陳暉

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院婦產(chǎn)科，福建廈門(mén) 361022

盆底功能障礙具有較高的發(fā)病率，是產(chǎn)婦群體的常見(jiàn)疾病，尤其是經(jīng)陰道分娩后，盆底功能障礙發(fā)生率更高，其是一組常因盆底支持組織的缺陷、損傷而導(dǎo)致的盆底疾病，常引起盆底功能的障礙肌肉的松弛，臨床癥狀包括尿失禁、子宮脫垂、陰道壁的脫垂、性功能障礙和慢性盆腔痛等。盆底功能障礙會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，使其出現(xiàn)排尿異常，不僅影響女性的生活質(zhì)量，也使產(chǎn)婦在分娩后容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[1]。除妊娠分娩外，多種因素均會(huì)導(dǎo)致盆底損傷，如肥胖、腸炎等[2]。對(duì)于女性來(lái)講，在其產(chǎn)后非常關(guān)注自身的身材恢復(fù)狀況，但是卻并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到妊娠、分娩均會(huì)在一定程度上損傷盆底肌功能，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[3]。盆底康復(fù)過(guò)程較為漫長(zhǎng)，若產(chǎn)婦自身的自律性較差，則難以堅(jiān)持完成[4]。該研究隨機(jī)選取2019年6月—2020年6月該院盆底功能障礙性疾病產(chǎn)婦100例，探討盆底康復(fù)綜合護(hù)理對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性情緒及盆底功能恢復(fù)影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院婦產(chǎn)科收治的經(jīng)陰道分娩的盆底功能障礙性疾病產(chǎn)婦100例，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組（50例）與觀察組（50例）。對(duì)照組年齡21～38歲，平均（29.57±3.50）歲；孕周38～41周，平均（39.30±0.41）周；初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦各30例、20例。觀察組年齡20～38歲，平均（30.52±3.30）歲；孕周38～41周，平均（39.27±0.39）周；初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦各29例、21例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；足月妊娠；?jīng)陰道分娩，未發(fā)生妊娠合并癥；合并盆底功能障礙性疾?。粚?duì)研究?jī)?nèi)容知情同意；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙患者；盆腔手術(shù)史患者；不同意參與該次研究患者。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括：①分娩后觀察2 h送入病房，注意保暖，產(chǎn)后24 h內(nèi)觀察注意子宮收縮及陰道流血情況，出血多者按摩子宮壓出積血，或注射催產(chǎn)素等，如發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部疼痛劇烈，有排便感、下垂感要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；產(chǎn)后4～6 h鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿，如排尿困難可誘導(dǎo)排尿，無(wú)效時(shí)導(dǎo)尿；注意陰道惡露量、形狀情況，保持會(huì)陰部清潔，擦洗2次/d；測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次/d，3 d后改為1次/d；產(chǎn)后勤換內(nèi)衣，防止受涼，病室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新；指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳。②飲食護(hù)理：指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食，給予高熱量、高維生素、高蛋白和多湯的軟食，避免辛辣刺激性及麥芽類食物。③運(yùn)動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者產(chǎn)后情況，指導(dǎo)其下床活動(dòng)，活動(dòng)量根據(jù)產(chǎn)婦自身情況制訂。④其他：指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后腹部護(hù)理，使用收腹帶等工具的注意事項(xiàng)。觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受盆底肌鍛煉，包括：①?gòu)?qiáng)化宣教：為產(chǎn)婦發(fā)放宣傳手冊(cè)，告知產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的重要性，增強(qiáng)其依從性。同時(shí)告知產(chǎn)婦盆底功能障礙在接受康復(fù)訓(xùn)練后，能夠得到良好的恢復(fù)，所以無(wú)需過(guò)度緊張，要以積極態(tài)度來(lái)堅(jiān)持接受訓(xùn)練。②康復(fù)護(hù)理：進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練前全面評(píng)估產(chǎn)婦肛提肌的強(qiáng)度及收縮等情況，制訂出個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案。方法：訓(xùn)練前協(xié)助產(chǎn)婦取臥位，護(hù)理人員戴上一次性手指套，蘸少量液態(tài)石蠟，插入患者肛門(mén)內(nèi)，指導(dǎo)進(jìn)行縮肛動(dòng)作，每次收縮陰道、肛門(mén)和會(huì)陰持續(xù)時(shí)間≥3 s后放松，間隔3 s后重復(fù)上述動(dòng)作，連續(xù)做15～30 min左右，每天開(kāi)展2次訓(xùn)練，共開(kāi)展3個(gè)月。盆底肌訓(xùn)練過(guò)程中訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間遵循適時(shí)適量、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦每日對(duì)排尿速度進(jìn)行控制。③心理護(hù)理：評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀況，對(duì)進(jìn)行盆底肌鍛煉的產(chǎn)婦給予正面的心理指導(dǎo)，告知其女性盆底功能障礙性疾病的危害、預(yù)防措施及鍛煉的注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)于產(chǎn)婦關(guān)心的問(wèn)題給予解答，讓產(chǎn)婦減輕焦慮和抑郁情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組焦慮、抑郁評(píng)分，分別于護(hù)理前、護(hù)理后，選擇抑郁自評(píng)量表（SDS）來(lái)對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，分值與抑郁程度呈正相關(guān)；選擇焦慮自評(píng)量表（SAS）來(lái)對(duì)患者焦慮程度進(jìn)行評(píng)估，分值與焦慮程度呈正相關(guān)[5]；②對(duì)比兩組康復(fù)治療依從性，應(yīng)用自制量表評(píng)估，共100分，＞80分為依從；＜60分為不依從；61～79分為部分依從[6]；③對(duì)比兩組護(hù)理前后盆底肌肌力水平，分為Ⅰ～V級(jí)，Ⅰ級(jí)最差，V級(jí)最佳[7]；④對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率；⑤對(duì)比兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量應(yīng)用評(píng)估量表（SF-36），評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分對(duì)比

