潘玉琴，陶婷，吳曄

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院南院，上海201620

前言

脊柱骨折伴隨著劇烈的疼痛和漫長的康復過程，患者必須長時間臥床休息，從而減少下肢活動，減慢靜脈血流，容易導致深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）形成增加深部骨折風險［1］。DVT多發(fā)生在下肢，在上肢很少發(fā)生，主要是阻斷遠端血液回流并引起疼痛和肢體腫脹，甚至導致肺栓塞，延誤治療最佳時機而危及生命［2］。因此，采取有效的干預措施預防下肢DVT形成，對于提高患者生活質(zhì)量、降低脊柱骨折后肺栓塞風險具有重要的現(xiàn)實意義。有效的干預措施對預防脊柱骨折后DVT已被廣泛研究，但報道的DVT發(fā)生率差異很大，多種干預模式對血液流變學的影響尚不清楚［3-4］。體感誘發(fā)電位（Somatosensory Evoked Potential,SEP）是指刺激肢體末端粗大感覺纖維，在軀體感覺上行通路記錄不同部位的電位，因其實時客觀性、良好的準確性、良好的靈敏性及可重復性等特征，作為脊柱外科術(shù)中監(jiān)測的重要手段［5］。而空氣壓力波治療儀可以周期性地施加科學的壓力作用于下肢，增強下肢靜脈回流，減輕血栓從而有效降低水腫［6］。因此，本研究旨在探討空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP 對脊柱骨折后下肢DVT 形成的預防效果，并分析其對患者血液流變學的影響［4-5］，旨在為臨床選擇干預治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月～2021年2月在上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院南院收治的99例脊柱骨折患者。納入標準：①25～65 歲患者；②跌倒、交通事故、重物撞擊造成的脊椎骨折；③僅有脊柱骨折，無其他復雜損傷的患者；④入院后接受內(nèi)固定加椎體成形術(shù)的患者；⑤在本試驗前2 個月未服用抗凝劑的患者；⑥行脊柱手術(shù)，且術(shù)后長期臥床；⑦簽署知情同意書的患者。排除標準：①合并脊髓、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷的患者；②有血栓病史的患者；③血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、患有全身免疫性疾病者；④同時參與其他研究項目的患者；⑤惡性腫瘤患者。入選患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對照組（n=49）。對照組采用空氣壓力波治療儀療法，觀察組采用空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP監(jiān)測的療法。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

1.2 方法

入選兩組患者均采用內(nèi)固定加椎體成形術(shù)，隨后采用低分子肝素（LMWH）治療，以預防術(shù)后DVT形成。兩組患者均給予常規(guī)護理和以下康復護理措施：監(jiān)測術(shù)后反應和失血量、每日尿量和血壓，指導飲食和藥物治療。術(shù)后次日接受康復護理［7］：①體位指導：術(shù)后囑患者仰臥位，雙下肢抬高，加速血液循環(huán)。②下肢按摩：術(shù)后次日家屬按摩下肢，30 min/次，每隔2～3 h 1 次。此外，采用足底動靜脈泵（中國廣東太寶醫(yī)療科技有限公司，AV6000），脈壓12.0～16.0 kPa，脈沖持續(xù)時間3 s，按摩持續(xù)時間30 min/次，兩次/d，防止下肢血栓形成。③功能訓練：麻醉蘇醒后，指導患者開始股四頭肌和下肢的伸展訓練，每2～3 h 1 次。術(shù)后第2 天進行直腿抬高練習（每次練習抬高10 次，最好30°～50°，2～3次/d，無痛、不適者增加次數(shù)和持續(xù)時間）。術(shù)后第3 天，角度逐漸增加到70°～80°，不要讓病人筋疲力盡。進行功能訓練，直至患者能夠下床獨立活動。對下肢DVT 患者及時給予LMWH、尿激酶或腔內(nèi)血栓清除等溶栓治療。繼續(xù)上述練習，直至血栓緩解。3 個月后對患者進行復查。最后，當場填寫相關(guān)問卷并立即交回。

對照組在手術(shù)前進行SEP常規(guī)檢查，同時明確術(shù)前（麻醉前、麻醉時、翻身時）是否存在脊髓神經(jīng)功能損傷。術(shù)中持續(xù)SEP監(jiān)測，直至手術(shù)結(jié)束。SEP監(jiān)測：手術(shù)室保持室溫25 ℃；采用MEDCOM_NeuroExam M-800型肌電誘發(fā)電位儀（珠海市邁康科技有限公司，頻率4.1 Hz，波寬0.2 ms，電流10～30 mA，每次疊加150次），于患者的左右內(nèi)踝后部脛后神經(jīng)走行處放置刺激電極，刺激強度2～8 mA（以足趾微動為宜）；按國際腦電圖學會制定頭皮接收電極系統(tǒng)，記錄參考電極（針式電極）為FPz點（兩眉弓連線與頭顱冠狀線之交點），刺激電極（鞍狀電極）為Cz點（兩耳連線與頭顱冠狀線之交點）。觀察脊髓上行傳導束的功能通過頭皮部位的接收電極。

