沈 陽(yáng)，劉欣偉，韓文鋒，劉 銘，劉松波

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng) 110016

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷中，前交叉韌帶(anteriorcruciateligament，ACL)合并內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷居多，其往往發(fā)生于青年士兵跨越障礙性軍事訓(xùn)練損傷?？缭秸系K性軍事訓(xùn)練受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)過度外旋外翻，常引起ACL、MCL聯(lián)合損傷。Sims等[1]通過對(duì)急性ACL斷裂合并膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷受傷率及生物學(xué)動(dòng)力學(xué)反應(yīng)機(jī)制進(jìn)行分析認(rèn)為，ACL、MCL急性斷裂合并內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)半月板損傷較多。近年來，重建ACL的方法越來越多[2]，但對(duì)于有MCL聯(lián)合傷的患者，應(yīng)采用何種方法手術(shù)，目前仍無(wú)較系統(tǒng)的定論[3]。本研究旨在探討應(yīng)用LARS韌帶聯(lián)合TwinFix錨定治療青年軍人急性膝ACL斷裂合并MCL損傷的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2018年6月至2020年11月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的18例膝ACL合并Ⅲ度MCL損傷的患者為研究對(duì)象，均為男性，青年軍人，年齡20～32歲，其中，左側(cè)12例，右側(cè)6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，疼痛性跛行步態(tài)，患肢有不同程度的股四頭肌萎縮癥狀，有嚴(yán)重程度不一的半月板損傷情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，足底固定擋板致膝關(guān)節(jié)呈屈曲90°。麻醉師完成麻醉后，再次檢查患膝關(guān)節(jié)，明確ACL損傷合并MCL損傷。患膝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒后鋪一次性無(wú)菌手術(shù)單。連接關(guān)節(jié)鏡器械、導(dǎo)線、導(dǎo)水管。通常選取膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙或髕上囊穿刺注入生理鹽水或平衡液50 ml來擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊。膝眼常規(guī)入路插入關(guān)節(jié)鏡鏡鞘后置入鏡頭，依次探查ACL、后交叉韌帶、MCL及半月板等重要結(jié)構(gòu)以明確ACL及MCL的損傷情況。如探查發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷者給予半月板縫合手術(shù)或切除手術(shù)對(duì)半月板加以處理。于股骨止點(diǎn)處定位，保留患者原有股骨或脛骨側(cè)ACL殘端組織，鉆骨隧道。然后，于脛骨結(jié)節(jié)切口內(nèi)側(cè)安裝定位鉤，前交叉定位鉤抵于脛骨髁間定位，選取脛骨側(cè)導(dǎo)向器55°后再打入導(dǎo)針，選取合適粗細(xì)的轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)取脛骨平臺(tái)側(cè)隧道。使用刨刀適當(dāng)清理隧道后，將準(zhǔn)備好的LARS人工韌帶牽入骨隧道，至滿意位置后，以彎鉗固定脛骨側(cè)韌帶，股骨側(cè)擰入擠壓釘固定股骨側(cè)韌帶，位置滿意后，屈伸膝關(guān)節(jié)20余次，托住股骨后膝關(guān)節(jié)屈曲30°位，應(yīng)用合適大小擠壓螺釘擰入脛骨隧道內(nèi)固定韌帶。脛骨嵴選取合適位置后，應(yīng)用門形釘再次固定韌帶尾端。選取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)合適位置，縱行切開，長(zhǎng)度約5 cm，逐層分離，充分顯露MCL撕裂處，MCL撕脫處以股骨側(cè)多見，明確損傷后使用2枚5.0 mm的TwinFix錨釘(施樂輝公司，美國(guó))，選取合適位置，電刀標(biāo)記骨面合適位置后垂直骨面擰入股骨內(nèi)側(cè)髁，錨釘植入內(nèi)側(cè)髁皮質(zhì)骨深度約2～3 mm，使用TwinFix錨釘尾線編織縫合撕裂的MCL。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患膝關(guān)節(jié)屈曲30°～90°支具固定，常規(guī)放置引流，根據(jù)術(shù)后引流量及膝關(guān)節(jié)腫脹的情況，術(shù)后24～48 h拔除引流管，持拐下床活動(dòng)，部分負(fù)重。術(shù)后第2周開始進(jìn)行循序漸進(jìn)的腿部膝關(guān)節(jié)伸直位置活動(dòng)度調(diào)整訓(xùn)練。術(shù)后6周，在膝前交叉支具保護(hù)下進(jìn)行向前勻速慢跑訓(xùn)練；術(shù)后3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)軍事訓(xùn)練。