與對(duì)照組相比，護(hù)理后觀察組的SAS、SDS評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.2 兩組患者康復(fù)治療依從性比較

觀察組康復(fù)治療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)治療依從性比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理前后肌力水平比較

兩組護(hù)理前肌力水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后肌力水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后肌力水平比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生尿失禁5例，盆腔器官脫垂3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%；觀察組發(fā)生尿失禁2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

2.5 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組護(hù)理后SF-36評(píng)分高對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組患者護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較[（±s），分]

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3 討論

盆底功能障礙是各種原因?qū)е屡枨恢С纸Y(jié)構(gòu)薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病，其中分娩生產(chǎn)是盆底功能障礙的主要原因，女性盆底由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，盆底肌固定著尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等臟器，參與控制排尿、排便，維持陰道的緊縮度等多項(xiàng)生理活動(dòng)。盆底功能障礙會(huì)使產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)受到影響，并加重其心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)負(fù)性情緒。懷孕和生產(chǎn)可導(dǎo)致盆底肌肉及神經(jīng)遭到損傷，就會(huì)導(dǎo)致盆底支持薄弱，進(jìn)而引起盆底器官脫垂、下尿路功能障礙、陰道松弛等盆底功能障礙癥狀，這主要是妊娠和分娩屬于特殊的生理過(guò)程，妊娠分娩的過(guò)程中，盆底肌肉都會(huì)受到不同程度的損傷。妊娠期隨著胎兒的長(zhǎng)大和羊水量的增多，子宮的體積和重量不斷增加，至妊娠足月時(shí)，子宮重量增加近20倍，同時(shí)胎頭會(huì)直接壓迫、牽拉盆底肌肉和神經(jīng)[8]。陰道分娩時(shí)產(chǎn)婦盆底肌肉和神經(jīng)受到極度牽拉，尤其是恥骨尾骨肌的中間部分，在分娩過(guò)程中其伸展率可達(dá)3.26%[9]。肌肉組織極度伸展，甚至發(fā)生斷裂，造成損傷。若孕期或分娩時(shí)出現(xiàn)特殊情況，如胎兒過(guò)大、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、難產(chǎn)、多次分娩等，則會(huì)進(jìn)一步加重女性的盆底肌肉受損的程度。產(chǎn)后若未及時(shí)修復(fù)受損的盆底肌肉，易引發(fā)多種盆底功能障礙性疾病。有資料表明，我國(guó)婚育女性群體的盆底功能障礙發(fā)生率為45%[10]。另外剖宮產(chǎn)后也可能出現(xiàn)盆底肌功能障礙，主要是由于妊娠中后期盆底受到子宮的嚴(yán)重壓迫所致，產(chǎn)后難以恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)與功能[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌肉訓(xùn)練屬于首選的盆腔器官脫垂治療方案，能使產(chǎn)婦的疾病癥狀得到明顯改善，促使盆底肌力水平提高[12]。但為了取得預(yù)期的效果，就需要產(chǎn)婦能夠遵照醫(yī)囑，堅(jiān)持且規(guī)范的進(jìn)行訓(xùn)練，若無(wú)法按照規(guī)范動(dòng)作堅(jiān)持訓(xùn)練，則可能使訓(xùn)練效果降低，甚至無(wú)法取得明顯的訓(xùn)練效果，而當(dāng)產(chǎn)婦感受不到效果時(shí)，又會(huì)對(duì)治療方式產(chǎn)生懷疑，從而導(dǎo)致其治療信心進(jìn)一步降低，康復(fù)訓(xùn)練依從性減弱，由此陷入惡性循環(huán)[13]。

