植中敬

肇慶市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東肇慶 526020

結(jié)腸息肉屬于消化系統(tǒng)中較為常見(jiàn)的良性病癥，臨床表現(xiàn)為大便性狀、習(xí)慣異常、血便等，直接影響患者生活質(zhì)量。結(jié)腸息肉多發(fā)于乙狀結(jié)腸、直腸部位，為結(jié)腸黏膜面上隆起的贅生物總稱(chēng)，屬于肛腸科常見(jiàn)疾病，具有惡化癌變風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床上對(duì)于結(jié)腸息肉的治療多采用內(nèi)鏡手術(shù)切除治療，因此臨床治療結(jié)腸息肉多以手術(shù)切除治療為主，結(jié)腸鏡是臨床手術(shù)常用的內(nèi)鏡，但結(jié)腸鏡下診療存在一定局限性，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中病灶定位不清、術(shù)后并發(fā)癥多等[2]。術(shù)后遲發(fā)性出血為內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。遲發(fā)性出血的發(fā)生率在0.94%，手術(shù)早期出血不同導(dǎo)致遲發(fā)性出血較難辨別，極易導(dǎo)致出現(xiàn)出血性休克等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。為有效提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，在內(nèi)鏡治療方案上，可選擇無(wú)痛結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，以此準(zhǔn)確判斷病灶位置、大小，在腹腔鏡調(diào)整下充分暴露息肉，從而提高病灶切除效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[4-5]。為評(píng)估不同內(nèi)鏡方式治療效果，以該院2017年1月—2020年10月收治的結(jié)腸息肉患者200例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的結(jié)腸息肉患者200例為研究對(duì)象。將200例結(jié)腸息肉患者以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。參照組100例，男56例，女44例；年齡48～63歲，平均（56.34±3.29）歲；伴有便血72例、腹瀉66例、黏液便43例；結(jié)腸息肉部位：乙狀結(jié)腸42例、直腸31例、降結(jié)腸7例、升結(jié)腸8例、橫結(jié)腸7例、結(jié)腸肝曲5例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例、高血脂38例、糖尿病22例、冠心病28例。觀察組100例，男58例，女42例；年齡46～65歲，平均（56.40±3.31）歲；伴有便血69例、腹瀉64例、黏液便46例；結(jié)腸息肉部位：乙狀結(jié)腸44例、直腸27例、降結(jié)腸7例、升結(jié)腸9例、橫結(jié)腸9例、結(jié)腸肝曲4例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例、高血脂41例、糖尿病21例、冠心病31例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線(xiàn)鋇餐灌腸檢查、結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)腸息肉；了解手術(shù)治療方案，簽署同意書(shū)；意識(shí)清醒，配合術(shù)后診斷與治療；息肉直徑＞1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、智力障礙；存在心肝腎等重要器官?lài)?yán)重功能障礙，或合并較嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，影響手術(shù)進(jìn)行；合并惡性腫瘤；合并凝血功能障礙，參加研究患者無(wú)手術(shù)禁忌證。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

參照組給予患者普通腸鏡處置，具體如下：在患者術(shù)前讓患者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，并且飲用4 L左右的溫水，幫助混合清空腸道。以?shī)W林巴斯腸鏡為主，為患者實(shí)施治療。治療過(guò)程中，在患者黏膜下注射生理鹽水250 mL，同時(shí)以0.2%的靛胭脂2.5 mL+腎上腺素2.5 mL混合液進(jìn)行注射。并且在手術(shù)過(guò)程中，幫助患者確定結(jié)腸息肉位置，然后給予患者結(jié)腸息肉切除處置，逐步剝離結(jié)腸息肉。做好切除后的止血處置，給予手術(shù)止血操作，待手術(shù)操作完成后，進(jìn)行術(shù)后縫合。術(shù)后置管引流，在術(shù)后1～3 d內(nèi)服用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染[6]。

觀察組給予患者無(wú)痛結(jié)腸鏡治療，具體如下：術(shù)前準(zhǔn)備工作開(kāi)展中，給予患者腸道準(zhǔn)備工作。實(shí)施術(shù)前禁食8 h，術(shù)前30 min，讓患者口服葡萄糖鹽水300～800 mL[7-9]。做好術(shù)前排便，清空腸道，必要時(shí)可以采取灌腸處置。手術(shù)之前需要給予患者無(wú)痛麻醉處置，以阿托品0.02～0.03 mg/kg肌肉注射，建立靜脈通道，給予患者吸氧處置，做好呼吸道通氣輔助，幫助患者降低呼吸抑制。待患者進(jìn)入到麻醉狀態(tài)后，開(kāi)始為其實(shí)施手術(shù)切除，整個(gè)過(guò)程中，以結(jié)腸鏡下息肉電凝切除術(shù)為主，根據(jù)息肉的形態(tài)大小，選擇不同圈套器高頻電凝電切治療。當(dāng)切除息肉后，進(jìn)行止血處置，做好止血操作，做好術(shù)后預(yù)后處置，落實(shí)置管引流，并且給予患者止痛麻醉維持。術(shù)后24 h禁食，在禁食結(jié)束后給予患者半流質(zhì)飲食，做好術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)[10-11]。內(nèi)鏡下止血結(jié)束后叮囑患者絕對(duì)休息，按照醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液，靜脈止血，抗炎治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，記錄患者排便次數(shù)、性狀、顏色情況，根據(jù)血常規(guī)檢查判斷是否發(fā)生出血。杜絕術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)，待患者術(shù)后1周時(shí)可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)南碌胤龃残凶哂?xùn)練，以此幫助患者改善術(shù)后預(yù)后情況，提高其術(shù)后預(yù)后指導(dǎo)能力[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸正常恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)和病灶遺留、腸壁穿孔、做完手術(shù)遲發(fā)性出血、感染發(fā)生情況。

