王麗娟，關(guān)曉燕，余夢(mèng)思，秦文沛，李 蕾

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心；2.內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的肝病類(lèi)型，多由肥胖和胰島素抵抗介導(dǎo)的三酰甘油(TG)和游離脂肪酸在肝臟中積累導(dǎo)致，NAFLD常與2型糖尿病(T2DM)共同存在，T2DM患者中NAFLD患病率高達(dá)59.67%[1]。合并NAFLD可增加T2DM患者血糖控制難度及其他慢性并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)T2DM也增加了非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、肝細(xì)胞癌等其他肝臟相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率[2]。T2DM合并NAFLD的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，但肝臟對(duì)脂肪調(diào)節(jié)機(jī)制異常、炎性反應(yīng)與其發(fā)生關(guān)系密切[3-4]。脂肪酸結(jié)合蛋白1(FABP1)是一種主要表達(dá)于肝臟的14-KDA蛋白，參與細(xì)胞質(zhì)中的脂肪酸代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)，在急慢性肝細(xì)胞損傷中表達(dá)升高，血清FABP1有望成為檢測(cè)肝損傷的生物學(xué)標(biāo)志物[5]。正五聚蛋白3(PTX3)是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的與超敏-C反應(yīng)蛋白同源的炎癥因子，主要來(lái)源于心臟和血管的損傷組織，參與血管炎性反應(yīng)[6]，現(xiàn)有研究顯示PTX3在NAFLD血清中呈高表達(dá)，且與肝纖維化程度呈正相關(guān)[7]。目前，關(guān)于FABP1、PTX3在T2DM合并NAFLD患者中的價(jià)值報(bào)道十分少見(jiàn)，鑒于FABP1、PTX3在肝損傷相關(guān)疾病中的差異性表達(dá)，推測(cè)二者可能成為T(mén)2DM合并NAFLD診斷的潛在指標(biāo)，為此本研究探討了FABP1、PTX3與T2DM合并NAFLD的關(guān)系及其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2020年5月本院收治的132例T2DM患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)既往無(wú)肝病病史；(3)無(wú)酮癥酸中毒、高滲高血糖狀態(tài)等急性并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病或妊娠期糖尿??；(2)病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等其他肝臟疾??；(3)合并急慢性感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤；(4)近期服用過(guò)抗感染、調(diào)脂藥物、免疫抑制劑。132例T2DM患者中，79例合并NAFLD患者納入NAFLD組，NAFLD診斷參考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[9]，53例未合并NAFLD患者納入無(wú)NAFLD組。另選擇61例門(mén)診體檢健康志愿者納入對(duì)照組。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參與，并簽署同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)指標(biāo) 所有受試者均采集清晨空腹靜脈血3～5 mL，待血液凝固后取上清液于4 ℃以3 000 r/min離心15 min(離心半徑10 cm)保存于—70 ℃低溫冰箱，48 h內(nèi)完成檢測(cè)。采用瑞士Hamilton FAME全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))檢測(cè)血清FABP1、PTX3水平，試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所。羅氏 Modular全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)水平。強(qiáng)生穩(wěn)步倍加血糖儀檢測(cè)空腹血糖(FPG)，采用美國(guó)雅培I2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)空腹胰島素(FINS)，采用穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5。Bio-Rad D-10糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。上述試驗(yàn)均由本院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心完成，試劑盒批內(nèi)差異<5%，批間差異<10%，操作均遵循標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程，符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)頒布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力專(zhuān)用要求》。

1.2.2臨床資料收集 收集受試者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、T2DM病程、基礎(chǔ)疾病(高血壓、高脂血癥)、臨床生化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.13組基線資料、糖脂代謝、胰島素抵抗及肝酶水平比較 NAFLD組、無(wú)NAFLD組BMI、TC、TG、LDL-C、FPG、FINS、HOMA-IR、HbA1c高于對(duì)照組，HDL-C低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NAFLD組高脂血癥比例、T2DM病程、BMI、TC、HOMA-IR、ALT、AST、GGT、ALP高于無(wú)NAFLD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組基線資料、糖脂代謝、胰島素抵抗、肝酶水平比較[n/n或n(%)或或M(P25,P75)]

組別nTC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C (mmol/L)FPG(mmol/L)FINS(mmol/L)對(duì)照組614.21±0.261.11±0.161.35±0.351.83±0.214.06±0.283.64±0.45無(wú)NAFLD組535.38±0.39a1.35±0.20a1.11±0.28a2.19±0.35a10.71±2.77a9.76±2.19aNAFLD組795.78±0.35ab1.39±0.21a1.02±0.43a2.21±0.39a11.42±3.14a10.41±2.12aF/χ2/U390.05838.55114.42326.337170.612274.805P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

組別nHOMA-IRHbA1c(%)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)ALP(U/L)對(duì)照組610.66±0.114.04±0.7621.09±4.0221.01±4.6325.09±5.7870.58±5.53無(wú)NAFLD組534.69±1.09a7.95±1.55a21.97±4.1022.07±4.2726.61±6.4871.01±6.29NAFLD組795.32±1.15ab8.39±1.83a29.68±5.64ab26.94±5.07ab39.38±6.52ab73.88±5.33abF/χ2/U470.441165.38369.09531.611109.7997.018P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.001

