河北省中醫(yī)院

張永旺 薛炳鶴 范 宇 左 廣 高天慈 杜雙慶(石家莊 050011)

提要 目的：探討腰-膝共治法治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)臨床研究，為臨床治療提供創(chuàng)新思路。方法：126例KOA患者均來(lái)自河北省中醫(yī)院骨傷三科，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(63例)采用膝關(guān)節(jié)正骨手法治療，試驗(yàn)組(63例)采用腰-膝共治法(腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、膝-踝調(diào)筋法與腰膝理筋法)治療，并對(duì)受試者關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、生活質(zhì)量等評(píng)分變化情況進(jìn)行觀察并記錄。結(jié)果：試驗(yàn)組治療2、4周后的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組治療后KOA嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)、國(guó)際KOA(WOMAC)量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組的總有效率為90.3%，顯著高于對(duì)照組的77.4%，生活質(zhì)量量表(SF-36)總評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)KOA受試者給予腰-膝共治法治療，臨床療效更為明顯，膝關(guān)節(jié)癥狀改善、疼痛減輕程度明顯提高，療效持續(xù)，較單純膝關(guān)節(jié)正骨手法治療效果更佳，提升了KOA患者生活質(zhì)量。

近年來(lái)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)發(fā)病率越來(lái)越高，患者膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。一直以來(lái)骨傷科醫(yī)生都在致力于研究有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的方法，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)與腰椎作為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的兩個(gè)重要承重關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)退變的同時(shí)，二者之間是否存在相關(guān)性?？娍穗y等[2]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后考慮腰椎間盤突出與椎管狹窄會(huì)影響神經(jīng)，下肢運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)功能關(guān)系密切，關(guān)節(jié)軟骨退變可能是下肢功能異常導(dǎo)致。所以作為一個(gè)整體，人體衰老過(guò)程中各個(gè)關(guān)節(jié)的退行性病變并不是相互獨(dú)立的，其間一定彼此關(guān)聯(lián)。故令筆者在治療膝關(guān)節(jié)疾病上有了新的臨床治療思路，結(jié)合中醫(yī)整體觀，采取下病上治方法，運(yùn)用腰-膝共治法(腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、膝-踝調(diào)筋法與腰膝理筋法)作為治療方法。本研究目的在于對(duì)63例KOA患者給予腰-膝共治法治療，探求其療效及作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)共納入126例早中期KOA患者，均來(lái)自河北中醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨傷三科門診及住院的KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行隨機(jī)分為2組，每組各63例(由于患者個(gè)人原因試驗(yàn)組與對(duì)照組各脫落1例)，其中62例接受膝關(guān)節(jié)正骨手法治療(對(duì)照組)，62例接受腰-膝共治法治療(試驗(yàn)組)。2組分期、患膝(左/右/雙膝)、病程等一般資料比較，結(jié)果表明差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行審批并批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 2組KOA患者一般資料情況比較 (例，

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]。(1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛； (2)X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；(3)年齡≥50 歲；(4)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)；(5)晨僵時(shí)間≤30 min。符合標(biāo)準(zhǔn)(1)同時(shí)+(2)(3)(4)(5)中的任意2項(xiàng)，可診斷為KOA。

1.2.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 根據(jù)X線改變的參考Kellgren &Lawrence(K-L)分級(jí)[4]：0級(jí)，無(wú)改變(正常)；Ⅰ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能出現(xiàn)骨贅(膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，腰部、膝關(guān)節(jié)偶爾疼痛，休息后減輕)；Ⅱ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，有明顯小的骨贅(膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，活動(dòng)稍受限，腰部活動(dòng)后痠痛、膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解)；Ⅲ級(jí)，明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)(膝關(guān)節(jié)輕微腫脹，功能障礙，腰部活動(dòng)后疼痛，膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響日常生活)；Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯軟骨下骨硬化明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形(膝關(guān)節(jié)腫脹，功能障礙，活動(dòng)嚴(yán)重受限，膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響日常生活)。