參考患者手術(shù)治療后療效差異進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：經(jīng)手術(shù)后患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示腸道內(nèi)息肉全部消失，患者腹脹、嘔吐、腹痛等癥狀全部消失；顯效：經(jīng)手術(shù)治療后患者內(nèi)鏡檢驗(yàn)結(jié)果顯示息肉體積明顯縮小，縮小體積＞70%并且患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀明顯緩解；有效：經(jīng)手術(shù)治療后患者內(nèi)鏡檢查顯示息肉體積明顯縮小，縮小范圍在30%～70%之間，患者腹脹、腹痛、嘔吐癥狀有所緩解；無(wú)效：患者經(jīng)手術(shù)后鏡檢結(jié)果顯示息肉體積未改變，患者仍然存在腹痛、腹脹、嘔吐癥狀。臨床治療總有效率=（治愈倒數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間小于參照組，術(shù)中出血量小于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

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2.2 兩組患者病灶殘留、腸壁穿孔、遲發(fā)性出血、感染發(fā)生率比較

觀察組病灶殘留、腸壁穿孔、遲發(fā)性出血、感染發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病灶殘留、腸壁穿孔、遲發(fā)性出血、感染發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后遲發(fā)性出血原因分析

觀察組中，4例遲發(fā)性出血患者，基礎(chǔ)疾病為高血壓合并高血脂4例，息肉部位為直腸4例。參照組中，12例遲發(fā)性出血患者，基礎(chǔ)疾病為高血壓合并高血脂10例，息肉部位為直腸8例。

兩組遲發(fā)性出血患者中，基礎(chǔ)疾病為高血壓、高血脂的占87.50%，息肉部位為直腸的占75.00%。

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率93.0%高于參照組患者的總有效率83.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效對(duì)比

3 討論

結(jié)腸息肉通常為腸壁細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)導(dǎo)致的局部性隆起，息肉向腸腔內(nèi)突出，臨床癥狀無(wú)特殊性，主要為嘔吐、腹痛、腹脹、便血、大便異常等。結(jié)腸息肉經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示有較高的發(fā)病率，息肉不及時(shí)處理容易發(fā)生癌變，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉會(huì)因創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢(shì)成為消化道息肉治療的首選治療方法。結(jié)腸息肉早期進(jìn)行手術(shù)切除手術(shù)多在內(nèi)鏡下診療[13-14]。結(jié)腸鏡對(duì)體積較大的息肉常出現(xiàn)手術(shù)切除不徹底、息肉殘留，且結(jié)腸鏡下病灶部位的確定、位于黏膜深部的息肉需要耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間翻動(dòng)腸管，易引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥。采用無(wú)痛結(jié)腸鏡治療，能夠提高患者手術(shù)成功率。且可以在患者治療過(guò)程中，通過(guò)無(wú)痛結(jié)腸鏡快速幫助患者切除腸息肉，降低了患者創(chuàng)傷，也有效地縮短了患者手術(shù)時(shí)間，所以能夠得到患者認(rèn)可[15]。同時(shí)實(shí)施無(wú)痛結(jié)腸鏡治療，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率少。