1.2.3 觀察指標(biāo) 麻醉完成后及手術(shù)結(jié)束后均給予患者膝前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)和膝關(guān)節(jié) 0°位時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)等物理檢查，評(píng)估膝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)的國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、主動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均18個(gè)月。在末次隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)18例患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度均>120°。膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)：術(shù)前，陽(yáng)性15例，陰性3例；術(shù)后均陰性。Lachman試驗(yàn)：術(shù)前陽(yáng)性15例，陰性3例；術(shù)后均陰性。軸移試驗(yàn)：術(shù)前陽(yáng)性17例，陰性1例；術(shù)后均陰性。膝關(guān)節(jié)0°位時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)：術(shù)前均陽(yáng)性；術(shù)后均陰性。Lysholm評(píng)分：術(shù)前(40.5±5.7)分，末次隨訪(98.2±2.8)分。IKDC評(píng)分：術(shù)前(28.3±5.0)分，末次隨訪(77.5±4.3)分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前(91.7°±17.8°)，末次隨訪(128.5°±6.8°)。末次隨訪的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm優(yōu)良率達(dá)100%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，25歲，青年軍人，左膝ACL撕裂合并左膝關(guān)節(jié)MCL損傷(a.術(shù)前MRI檢查提示膝ACL股骨附著點(diǎn)撕裂，后交叉韌帶呈弓背樣；b.術(shù)前MRI檢查提示膝MCL股骨附著點(diǎn)撕裂；c～f.術(shù)后X線及三維CT提示內(nèi)固定物位置良好；g.術(shù)后MRI顯示后交叉韌帶張力好，間接提示LARS人工韌帶ACL張力好；h.術(shù)后MRI顯示MCL張力好)

3 討論

ACL損傷合并MCL損傷是膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷最常見的類型之一[4]，多為軍事訓(xùn)練時(shí)跨越障礙支撐腿踩滑，膝關(guān)節(jié)受到外翻外旋扭轉(zhuǎn)應(yīng)力所致，損傷較為嚴(yán)重，患者常有膝關(guān)節(jié)腫脹明顯、關(guān)節(jié)不穩(wěn)無(wú)法正常出行、關(guān)節(jié)活動(dòng)度不佳等癥狀[4]。對(duì)于合并半月板桶柄樣損傷的患者常合并膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)絞索，存在前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)假陰性等特點(diǎn)。目前，對(duì)MCL損傷的Ⅰ、Ⅱ度常采取保守治療，但在治療Ⅲ度損傷的問題上，說法不一[5]。Fanelli等[6]研究報(bào)道，針對(duì)急性MCL損傷問題，可采取保守治療的方案，并取得較好效果。然而，也有研究報(bào)道，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，采取非手術(shù)方法治療Ⅰ、Ⅱ度MCL損傷的恢復(fù)要好于Ⅲ度MCL損傷[7]。當(dāng)膝ACL損傷和Ⅲ度膝關(guān)節(jié)MCL損傷同時(shí)存在，就應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。針對(duì)存在MCLⅢ度損傷的問題，需重建ACL，最好選擇TwinFix錨定治療[8]。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷至少包含2條及以上主要韌帶斷裂，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙[9]。當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定時(shí)，且伴有半月板損傷，其治療的難度較高。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步和肌腱移植物的發(fā)展，目前主要通過關(guān)節(jié)鏡下一期LARS韌帶聯(lián)合TwinFix錨釘治療青年士兵膝ACL合并MCL損傷。該方法具有早期康復(fù)、功能恢復(fù)好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。LARS人工韌帶是永久型韌帶，其網(wǎng)狀支架能夠誘導(dǎo)韌帶細(xì)胞的長(zhǎng)入，并且根據(jù)人體生理結(jié)構(gòu)仿生，可有效防止韌帶撕裂[10-11]。LARS韌帶其功能性良好，穩(wěn)定性佳，并且可降低免疫原性。相較于自體ACL重建，LARS韌帶具有以下優(yōu)勢(shì)：無(wú)需患者自身提供肌腱，可避免可能對(duì)患者造成的二次傷害；并且能夠提高手術(shù)效率，降低手術(shù)難度，減小創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生[12]。對(duì)于MCL的修復(fù)問題，選用TwinFix錨釘具有以下優(yōu)勢(shì)：因TwinFix錨釘具有高低雙重螺紋的設(shè)計(jì)，牢固，可有效抵抗?fàn)坷?，因此，使膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉成為可能，進(jìn)一步避免膝關(guān)節(jié)功能鍛煉過晚導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，如膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙、下肢肌肉萎縮等并發(fā)癥[13]；由于術(shù)中軟組織剝離范圍小、出血少、創(chuàng)傷相對(duì)較小，所以，術(shù)后傷口感染概率低，術(shù)后恢復(fù)快。而且，TwinFix錨釘是鈦質(zhì)，因此，無(wú)需再次手術(shù)取出，減少再次手術(shù)痛苦及再次手術(shù)的費(fèi)用。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及快速康復(fù)理念的提出，多發(fā)韌帶損傷一期修復(fù)的問題得以很好地解決，超過80%的患者可恢復(fù)至傷前訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時(shí)，患者的膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)及膝關(guān)節(jié) 0°位時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)均陰性；Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；所有患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm優(yōu)良率達(dá)100%。這提示，LARS韌帶聯(lián)合TwinFix錨釘治療膝ACL合并MCL損傷的效果較好，可使患者(青年軍人)早期恢復(fù)軍事訓(xùn)練。

綜上所述，采取LARS韌帶聯(lián)合TwinFix錨釘治療膝ACL合并MCL損傷，特別是青年軍人患者，術(shù)后關(guān)節(jié)功能正常，臨床效果好，早期可投入到軍事訓(xùn)練中。