.27%）與對照組（48.89%、24.44%、20.00%、17.78%、17.78%、20.00%）相比，均明顯較低（P＜0.05）。綜合性護理是臨床常用的一種護理方式，具有良好全面性及人性化特點，且經(jīng)臨床研究證實，其護理效果較為理想。因此，該研究將以綜合護理在ICP中的運用效果作為參照，以明確以護理核心的護理模式臨床實踐價值。通過對上述研究結(jié)果的對比發(fā)現(xiàn)，以護理程序為核心的護理模式與綜合性護理均能降低剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率及產(chǎn)后出血率，具有良好實踐價值。在ICP臨床實際護理過程中，以護理程序為核心的護理模式根據(jù)ICP患者臨床癥狀表現(xiàn)及心理特征，通過認知干預、局部皮膚輕拍、藥物擦洗等方式，緩解其生理不適；通過負面情緒疏導、播放舒緩音樂，放松其身心，以減輕生理心理因素對最終妊娠結(jié)局的影響。通過增加患者營養(yǎng)攝入，增加對胎兒的營養(yǎng)供給，提高患者妊娠耐受性，從而降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率。經(jīng)睡眠干預條件下，可保證患者睡眠充足性，維持其機體功能，增加其機體抗病能力。通過強化胎心監(jiān)測及并發(fā)癥預防，可有效降低不良妊娠發(fā)生率。該研究結(jié)果還顯示，觀察組護理后HAMA、HAMD評分和對照組比，均明顯較低（P＜0.05），這主要是由于以護理程序為核心的護理模式經(jīng)過對患者生理及心理的有效干預，可有效控制引起負面情緒的危險因素，減輕患者生心理不適，從而促進其心理狀況的改善。該研究中同樣顯示，觀察組皮膚瘙癢消退時間較對照組短（P＜0.05）。以護理程序為核心的護理模式通過對患者身心多方面的干預，可明顯控制疾病危險誘因，緩解其瘙癢癥狀，促進其機體較快恢復。買思洋等[20]研究中顯示，觀察組（予以常規(guī)護理及優(yōu)質(zhì)護理）Apgar評分（8.81±1.37）分較對照組（實施常規(guī)護理）（7.14±1.26）分高（P＜0.05）。提示優(yōu)質(zhì)護理在CIP中的實踐價值較高。該研究中，觀察組新生兒出生后1 min Apgar評分（9.02±0.73）分高于對照組（8.34±1.24）分（P＜0.05），同樣證實了以護理程序為核心的護理模式于ICP中的良好應用價值。另外，該研究還顯示：觀察組護理總滿意率和對照組相比，顯著較高，可見以護理程序為核心的護理模式提高患者護理滿意度。

綜上所述，以護理程序為核心的護理模式在ICP患者中的應用，可改善患者妊娠結(jié)局及新生兒狀況，緩解其負面情緒，減短其皮膚瘙癢消退時間，提高護理滿意度，值得臨床廣泛實踐及推廣。