華曉東，周斌

蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，江蘇蘇州 215000

肛門靜脈充血可加強(qiáng)括約肌功能，使糞便不至滲漏，但若長期便秘、懷孕使腹腔壓力上升，造成括約肌內(nèi)肛門軟墊組織松弛，而有流血、脫垂或肛門瘙癢等癥狀，稱為痔。痔為肛腸科常見疾病，同時在我國發(fā)病率較高，占我國肛門直腸疾病的86.93%[1]。針對復(fù)發(fā)或第三至第四級痔瘡患者，相較于傳統(tǒng)痔瘡手術(shù)，術(shù)后疼痛及出血較少、恢復(fù)期亦較短的吻合器痔瘡切除術(shù)及超聲波引導(dǎo)痔瘡動脈結(jié)扎術(shù)仍是許多民眾的考量。作為肛腸科疑難疾病之一的環(huán)狀混合痔，目前多以外剝內(nèi)扎術(shù)是進(jìn)行治療，其特點是可以充分切除痔核，但也存在并發(fā)癥多、出血多、愈合時間長等不足。張玲等[2]指出外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，有1.32%患者出現(xiàn)術(shù)后水腫、肛門墜脹等不適。為進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2017年1月—2019年12月采用改良混合痔外切內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)痔硬化劑注射治療49例環(huán)狀混合痔患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的環(huán)狀混合痔患者98例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于《痔臨床診治指南》[3]，且為Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔；②年齡18～80歲；③患者及家屬了解手術(shù)風(fēng)險，愿意積極配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肝腎等重要器官衰竭，無法耐受手術(shù)者；②伴有急性感染或者診斷患有傳染性疾病者；③診斷為消化道惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將研究對象分為觀察組（n=49）與對照組（n=49）。觀察組中，男26例，女23例；年齡22～79歲，平均（47.48±13.94）歲；病程2～34年，平均（18.61±3.31）年。對照組男28例，女21例；年齡23～77歲，平均（46.52±11.97）歲；病程2～32年，平均（18.21±3.71）年。研究方案已經(jīng)過醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)。兩組研究對象的性別、年齡、病程等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：進(jìn)行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。采取腰椎麻醉，麻醉成功后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，漸漸擴(kuò)肛至4～5指，艾利斯鉗提起外痔部分做V型剪開皮膚，向上鈍性分離至齒線上0.5 cm處，中彎血管鉗鉗夾痔核基底部，7號線結(jié)扎一道，剪除結(jié)扎線上0.5 cm處痔核部分，同方法處理剩余痔核部分，兩個痔核間保留正常黏膜皮橋5 mm以上。

觀察組：進(jìn)行改良內(nèi)痔結(jié)扎+外痔切除聯(lián)合聚桂醇注射治療。麻醉方法為腰麻，手術(shù)體位為左側(cè)臥位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。5指擴(kuò)肛后充分外翻和暴露痔核的，設(shè)計分段，盡量在痔自然凹陷處做分段，并以齒狀線為界，將痔核分為內(nèi)外痔，優(yōu)先處理內(nèi)痔部分，較大處內(nèi)痔部分予7號絲線“8”字形雙重縫扎，去除縫扎線上多余組織，各縫扎點不在同一平面上，較小處痔核及松弛直腸黏膜下予聚桂醇注射液多點注射，注射藥液1.0～1.5 mL/處。最后行外痔切除，盡量保留皮橋，最大限度保持肛管齒線的完整。肛內(nèi)塞入痔瘡栓、凡士林紗條，敷料包扎。

兩組術(shù)后常規(guī)中藥坐浴，若患者自訴疼痛劇烈可以給予止痛藥緩解。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間，并統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（大便難解、肛門狹窄、肛門水腫、尿潴留）的發(fā)生情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：肛周疼痛、血便等癥狀及體征消失，手術(shù)切口愈合佳；有效：肛周疼痛、血便等癥狀及體征較前明顯緩解，手術(shù)切口愈合較好；無效：肛周疼痛、血便等癥狀及體征無緩解、甚至出現(xiàn)加重，手術(shù)切口愈合差。治療有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[4]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

