彭昊，秦又發(fā)

東莞市松山湖中心醫(yī)院（東莞市第三人民醫(yī)院）藥學(xué)部，廣東東莞 523382

急性心肌梗死（AMI）作為心血管疾病中的一類危重癥，有著起病較急、病情進(jìn)展速度快且嚴(yán)重和病死率較高等多種特點(diǎn)，近幾年來，AMI發(fā)病率呈現(xiàn)日漸年輕化趨勢，該病發(fā)生多與精神壓力、日常飲食習(xí)慣、長期吸煙等因素相關(guān)。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）與抗栓藥物治療屬于AMI的主要治療方式，而聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和替格瑞洛以及氯吡格雷等雙聯(lián)抗血小板療法屬于藥物治療及PCI術(shù)后治療中的重要方式。氯吡格雷屬于雙聯(lián)療法中一類常用藥物，其作為一類前體藥物，有著起效慢、個體效果差異大以及作用不可逆等缺點(diǎn)，而替格瑞洛有著起效快、個體差異小和可逆性等優(yōu)點(diǎn)，后者與前者比較，能使AMI患者病死率和心血管出現(xiàn)率明顯降低，同時不會增加出血的發(fā)生率，于療效方面更具優(yōu)勢[1]。有研究表明，替格瑞洛在AMI治療方面較氯吡格雷更具成本優(yōu)勢[2]。伴隨醫(yī)療服務(wù)價格的新一輪調(diào)整，手術(shù)、檢查、床位、護(hù)理及診療等價格出現(xiàn)較大改變，會給醫(yī)療成本帶來一定的影響。該文方便選取2016年12月—2019年8月該院收治的1 173例患者為研究對象，就替格瑞洛和氯吡格雷對AMI患者PCI術(shù)后療效和醫(yī)療成本進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院行PCI術(shù)的AMI患者1 173例納入該次研究，根據(jù)抗血小板治療藥物的不同取607例納入觀察組（使用阿司匹林及替格瑞洛），566例納入對照組（使用阿司匹林及氯吡格雷）；兩組男女比例分別為496:111、396:170；年齡分別為20～90歲、33～93歲，平均（57.01±12.25）歲、（64.73±12.43）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對病歷資料用于研究分析均知情同意，該研究符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均經(jīng)臨床確診為AMI；均與PCI手術(shù)指征相符；年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能存在障礙者；存在出血類疾病者；血液系統(tǒng)存在疾病者；伴有腦卒中者；肝腎功能存在嚴(yán)重功能障礙者；生命體征不平穩(wěn)定、死亡或預(yù)估生存時間在1年以下者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均于該院開展PCI，術(shù)后1周內(nèi)，兩組均予以阿司匹林（進(jìn)口；10 mg/片；J20171021），100 mg/次，1次/d。對照組除阿司匹林外加以氯吡格雷（進(jìn)口；75 mg/片；J201300837），75 mg/次，2次/d。觀察組除阿司匹林外加以替格瑞洛 （進(jìn)口；90 mg/片；J20130020），90 mg/次，2次/d。觀察組術(shù)后1周后改成對照組的治療方式繼續(xù)開展治療。

1.2.2 成本計算 依據(jù)兩組的治療方案、醫(yī)療資源的使用情況，同時和中國醫(yī)療成本數(shù)據(jù)相結(jié)合，統(tǒng)計兩組患者醫(yī)療成本，受氯吡格雷原研藥與仿制藥存在較大的價格差異，二者市場份額較難確定，同時無法獲取阿司匹林用量，因此該研究中沒有計算相應(yīng)的藥品成本，僅對除藥品成本之外住院成本進(jìn)行計算。

該研究依據(jù)人均成本=該項(xiàng)目的醫(yī)療資源人均使用量×該項(xiàng)目單位價格，得出各項(xiàng)目人均成本，后將各項(xiàng)目成本總和相加，獲得兩組人均成本。對兩組的成本開展對比，分析二者成本構(gòu)成及結(jié)構(gòu)上的差異。

1.3 觀察指標(biāo)

①總有效率。顯效：治療后患者的心功能改善＞2級；有效：治療后患者的心功能改善＞1級。無效：治療后患者的心功能無任何改善或者加重。治療有效率=有效率+顯效率。

②心功能指標(biāo)。分別在術(shù)前和術(shù)后1周對兩組左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、射血分?jǐn)?shù)（EF）進(jìn)行比較；對比手術(shù)前后BNP和肌鈣蛋白情況。

③不良反應(yīng)：對比兩組患者手術(shù)前后潛血及尿素氮情況，對患者的出血不良反應(yīng)進(jìn)行評價。

④醫(yī)療成本：統(tǒng)計兩組患者醫(yī)療成本，包含住院床位、檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目和出血有關(guān)項(xiàng)目；對不同年份數(shù)據(jù)進(jìn)行對比時，以2017年為基準(zhǔn)年，成本貼現(xiàn)率的設(shè)為5.2%[4]，計算出各類成本的占比情況。