1.2.2.2 結(jié)合K-L分級(jí)并結(jié)合臨床癥狀分：初期，0～Ⅰ級(jí)；早期，Ⅰ+～Ⅱ級(jí)；中期，Ⅱ+～Ⅲ級(jí)；Ⅳ級(jí)為晚期患者。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡在50～75歲之間；(2)符合西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于早中期患者；(4)自愿簽署受試知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神疾病者；(2)有嚴(yán)重心肝腎等系統(tǒng)疾病，或慢性消耗性疾病者；(3)患者依從性差，不配合本次治療；(4)正在參加其他藥物的臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組 該組患者經(jīng)查影像學(xué)等相關(guān)檢查明確病情后均給予腰-膝共治法(腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、膝-踝調(diào)筋法每3 d 1次，理筋手法每日1次)。

2.1.1 腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：(1)觸診：患者上身挺直，抬頭挺胸，術(shù)者用一手拇指由上到下觸摸棘突，感受錯(cuò)位棘突位置；(2)患者姿勢(shì)：患者坐于正骨椅上，觸診后如棘突向左偏，協(xié)助患者左手抱頭，右手自然放松與腰間；(3)術(shù)者右手拇指按住通過(guò)觸診確定的病變位置，令患者向左旋轉(zhuǎn)腰椎達(dá)極限；左手從患者前方穿過(guò)固定患者右肩，令患者前屈腰椎，此時(shí)患者腰椎旋轉(zhuǎn)已達(dá)極限位，術(shù)者通過(guò)調(diào)整前屈角度，利用杠桿原理使力點(diǎn)到達(dá)術(shù)者拇指所按部位，再繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)5°～10°，指下感覺(jué)有微動(dòng)或伴有“喀嗒”聲后，腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法操作結(jié)束[5]。

2.1.2 膝-踝調(diào)筋法：患者坐位面向術(shù)者，患側(cè)膝關(guān)節(jié)略屈曲，醫(yī)者一手拇指按于患者患側(cè)脛骨前肌起點(diǎn)處并一手指按于腓腸肌外側(cè)頭，另一手拇指按于踝關(guān)節(jié)前側(cè)脛骨前肌腱循行處，囑患者不斷屈伸踝關(guān)節(jié)，重復(fù)3～5組，每組屈伸10次，中間休息5 s。在進(jìn)行治療時(shí)，要注意患者有無(wú)不良反應(yīng)，防止其他狀況的出現(xiàn)。

2.1.3 理筋手法：患者放松取俯臥位，醫(yī)者用手觸摸患者腰部及膝關(guān)節(jié)附近肌肉、肌腱、韌帶，找到筋節(jié)點(diǎn)及有條索或肌肉痙攣的部位，用拇指或者肘關(guān)節(jié)對(duì)病變部位進(jìn)行松解；而后患者仰臥位，醫(yī)者提拿放松股四頭肌，大腿前側(cè)肌群，髕骨周圍的肌腱和韌帶力度以患者能夠耐受為度，時(shí)間15～20 min。

2.2 對(duì)照組 予以膝關(guān)節(jié)正骨手法，每周3次。參照清宮正骨手法[6]：循經(jīng)按摩，膝前手法，推髕屈伸膝關(guān)節(jié)法，腘窩部手法，旋轉(zhuǎn)屈伸法。

2.3 療程 2組均治療2周為1療程，治療2個(gè)療程。

3 觀察項(xiàng)目

3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]選用VAS評(píng)分法評(píng)估治療前及治療2周、4周靜息狀態(tài)下疼痛程度。即無(wú)疼痛感：0分；疼痛輕微(間斷疼痛)：1～3分；痛感明顯(持續(xù)疼痛)，影響睡眠：4～6分；疼痛難以忍受，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量：7～10分。

3.2 KOA嚴(yán)重性指數(shù) (ISOA)[8]使用ISOA評(píng)估患者治療前、后步行能力、疼痛程度、日常生活受累程度。1～4分為輕度；5～7分為中度；8～10分為重度；11～13分為較嚴(yán)重；≥ 14 分為極嚴(yán)重。

