程浩，陳為龍，張國華，朱寶利，姚承諭，宋銀垠，趙銳

1.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110122；2.吉林省公安廳技術處，吉林 長春130000

1 案 例

1.1 簡要案情與病史摘要

死者，男，46 歲，患有泌尿結石10 余年（雙側），某年10 月5 日因“右側腰部不適10 余年、腰痛6 d”再次入院治療。入院診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）急性加重、腎性骨營養(yǎng)不良、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高磷酸鹽血癥、左腎萎縮、右輸尿管結石、腎盂及輸尿管積水、糖尿病。10 月15 日，行術前腎超聲檢查，診斷為右側輸尿管結石。10 月16 日，在聯(lián)合阻滯麻醉下行尿道右側輸尿管鏡鈥激光碎石取石術，術后患者右側腰部疼痛難忍，給予抗感染、擴容、止痛治療，監(jiān)測示血壓偏低，留置導尿管通暢，尿液呈淡血色。10月17日，患者右側腰部疼痛減輕，血壓、脈搏穩(wěn)定，尿液呈淡紅色。繼續(xù)抗感染、補血及對癥治療。10月19日18：00，突發(fā)右側腰腹部間斷性絞痛，急查全腹CT，顯示右腎周血腫稍有增加，右腎正常形態(tài)消失，呈高低混雜密度影，右腎周模糊，見大量滲出性改變，腎周筋膜完整。血常規(guī)血紅蛋白89 g/L，給予擴容、止痛治療。10 月20 日該男06：34 出現(xiàn)抽搐，下頜式呼吸，血壓7.5/4.8 kPa（56/36 mmHg），心率90 次/min，予擴容、升壓治療。隨后呼吸、心臟停搏，臨床死亡。

1.2 尸體檢驗

死后9 d 進行尸體解剖，尸長174 cm，尸斑淺淡。

尸體解剖：腹腔內見稀薄血性液體1 000 mL。左腎萎縮、呈顆粒狀，切面見皮質萎縮變薄、腎盂擴張，黏膜蒼白。右腎周圍血腫形成，約500 mL；右腎脂肪囊至右髂窩腹后壁彌漫出血、腫脹，出血大小26 cm×12 cm。右腎外側緣中部見1 處縱行破裂口，長1.7 cm，表面凝血塊附著。右腎腎盂及上段輸尿管黏膜完整，未見破損。腎盂輕度擴張，黏膜表面見散在沙粒狀結石，最大0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm；清除結石，見右腎中部背側腎盞入口處黏膜出血，與腎實質內出血處相對應；切開右腎，見腎實質內局部破裂，結構不清，破裂處皮質下實質內可見血腫形成，血腫塊2.2 cm×1.5 cm×0.6 cm。腦、心、雙肺、肝、脾等器官顏色淺淡，未檢見其他異常。

組織病理學檢驗：常規(guī)HE 染色見腦、心、肝、脾、肺等組織器官含血量少，無其他異常表現(xiàn)。左腎皮質腎小球彌漫性纖維化伴淋巴細胞浸潤，偶見正常結構的腎小球。右腎皮質部分腎小球纖維化伴散在淋巴細胞浸潤，間質纖維組織增生、疏松，小動脈管壁硬化、增厚，髓質腎小管內散在透明管型及紅細胞管型；右腎實質破裂處邊緣散在出血，邊緣見少量成纖維細胞（圖1A）。α-平滑肌肌動蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）免疫組織化學染色見右腎實質內破裂處周邊區(qū)少量棕黃色染色的成纖維細胞（圖1B）。Masson 染色見右腎實質內纖維組織增生（圖1C）。腎實質內凝血塊見血小板小梁、大量纖維蛋白網(wǎng)絡大量的紅細胞及白細胞，凝血塊周邊可見散在的成纖維細胞。

圖1 右腎實質破裂處邊緣區(qū)腎組織染色Fig.1 Staining of the renal tissue in the marginal zone at the ruptured right renal parenchyma

1.3 法醫(yī)病理學診斷

本例系因在右側輸尿管和腎盂結石、右側腎盂積水的基礎上，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術后，出現(xiàn)右腎破裂，引起右側腹后壁積血、腹腔積血等，導致失血性休克而死亡。

2 討論

醫(yī)源性腎破裂是腎疾病罕見的嚴重并發(fā)癥，可導致患者死亡[1]。腎實質或腎盂破裂通常都伴有腎相關的基礎病變，常見的原因包括腎盂積水（特別是結石梗阻輸尿管所致的積水）和其他病因（如惡性腫瘤、外傷、醫(yī)源性損傷、感染等）[2-3]。葛鵬等[4]也發(fā)現(xiàn)重度腎積水、輸尿管結石、輸尿管狹窄、腎內感染、年齡、腎囊腫或腫瘤是腎破裂的危險因素。