觀察組在對照組的基礎上采用空氣壓力波治療儀進行干預。采用MEDCAPTAIN TP-20S 型空氣壓力波治療儀（深圳麥科田生物醫(yī)療技術(shù)有限公司）進行輔助干預。使用前向患者及其家屬講解儀器相關(guān)事項等。術(shù)后第1 天，患者取平臥位，根據(jù)病情選擇科學的治療方法，起始壓力為100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），5 min后，再根據(jù)患者的耐受狀況（以患者感受適宜和無痛為宜）緩慢提高壓力，30 min/次，2 次/d，10 d 為1個療程。

1.3 觀察指標

在治療期間觀察與記錄兩組患者的DVT 發(fā)生率、住院期間疼痛、腫脹情況，血液流變學指標、恢復正?；顒拥臅r間和住院時間、生活質(zhì)量量表-74（GQOL-74）［8］以及護理服務的滿意度情況。

（1）記錄DVT發(fā)生率、住院期間疼痛、腫脹情況。當突然出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹時，行彩色多普勒超聲檢查。Homan 體征陽性提示存在下肢DVT：下肢突然疼痛和腫脹；大腿內(nèi)側(cè)明顯壓痛；淺靜脈充盈，深靜脈壓痛；彩色多普勒超聲顯示實性等回聲腫塊、靜脈壁增厚和血流減慢。（2）下肢腫脹程度：以術(shù)后2周與術(shù)前下肢圍度的差異為腫脹程度。（3）干預前和干預1 個月后，抽取患者靜脈血5 mL，采用HT100 型全自動血液流變儀（恒拓分析儀器有限公司，淄博，中國）測定血漿粘度、全血低/高剪切粘度、紅細胞聚集（Erythrocyte Aggregation, EA）等血液流變學指標。對于下肢DVT形成的患者，在血栓治愈后7 d進行檢測。（4）比較兩組恢復正?；顒拥臅r間和住院時間?；謴驼；顒拥臅r間是指患者第1 次可以獨立起床的時間。（5）一般生活質(zhì)量量表-74（GQOL-74）評分用于評估干預前后患者的生活質(zhì)量（以出院時間為“干預后”時間點），包括社會功能，情緒、生理和心理功能，每項100分。得分越高表示生活質(zhì)量越好。（6）出院時，要求患者填寫滿意度調(diào)查表，評價其對護理服務的滿意度［9］。滿意率=（滿意+中等滿意）/總案例×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，下肢腫脹情況、血液流變學指標、恢復正常活動的時間和住院時間、GQOL-74評分用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，DVT發(fā)生率、住院期間疼痛情況及滿意度采用率或百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT形成、下肢疼痛和腫脹情況比較

觀察組DVT 形成、疼痛和腫脹的發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組DVT形成、下肢疼痛和腫脹情況比較［例（%）］Tab.2 Comparison of deep vein thrombosis,lower limb pain and swelling between two groups［caces(%)］

2.2 兩組下肢腫脹程度、下床時間、住院時間比較

觀察組下肢腫脹程度明顯小于對照組（P<0.05），下床時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標比較（xˉ± s）Tab.3 Comparison of relevant clinical indicators between two groups of patients(Mean±SD)

2.3 兩組血液流變學指標改變情況比較

干預前，兩組的相關(guān)血液流變學指標比較，無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組血漿粘度、全血低剪切粘度、高剪切粘度和EA 均下降，但是觀察組的以上指標明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后血液流變學比較（xˉ± s）Table 4 Comparison of hemorheology between the two groups of patients before and after intervention (Mean±SD)

2.4 兩組GQOL-74評分比較

干預前，兩組的GQOL-74評分比較，無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組的GQOL-74 評分均較干預前明顯提高（P<0.05），但觀察組的顯著高于對照組（P<0.01）。見表5。

表5 兩組GQOL-74評分比較（xˉ± s）Tab.5 Comparison of GQOL-74 scores between two groups(Mean±SD)

2.5 兩組患者滿意度情況比較

觀察組患者的護理服務滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者相關(guān)臨床指標比較［例（%）］Tab.6 Comparison of relevant clinical indicators between two groups of patients［caces(%)］