3.3 國(guó)際KOA(WOMAC)量表[9]選用WOMAC量表，從關(guān)節(jié)功能、疼痛狀況等幾個(gè)方面評(píng)估患者治療前后KOA癥狀嚴(yán)重程度，單項(xiàng)計(jì)分0～4分。總評(píng)分與KOA癥狀越嚴(yán)重呈正比。

3.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。(1)治愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消失，關(guān)節(jié)功能不受限或基本不受限；(2)好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，疼痛明顯減輕，功能改善；(3)無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)減輕，功能障礙。(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù) ×100%= 總有效率。并觀察記錄患者不良反應(yīng)情況。

3.5 生活質(zhì)量(SF-36)量表[11]使用SF-36量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，得分越高表明生活質(zhì)量越好，總分值不超過(guò)100分。評(píng)估時(shí)間為治療前、治療4周后。

4 治療結(jié)果

4.1 2組KOA患者治療前后VAS評(píng)分情況 治療前2組患者VAS評(píng)分相比，差異無(wú)顯著性(P>0.05)；治療2周、4周后2組患者VAS評(píng)分與治療前相比均明顯降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有顯著性(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 2組KOA患者治療前與治療2周、4周 后VAS評(píng)分情況比較 (分，

4.2 2組KOA患者治療前后ISOA、WOMAC評(píng)分情況 治療前2組患者ISOA評(píng)分及WOMAC評(píng)分相比，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組ISOA、WOMAC總評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 2組KOA患者治療前與治療后ISOA評(píng)分及WOMAC評(píng)分情況比較 (分,

4.3 2組KOA患者臨床療效及治療前后SF-36評(píng)分情況比較 試驗(yàn)組治療總有效率90.3%，明顯高于對(duì)照組的77.4%，差異有顯著性(P<0.05)。2組治療后SF-36總評(píng)分顯著高于治療前，且明顯高于對(duì)照組，差異均有顯著性(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 2組KOA患者治臨床療效及治療前后SF-36評(píng)分情況比較

4.4 不良反應(yīng)情況 2組治療期間均無(wú)患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 分析與討論

在KOA疾患中，不同專業(yè)背景、不同地域的醫(yī)生推薦的治療方案都不盡相同，臨床結(jié)果也千差萬(wàn)別。目前對(duì)于早中期KOA治療多選擇保守治療，以緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能為主?？诜幾鳛樽顬槌Ｓ弥委煼椒ǖ囊环N，以非甾體抗炎藥為主，對(duì)于疼痛等癥狀見(jiàn)效較快，但作用難以持久，且易產(chǎn)生胃腸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)副作用。而非藥物性的手法治療要較上述方法副作用小的多，具有研究?jī)r(jià)值[12]，筆者查閱相關(guān)古籍，翻閱大量現(xiàn)代相關(guān)文獻(xiàn)，提出新的治療思路。呂厚山教授在臨床中發(fā)現(xiàn)需要膝關(guān)節(jié)置換的患者中約80%伴有腰椎退行性改變。同時(shí)在臨床床搜集的腰椎間盤突出癥患者約有63.7%伴有KOA[13]。中醫(yī)經(jīng)典古籍《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》明確記載：“膝蓋(髕骨)上移者……腘內(nèi)之筋，上連腰胯，故每有腰屈疼痛之證?！惫偶嚓P(guān)原文與現(xiàn)代力學(xué)提出蹲起運(yùn)動(dòng)是復(fù)合運(yùn)動(dòng)，與腰椎、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)相關(guān)的觀點(diǎn)高度一致。

KOA流行病學(xué)的地域因素方面，農(nóng)村患者發(fā)病率高于城市患者，西南地區(qū)患者發(fā)病率高于東北地區(qū)患者[14]。農(nóng)村及山區(qū)交通路況相對(duì)較差，行走道路多高低不平，農(nóng)村還需下田勞作，長(zhǎng)此以往對(duì)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生不平衡受力，同樣傳導(dǎo)至腰椎關(guān)節(jié)也是不平衡的受力，受力的失衡造成了膝關(guān)節(jié)甚至腰椎關(guān)節(jié)的退變。所以在治療上更應(yīng)該從整體考慮，不能僅僅局限于膝關(guān)節(jié)。