腎盂積水是腎破裂最常見的基礎病變之一。腎盂積水導致腎內張力增加，一方面會引起尿液外滲到腎周，引起腎實質纖維化和腎盂周圍粘連固定；另一方面導致腎實質變薄，較易發(fā)生破裂。研究[5-6]結果表明，腎破裂是輸尿管鏡碎石術的一種嚴重并發(fā)癥，與術前腎皮質的厚度和腎積液程度密切相關，還與術中沖水壓力及手術操作熟練程度、灌注泵輔助進鏡時高壓水流沖擊，以及碎石過程中碎石沖擊對腎盂黏膜造成機械性損傷等因素存在一定的相關性。臨床上也有經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術后出現(xiàn)腎破裂的個案報道[7-8]。本例術前診斷右側輸尿管結石，行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術后死亡，尸體解剖和組織病理學檢驗見右側腎盂擴張，腎盂內結石，存在右腎的基礎性病變，術后出現(xiàn)腎破裂繼發(fā)失血性休克而死亡，分析原因可能與下列因素相關：（1）腎組織的基礎性病變，存在結石和腎盂積水，腎小球纖維化伴淋巴細胞浸潤，腎小管內散在管型；（2）碎石術后輸尿管梗阻突然解除后，高張狀態(tài)消失，腎及周圍組織回縮，造成腎破裂；（3）術中向輸尿管內低壓灌注生理鹽水，將增大腎盂內壓力，導致組織間滲透壓變化，使腎實質及腎被膜易破裂[2]；（4）本例既往存在10 余年結石病史，不能排除存在腎組織的陳舊性損傷。

值得指出的是，分析本例腎破裂與經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術的相關性，關鍵在于確定腎破裂的形成時間。根據(jù)臨床病歷記載，本例系術后出現(xiàn)右腰部疼痛，術后第3 天出現(xiàn)右腎周大量積血，第4 天死亡。經(jīng)對腎實質內破裂邊緣與腎破裂處血腫邊緣區(qū)見成纖維細胞，由此推斷本例腎破裂的形成時間在3 d 以上，結合病歷記載和臨床體征表現(xiàn)，本例腎破裂符合在經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術后發(fā)生。這與IRNIGER[9]的研究結果一致，血栓形成后3～8 d 成纖維細胞開始進入血栓內，靠近血管壁的血栓組織邊緣內可見成纖維細胞增生。綜上所述，推斷本例腎破裂患者本身存在的腎慢性器質性病變，腎組織纖維化，碎石術中灌注生理鹽水導致腎內壓力在原有高壓基礎上進一步增大，從而損傷腎實質，術后腎內高張狀態(tài)解除導致腎組織回縮，以及多年結石病可能引起的腎組織陳舊性損傷是腎破裂的危險因素。此外，手術并未導致患者立即死亡，而是在手術3 d 后，可見本例是在右側輸尿管和腎盂結石、右側腎盂積水的基礎上由輸尿管鏡鈥激光碎石術誘發(fā)的腎破裂，在遷延3 d 后患者最終死于失血性休克。

法醫(yī)學實踐中，針對腎破裂的鑒定并不困難，特別是外傷引起的腎破裂，具有明顯的強外力作用，暴力損傷腎實質導致腎破裂。對于非外傷所致腎破裂引起死亡案例的法醫(yī)學鑒定，需要注意以下事項：（1）根據(jù)本案有關腎疾病急性死亡的病歷資料，尸體檢驗時若發(fā)現(xiàn)尸斑淺淡、組織器官缺血等失血性休克的征象，應高度懷疑是否存在腎破裂出血；（2）應當重點檢查是否存在腎的慢性病變（如腫瘤、腎血管病變、結石梗阻、腎積水等）及其嚴重程度，分析病變基礎，同時需要綜合考慮心、腦、肺等關鍵生命器官的固有疾病在死亡原因中的作用；（3）是否存在誘發(fā)因素，如腹部受壓力作用，嚴重梗阻性腎積水患者在提取重物、咳嗽、跳躍、突然彎腰或輕微外力作用于腰部等可引起腎破裂；（4）是否存在其他因素抑或由此導致的損傷，如放置導尿管、體外碎石術、輸尿管鏡鈥激光碎石術等；（5）必要時可通過免疫組織化學染色和特殊染色，分析原發(fā)性腎破裂形成的時間，為死因分析和案件的最終審判提供科學證據(jù)。