術(shù)后遲發(fā)性出血作為常見(jiàn)的并發(fā)癥，與患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)操作相關(guān)，觀察兩組術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，其中基礎(chǔ)疾病為高血壓合并高血脂的占87.50%、息肉部位為直腸的占75.00%。提示基礎(chǔ)疾病為高血壓合并高血脂，息肉部位為直腸，內(nèi)鏡診療為結(jié)腸鏡單鏡治療可作為術(shù)后遲發(fā)性出血原因。遲發(fā)性出血不僅發(fā)生在住院患者中，也會(huì)發(fā)生在院外患者，可通過(guò)患者是否出現(xiàn)便血、黑便進(jìn)行判斷。對(duì)于高齡或合并多種基礎(chǔ)疾病的患者會(huì)因消化道出血或穿孔導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重的會(huì)威脅患者生命[16]。對(duì)于高血壓病史的患者在術(shù)前術(shù)后血壓控制不佳的容易在手術(shù)部位發(fā)生遲發(fā)血管破裂造成出血，息肉直徑越大則血液供給越豐富，在手術(shù)中如發(fā)生操作不當(dāng)會(huì)引發(fā)出血。右半結(jié)腸息肉通常會(huì)有較大直徑的血管，另外右半結(jié)腸黏膜的血管較薄，血管腔較大，壓迫作用明顯小于左半結(jié)腸，與術(shù)后遲發(fā)性出血有相關(guān)性。臨床醫(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)遲發(fā)性出血的高危對(duì)其開(kāi)展相應(yīng)的預(yù)防措施。相關(guān)研究結(jié)果顯示，遲發(fā)性出血與患者年齡、性別無(wú)明顯關(guān)系，息肉的形態(tài)、部位、大小等于遲發(fā)性出血有直接關(guān)系。息肉越大則基底部更寬闊，在手術(shù)后黏膜的損傷也越大[17]，術(shù)后容易發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。直腸和左半結(jié)腸出血率明顯高于右半結(jié)腸、橫結(jié)腸，其原因尚不明確，可能與腸腔不是相對(duì)固定的有關(guān)，在蠕動(dòng)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生摩擦創(chuàng)傷，導(dǎo)致遲發(fā)性出血。也有報(bào)道研究顯示，高血壓也是遲發(fā)性出血的高危因素，但在該次研究結(jié)果中未觀察到相關(guān)性，可能與樣本量較小，或統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)高血壓分類(lèi)導(dǎo)致變量有關(guān)。

結(jié)腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)遲發(fā)性出血止血方法有電凝止血、黏膜下注射腎上腺素、鈦夾夾閉等。黏膜下注射腎上腺素具有較好的止血效果，但遠(yuǎn)期效果不佳，遲發(fā)性出血在創(chuàng)面上多殘留有鈦夾，臨床操作難度較大，鈦夾的熱傳導(dǎo)作用容易造成腸黏膜損傷，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生穿孔情況，可采用二次止血方式進(jìn)行鈦夾夾閉。遲發(fā)性出血?jiǎng)?chuàng)面可增加鈦夾的難度，創(chuàng)面組織的糜爛、水腫、質(zhì)脆等均會(huì)影響鈦夾的牢固性。單純鈦夾的止血效果不佳。另外近些年出現(xiàn)了許多新型的內(nèi)鏡下止血手段，組織膠噴灑可有效預(yù)防內(nèi)鏡結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生，傳統(tǒng)治療胃底靜脈破裂出血的硬化劑也可作為內(nèi)鏡下止血的方法。硬化劑是通過(guò)化學(xué)刺激造成局部血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮剝脫、血栓、膠原纖維皺縮發(fā)生血管閉塞。通過(guò)使用鈦夾聯(lián)合硬化劑止血方法可有效治療結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間 （67.45±10.28）min、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（22.32±6.23）h短于參照組（75.30±10.32）min、（28.05±6.20）h，術(shù)中出血量（30.23±8.20）mL低于參照組（36.50±8.75）mL,觀察組病灶殘留2.00%、腸壁穿孔3.00%、遲發(fā)性出血4.00%、感染5.00%發(fā)生率低于參照組9.00%、10.00%、12.00%、13.00%（P＜0.05）。觀察組患者的總有效率93.0%高于參照組患者的總有效率83.0%（P＜0.05），這與朱洪春等人[18]的研究結(jié)果相似，在其研究中，主要針對(duì)40例結(jié)腸息肉患者進(jìn)行研討，將其分為兩組，觀察組和對(duì)照組各20例，觀察兩組患者的止血率等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示,觀察組患者及時(shí)止血率為100%,有效止血率為95%,徹底止血率為90%;對(duì)照組患者及時(shí)止血率為85%,有效止血率為70%,徹底止血率為65%;觀察組大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間（2.23±0.15）d,腸鳴音復(fù)常時(shí)間（5.43±1.06）d,住院時(shí)間（8.72±0.11）d;對(duì)照組大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間（4.59±0.35）d,腸鳴音復(fù)常時(shí)間（7.75±0.13）d,住院時(shí)間（9.65±1.13）d;兩組患者大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間,腸鳴音復(fù)常時(shí)間以及住院時(shí)間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)，臨床治療中應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。

綜上所述，不同內(nèi)鏡方式治療結(jié)腸息肉在臨床療效上具有差異性，無(wú)痛結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)能夠提高手術(shù)效率，減輕術(shù)中創(chuàng)傷，降低遲發(fā)性出血及其他并發(fā)癥。在息肉切除過(guò)程中如發(fā)覺(jué)切口較深，需要用止血夾對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血操作，以防止遲發(fā)性出血的發(fā)生。在內(nèi)鏡治療過(guò)程中如發(fā)生遲發(fā)性出血，但因術(shù)前已對(duì)腸道進(jìn)行清潔，腸道內(nèi)較干凈，不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染，可用止血夾進(jìn)行治療，可達(dá)到治愈的目的，若腹腔內(nèi)感染較嚴(yán)重，可通過(guò)腹腔置管引流方式進(jìn)行治療。