3 討論

DVT 形成是骨折、下肢手術(shù)和長時間固定的常見并發(fā)癥。在轉(zhuǎn)移性骨病和輔助治療的特殊病例中，其發(fā)病率會增加。有少量的文獻通過比較骨融合術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)的手術(shù)治療來解決DVT 的發(fā)生率。目前DVT的預防在醫(yī)學上仍然是難題。各大醫(yī)療機構(gòu)多采取針對性干預護理措施，為患者提供個性化服務，可以顯著提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥。對于脊柱骨折患者，通過合理的康復措施，有助于消除靜脈淤血，促進血液循環(huán)，從而有效預防下肢DVT 形成［5-10］。而SEP 是常見的感覺誘發(fā)電位之一，在一定程度上反映了特異性軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮質(zhì)的機能狀態(tài)；當脊柱骨折患者的感覺器官、感覺神經(jīng)或感覺傳導途徑上任何一點受刺激時，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導出的電位［11］。目前認為，SEP 波幅下降>50%和/或潛伏期延長>10%是警戒標準。但SEP 受許多因素影響，易產(chǎn)生假陽性。如何提高脊髓監(jiān)護的準確性，增加手術(shù)安全性，已逐漸引起關(guān)注。此外，空氣壓力波治療儀通過周期性（從下到上的順序）對下肢施加空氣擠壓力來按摩下肢，增強靜脈血液與淋巴液的回流，配合其他綜合干預護理措施可有效預防下肢DVT的發(fā)生，具有操作簡單、安全性高等特點，而受到推廣使用［12］。

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝是DVT 形成的三大因素［13］。但由于長期臥床及手術(shù)創(chuàng)傷和壓力的影響，通常血流減慢，血液處于高凝狀態(tài)，手術(shù)后容易發(fā)生下肢DVT。這是脊柱骨折和手術(shù)后常見且嚴重的并發(fā)癥［14］。Groot 等［15］報道指出，脊柱骨折患者下肢DVT 的發(fā)生率為20.3%，但通過合理的抗凝治療和優(yōu)質(zhì)的護理措施可降低至2.2%。本研究中，采用SEP 檢測患者的發(fā)生率為12.24%，低于20.3%，而在此基礎上聯(lián)合空氣壓力波治療干預患者的發(fā)生率為2.2%，接近報道的2.2%。這說明優(yōu)質(zhì)的干預模式對下肢DVT 的發(fā)生有顯著影響，因此采取合理有效的術(shù)后護理措施尤為重要［16］。

首先，我們的研究結(jié)果表明，研究組下肢DVT形成、疼痛和腫脹的發(fā)生頻率較低，恢復正?；顒虞^早，住院時間較短，表明康復護理在預防下肢DVT形成和緩解臨床癥狀方面是有效的。Sharpe 等［17］也認為綜合康復護理對骨折手術(shù)治療的患者預防本病有顯著幫助?？祻瓦^程重視下肢的被動和主動運動。首先，姿勢引導減輕術(shù)后應激反應并增加靜脈通暢；其次，按摩和功能訓練有助于改善下肢的血液循環(huán)、血流和血液流變學，從而降低DVT 形成的風險［18］。此外，下肢的按摩可以使患者感到舒適并緩解疼痛和腫脹等癥狀［19］。以上提示空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP 能夠降低脊柱骨折術(shù)后患者下肢DVT 發(fā)生率，利于緩解疼痛與腫脹程度，利于預防下肢DVT 的發(fā)生。脊柱外科手術(shù)中SEP監(jiān)測可快速、準確地識別其監(jiān)測指標波幅差值的影響因素并及時排除干擾，保障手術(shù)順利實施，有效減少術(shù)后脊髓神經(jīng)并發(fā)癥。這也是本次研究的目的所在。

此后，本研究顯示的血液流變學變化顯示，干預后兩組的血漿粘度、全血低/高剪切粘度和EA 均降低，尤其是觀察組患者改善更加顯著。因此，聯(lián)合空氣壓力波治療儀干預可顯著改善脊柱骨折患者術(shù)后血液流變學，降低高凝狀態(tài)，最終預防下肢DVT 形成。有證據(jù)表明，手術(shù)后早期按摩和雙下肢功能鍛煉可降低高凝狀態(tài)并降低DVT 的風險［20-21］。這種調(diào)節(jié)的機制在于下肢血液循環(huán)加速和血流量增加［22］。接下來，我們評估了干預前后兩組患者的GQOL-74。結(jié)果表明，干預后兩組的GQOL-74評分均有所上升，且給予空氣壓力波治療儀干預患者的上升幅度更為顯著。這說明空氣壓力波治療儀干預可以更好地提高脊柱骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量，揭示骨折手術(shù)后有效的護理干預不僅可以促進患者康復，還可以提高他們的生活質(zhì)量［23］。最終我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者的滿意度高于對照組，說明患者對康復護理服務的滿意度更高。本研究為單中心研究，樣本量小，未進行隨訪，出院后康復護理對DVT 的預防效果尚不明確。我們將解決這些限制以補充我們的結(jié)論。

綜上所述，空氣壓力波治療儀聯(lián)合SEP干預措施有助于改善手術(shù)治療的脊柱骨折患者的高凝狀態(tài)和預防下肢深靜脈血栓形成。此外，它還能有效緩解下肢疼痛和腫脹，提高生活質(zhì)量和患者滿意度，值得臨床推廣。