中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，人體各個(gè)組織、器官、骨骼關(guān)節(jié)是不可分割的，共同組成一個(gè)整體，在功能上相互聯(lián)系，病理上相互影響。KOA屬西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)中無(wú)完全對(duì)應(yīng)之病名，屬“膝痹”“骨痹”“痛痹”“著痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”“膝痛”等范疇。古代人口死亡率高，生存平均年齡小，故患KOA人群數(shù)量遠(yuǎn)小于現(xiàn)代社會(huì)，歷代文獻(xiàn)記載相對(duì)較少，且古代交通情況以及工種的分配結(jié)構(gòu)同現(xiàn)在社會(huì)相去甚遠(yuǎn)，文獻(xiàn)記載多為腰以及下肢諸癥。《素問(wèn)》中提及“腰股痛發(fā)，腘腨股膝不便……甚則跗腫”。這些古籍文獻(xiàn)同時(shí)也從側(cè)面論述了KOA與腰部疾患有著密切關(guān)系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也逐漸從整體觀的思維關(guān)注KOA的病程發(fā)生與進(jìn)展。腰、髖、膝關(guān)節(jié)是一個(gè)生物力學(xué)單位的整體，相互之間關(guān)系密切，各個(gè)關(guān)節(jié)之間的動(dòng)態(tài)平衡，可以有效分散相應(yīng)的力學(xué)負(fù)荷。當(dāng)關(guān)節(jié)、肌肉失衡或者骨骼畸形等導(dǎo)致肌體整體平衡打破可能會(huì)加重單個(gè)關(guān)節(jié)的病變[15]。“膝關(guān)節(jié)-脊柱綜合征”的概念首先由Tsuji等提出，認(rèn)為腰痛及髕股關(guān)節(jié)的疼痛是由脊柱序列(腰椎曲度改變)的相關(guān)改變使人體在站立位時(shí)大腿肌張力改變、膝關(guān)節(jié)力線改變引起[16]。

從中醫(yī)整體觀以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(神經(jīng)支配和生物力學(xué))觀點(diǎn)來(lái)看，膝關(guān)節(jié)與腰椎具有相關(guān)性，且二者相互影響[17]。單純膝關(guān)節(jié)正骨手法，雖然可以對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶進(jìn)行松解，調(diào)整膝關(guān)節(jié)附近組織平衡、恢復(fù)力學(xué)失調(diào)，但是難以改變由于膝關(guān)節(jié)的病變而引起肌體上下的改變或者平衡(例如踝關(guān)節(jié)、腰椎)。運(yùn)用腰-膝共治法治療KOA，主要以“中醫(yī)整體觀”為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)在生物力學(xué)觀點(diǎn)，正骨及膝踝調(diào)筋法改變膝關(guān)節(jié)以及腰椎關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，甚至踝關(guān)節(jié)錯(cuò)位，使患者膝關(guān)節(jié)及下肢受力平衡，并且理筋手法對(duì)肌肉、肌腱、韌帶等組織的松解，筋骨并重，可以更好的改善膝關(guān)節(jié)的受力平衡，調(diào)整肌體下肢結(jié)構(gòu)力線，手法獨(dú)特，骨正筋柔，從而獲得更好效果[18]。

據(jù)研究結(jié)果分析得出，試驗(yàn)組無(wú)論在WOMAC、ISOA、SF-36評(píng)分的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，VAS評(píng)分在治療2周和4周后2組均有改善，但試驗(yàn)組持續(xù)療效更優(yōu)。綜上所述，基于“整體觀念”腰-膝共治法治療KOA療效確切，對(duì)早中期KOA患者能夠有效緩解疼痛，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能及日常行為能力，提高生活質(zhì)量，可為臨床研究提供客觀研究資料。