盆底康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)妊娠和分娩過(guò)程損傷的神經(jīng)和肌肉得到恢復(fù)，從而改善遠(yuǎn)期盆底狀況，其可降低因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)的改變和年齡增長(zhǎng)，而發(fā)生盆底功能障礙性疾病的機(jī)會(huì)。研究發(fā)現(xiàn)孕期盆底康復(fù)訓(xùn)練可以降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月的盆底功能障礙發(fā)生率，產(chǎn)后康復(fù)治療能夠明顯降低產(chǎn)后6～12個(gè)月盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率。盆底康復(fù)訓(xùn)練一般適用于產(chǎn)后超過(guò)42 d、子宮恢復(fù)良好、無(wú)感染的女性，開(kāi)展盆底康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)段為產(chǎn)后42 d至半年，通過(guò)及時(shí)進(jìn)行盆底肌肉的檢測(cè)明確損傷程度，在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)個(gè)體出現(xiàn)的癥狀，根據(jù)盆底肌損傷情況（肌肉纖維受損的程度和類別）應(yīng)用綜合技術(shù)，進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練學(xué)習(xí)識(shí)別并有意識(shí)地控制盆底肌，掌握正確的盆底肌肉收縮方法，循序漸進(jìn)、適時(shí)適量、持之以恒鍛煉。對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)講，康復(fù)難度會(huì)在時(shí)間逐漸延長(zhǎng)的過(guò)程中而相應(yīng)增加，除此之外還會(huì)明顯增加盆底功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如性功能障礙、尿失禁及子宮脫垂等程度會(huì)不斷加重，因此產(chǎn)婦分娩后需積極接受盆底康復(fù)訓(xùn)練[14]。

在分娩后42 d，可通過(guò)盆底功能檢查對(duì)有無(wú)盆底功能障礙進(jìn)行了解，如果產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙，則應(yīng)及時(shí)開(kāi)展有效和連續(xù)的盆底康復(fù)治療，需要注意的是治療頻率一般為3～5次/周，而且在治療前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，治療期間應(yīng)定期開(kāi)展節(jié)段性評(píng)估工作，保證治療的針對(duì)性[15]。該次研究均為產(chǎn)婦制訂了個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，根據(jù)產(chǎn)婦自身狀況進(jìn)行訓(xùn)練，護(hù)理人員指導(dǎo)進(jìn)行縮肛動(dòng)作，連續(xù)做15～30 min左右，每天開(kāi)展2次訓(xùn)練，持續(xù)開(kāi)展3個(gè)月，結(jié)果顯示觀察組護(hù)理后SAS與SDS評(píng)分低于對(duì)照組[（45.63±7.71）分vs（52.36±6.87）分，（47.14±5.82）分vs（54.95±6.32）分]（P＜0.05），與既往研究報(bào)道的結(jié)果中綜合護(hù)理干預(yù)后產(chǎn)婦的SAS評(píng)分為（43.58±5.52）分，SDS評(píng)分為（45.80±5.77）分，均低于對(duì)照組的（52.78±6.86）分與（51.80±6.41）分基本相符[16]。同時(shí)觀察組康復(fù)治療依從性為90.00%，高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05）；觀察組護(hù)理后肌力水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的16.00%（P＜0.05），觀察組護(hù)理后患者生理功能、社會(huì)功能、生理角色、心理健康、情緒角色、機(jī)體疼痛和總體健康等評(píng)分均高于對(duì)照組，提示綜合護(hù)理提高了產(chǎn)婦的依從性，使產(chǎn)婦能夠按照康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)，積極遵照醫(yī)囑進(jìn)行訓(xùn)練。分析原因，健康教育可提升產(chǎn)婦疾病認(rèn)知，增強(qiáng)其康復(fù)訓(xùn)練重視度，從而使其肌力提高而增強(qiáng)其盆底肌功能，從而可減少尿失禁、子宮脫垂、陰道壁的脫垂、性功能障礙和慢性盆腔痛等盆底功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生，并提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，因此可使產(chǎn)婦由于未知而產(chǎn)生的負(fù)性情緒得到有效緩解，從而減輕其負(fù)性情緒[17]；且綜合護(hù)理中心理護(hù)理的實(shí)施可使護(hù)理人員掌握產(chǎn)婦內(nèi)心真實(shí)想法，緩解其緊張情緒，使產(chǎn)婦能夠積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)護(hù)理開(kāi)展可提升盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的效果，增強(qiáng)盆底肌肌力，使產(chǎn)婦感受到盆底肌康復(fù)訓(xùn)練取得的效果，由此增強(qiáng)其康復(fù)訓(xùn)練中的自我效能，能夠積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，有效預(yù)防盆底肌功能障礙相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[18]。

綜上所述，盆底康復(fù)綜合護(hù)理可有效緩解陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性情緒，提升患者盆底康復(fù)治療依從性與盆底表面肌力水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。