1.4 統(tǒng)計方法

選擇SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率對比

觀察組總有效率比對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者總有效率對比

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)以及彩超結(jié)果對比

術(shù)前，兩組患者LVDD、EF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周，復(fù)查心臟彩超，觀察組LVDD與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），EF比對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組術(shù)后BNP陽性占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后肌鈣蛋白陽性占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者LVDD、EF對比（±s）

表2 兩組患者LVDD、EF對比（±s）

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表3 兩組患者BNP、肌鈣蛋白情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)占比對比

手術(shù)前后兩組潛血、BUN陽性占比對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者潛血和BUN情況對比[n（%）]

2.4 兩組患者人均醫(yī)療成本和各類成本對比

除藥品成本之外，觀察組的人均醫(yī)療成本是41 676.95元，對照組是45 106.33元，觀察組比對照組節(jié)約成本3 429.38元。就成本構(gòu)成方面而言，治療成本屬于醫(yī)療成本中一類最主要構(gòu)成部分，觀察組較對照組節(jié)約成本中，在治療成本中的非手術(shù)成本方面節(jié)約最多。見表5。

表5 兩組患者人均醫(yī)療成本和各類成本對比[（±s）,元]

表5 兩組患者人均醫(yī)療成本和各類成本對比[（±s）,元]

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3 討論

伴隨AMI發(fā)生率日漸升高，臨床有關(guān)急救方法也在逐漸完善，但是始終堅持著疏通阻塞血管、盡可能恢復(fù)心肌血供以及保護(hù)心肌細(xì)胞原則[5]。伴隨微創(chuàng)技術(shù)及導(dǎo)管技術(shù)不斷發(fā)展，AMI患者開展PCI術(shù)的血管再通率已達(dá)到90%[6]，能使患者血流灌注以較快速度恢復(fù)，進(jìn)而保護(hù)其心肌，同時給患者帶來的損傷較輕，已逐漸成為AMI治療中一種最有效方式，臨床得到廣泛肯定[7-8]。AMI患者是因血小板于破裂粥樣斑塊上積聚最終形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈血管阻塞，因此，大量血小板被激活屬于AMI發(fā)生一個關(guān)鍵性因素，加上較多AMI患者存在血脂異常，極易形成血栓，且PCI術(shù)中應(yīng)用支架或者球囊會給血管內(nèi)壁造成損傷，使血栓形成加劇，進(jìn)而使患者術(shù)后并發(fā)一系列心血管事件[9-13]。溶栓和抗血小板治療是必不可少的。

氯吡格雷、替格瑞洛均是AMI治療中的常用藥物，其中氯吡格雷能抑制ADP受體和ADP相結(jié)合以及血小板聚集，從而對激活受體復(fù)合物起到抑制作用，但其療效不及替格瑞洛；替格瑞洛是一類新型藥物，其無需通過肝臟代謝，患者口服該藥后可直接作用于P2Y12受體，起效速度較快且治療效果十分穩(wěn)定[14-16]。該次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率是96.05%，高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后1周，觀察組EF比對照組更高（P＜0.05），楊啟嶺[17]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予替格瑞洛較氯吡格雷治療后，臨床有效率為94.16%，明顯高于阿司匹林及氯吡格雷治療，與該文所得結(jié)果相近，說明替格瑞洛在抗血小板方面的作用更佳，能徹底將微小血栓清除，改善微循環(huán)及心功能，促進(jìn)其健康恢復(fù)。此外，該研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛可以減少與事件有關(guān)住院醫(yī)療成本，分析原因主要是替格瑞洛能明顯減少心梗再住院的出現(xiàn)。但該研究中仍有一定局限，例如因氯吡格雷的仿制藥與原研藥市場份額較難獲取，阿司匹林使用量較難明確，其他藥品使用情況復(fù)雜，因此研究中未測算藥品的成本，研究結(jié)果無法完全體現(xiàn)出兩種藥物于醫(yī)療成本方面的差異[18]；其次，該研究站在提供衛(wèi)生服務(wù)者角度測算成本，只納入直接的醫(yī)療成本，沒有充分考慮到非直接及間接的醫(yī)療成本給兩種藥物醫(yī)療成本造成的影響，因在預(yù)防心血管事件方面，替格瑞洛比氯吡格雷作用更佳，這可能會給非直接及間接的醫(yī)療成本帶來影響，從而使得替格瑞洛于醫(yī)療成本這一方面優(yōu)勢進(jìn)一步增加。

綜上所述，對PCI術(shù)后AMI患者應(yīng)用替格瑞洛較氯吡格雷療效更佳，同時在節(jié)約非手術(shù)醫(yī)療成本（除藥品成本）方面優(yōu)勢更高。