兩組手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀 察組 術(shù) 中 出 血量 少 于 對照 組 [（7.66±2.95）mL vs（9.27±3.72）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.374，P＜0.05）。觀察組術(shù)后住院時間短于對照 組 [（6.82±1.26）d vs（7.71±1.47）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.218，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

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2.2 兩組患者的治療有效率對比

觀察組治療有效率97.96%高于對照組81.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.127，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的治療有效率對比

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.12%）低于對照組（22.45%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.333，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

環(huán)狀混合痔作為肛腸科疑難病癥之一，伴隨著劇烈疼痛和肛門襯墊、肛管下段反復(fù)脫出，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。趙俊銘[5]文獻(xiàn)中報道，環(huán)狀混合痔術(shù)后并發(fā)癥中以大便難解、肛門水腫、尿潴留和肛門狹窄最常見。

經(jīng)典術(shù)式之一的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)保留了部分肛墊、皮膚橋和黏膜橋，具有療效明確，步驟簡單等優(yōu)點。但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，術(shù)后患者疼痛感明顯，術(shù)后護(hù)理和康復(fù)難度大[6-7]。

齒狀線為直腸與肛管的交界線，由肛瓣與肛柱下端組成，該線呈鋸齒線，為重要的解剖標(biāo)志。齒狀線是胚胎內(nèi)、外胚層交會的地方，還是排便反射的誘發(fā)區(qū)[8-10]。齒狀線區(qū)分布著高度特化的感覺神經(jīng)終末組織，當(dāng)糞便由直腸達(dá)到肛管后，齒狀線區(qū)的神經(jīng)末梢感覺到刺激，就會反射地引起內(nèi)、外括約肌舒張，肛提肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如手術(shù)中切除齒狀線，就會使排便反射減弱，出現(xiàn)便秘或感覺性失禁[11-14]。該研究中，觀察組術(shù)中出血量少于對照組[（7.66±2.95）mL vs （9.27±3.72）mL]，術(shù)后住院時間短于對照組[（6.82±1.26）d vs（7.71±1.47）d]（t=2.374、3.218，P＜0.05）。表明改良內(nèi)痔結(jié)扎+外痔切除術(shù)聯(lián)合聚桂醇注射治療有助于減少術(shù)后出血，縮短住院時間。這是由于聚桂醇硬化注射可直接作用于已經(jīng)喪失生理功能的肛墊組織，使病理性肛墊硬化萎縮纖維化，既可減少出血，又能復(fù)位固定止脫，縮短病程?；粽耖萚15]和宋曉紅[16]在文獻(xiàn)中指出，改良內(nèi)痔結(jié)扎+外痔切除術(shù)聯(lián)合聚桂醇注射治療環(huán)狀混合痔平均術(shù)中出血量為（7.73±3.20）mL，與研究結(jié)果較為一致。該研究中，觀察組治療有效率97.96%高于對照組81.63%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.12%低于對照組22.45%（χ2=7.127、5.333，P＜0.05）。與既往研究結(jié)果類似[17-25]。在2017的一篇系統(tǒng)性回顧中，趙燕等[26]、謝葉清等[27]、連銀城[28]納入3篇RCT，合并后總數(shù)為150例，針對傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)和改良內(nèi)痔結(jié)扎+外痔切除聯(lián)合聚桂醇兩種痔瘡手術(shù)之間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)改良內(nèi)痔結(jié)扎+外痔切除聯(lián)合聚桂醇的術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，且術(shù)后疼痛發(fā)生率更低。這是由于采用改良內(nèi)痔結(jié)扎+外痔切除術(shù)聯(lián)合聚桂醇注射治療，可有效萎縮、粘連及固定痔變肛墊，通過設(shè)計多形性切口，盡可能多地保留齒線，預(yù)留足夠皮瓣，結(jié)扎點高低錯落，保留部分肛墊功能，保留足夠的皮橋及黏膜，盡量回縮肛周皮膚及直腸黏膜，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。

綜上所述，改良內(nèi)痔結(jié)扎+外痔切除術(shù)聯(lián)合聚桂醇注射治療環(huán)狀混合痔療效確切，具有創(chuàng)面愈合快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。