2.23組血清FABP1、PTX3水平比較 NAFLD組血清FABP1、PTX3水平高于無(wú)NAFLD組和對(duì)照組，無(wú)NAFLD組血清FABP1、PTX3水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組血清FABP1、PTX3水平比較

2.3血清FABP1、PTX3水平與其他指標(biāo)相關(guān)性 FABP1、PTX3水平與BMI、TC、HOMA-IR、ALT、AST均呈正相關(guān)(P<0.05)，與其他指標(biāo)不相關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血清FABP1、PTX3水平與其他指標(biāo)相關(guān)性

2.4T2DM合并NAFLD的危險(xiǎn)因素分析 以T2DM是否合并NAFLD為因變量(賦值：0=否，1=是)，以高脂血癥(賦值：0=否，1=是)、T2DM病程、BMI、TC、HOMA-IR、ALT、AST、GGT、ALP、FABP1、PTX3為自變量納入Logistic回歸方程，連續(xù)性變量直接代入方程未進(jìn)行賦值，采用逐步后退法排除無(wú)關(guān)變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示高脂血癥、高BMI、HOMA-IR及高FABP1、PTX3水平是T2DM合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 T2DM合并NAFLD的危險(xiǎn)因素分析

2.5FABP1、PTX3單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷T2DM合并NAFLD的價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清FABP1、PTX3診斷T2DM合并NAFLD的曲線下面積(AUC,95%CI)分別為0.693(0.598～0.789)、0.700(0.607～0.793)。FABP1、PTX3聯(lián)合檢測(cè)診斷T2DM合并NAFLD的AUC(95%CI)為0.894(0.828～0.959)，高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表5、圖1。

表5 FABP1、PTX3單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷T2DM合并NAFLD的效能分析

注：A為FABP1、PTX3單獨(dú)檢測(cè)的ROC曲線分析；B為FABP1、PTX3聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線分析。

3 討 論

NAFLD指單純性脂肪肝向非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化演變的過(guò)程，肥胖、T2DM、胰島素抵抗、血脂異常等是NAFLD的危險(xiǎn)因素，隨著肥胖、T2DM人群不斷增加，NAFLD的患病率正逐年升高[10]。肝臟在葡萄糖穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮核心作用，肝功能異?？赡茉黾覶2DM風(fēng)險(xiǎn)，加劇胰島素抵抗，同時(shí)胰島素抵抗可促進(jìn)肝臟脂肪堆積，影響肝功能，促使肝硬化，增加肝硬化向肝細(xì)胞癌演變的風(fēng)險(xiǎn)[11]，T2DM與NAFLD兩病共存相互影響，可加劇病情進(jìn)展，導(dǎo)致患者不良結(jié)局。因此，早期診斷NAFLD十分必要，目前缺乏診斷T2DM合并NAFLD的靈敏生物學(xué)指標(biāo)，常規(guī)生化指標(biāo)ALT、AST、GGT在正常水平并不能排除NAFLD，診斷NAFLD靈敏度較低[12]，有必要探討更靈敏的生物學(xué)指標(biāo)。

FABP1是一種豐富的結(jié)合長(zhǎng)鏈脂肪酸的細(xì)胞內(nèi)蛋白，也稱(chēng)肝型脂肪酸結(jié)合蛋白，主要在肝臟表達(dá)，少量在腎臟近端小管細(xì)胞和小腸表達(dá)，F(xiàn)ABP1通過(guò)促進(jìn)脂肪酸及其?；o酶A衍生物的運(yùn)輸、儲(chǔ)存和利用，調(diào)節(jié)肝臟脂肪酸吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)[13]，F(xiàn)ABP1過(guò)表達(dá)通過(guò)抑制溶酶體功能(包括溶酶體蛋白分解和溶酶體酸化維持)降低自噬功能和自噬清除，促使肝臟脂肪變性[14]。本研究結(jié)果表明，NAFLD組血清FABP1水平明顯高于無(wú)NAFLD組和對(duì)照組，F(xiàn)ABP1水平與BMI、TC、HOMA-IR呈正相關(guān)，說(shuō)明FABP1可能通過(guò)誘導(dǎo)T2DM患者高脂血癥、肥胖和胰島素抵抗參與NAFLD的發(fā)病過(guò)程。SCHROEDER等[15]報(bào)道，F(xiàn)ABP1表達(dá)升高可導(dǎo)致肝臟脂質(zhì)聚集，促使肝臟脂肪變性，導(dǎo)致肥胖、血脂異常、NAFLD。動(dòng)物研究顯示，沉默F(xiàn)ABP1可抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，降低肝臟重量，抑制肝臟TG積聚[16]。PETRESCU等[17]指出高糖水平下，F(xiàn)ABP1通過(guò)與過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α結(jié)合誘導(dǎo)肝PPARα 長(zhǎng)鏈脂肪酸β-氧化基因表達(dá)，促使肝纖維化進(jìn)程。本研究中回歸分析顯示，F(xiàn)ABP1水平升高是T2DM合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，提示FABP1與T2DM患者NAFLD發(fā)病關(guān)系密切，F(xiàn)ABP1可作為T(mén)2DM患者合并NAFLD的潛在生物學(xué)指標(biāo)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)ABP1診斷T2DM合并NAFLD的AUC為0.693，提示FABP1在T2DM合并NAFLD診斷方面具有一定價(jià)值，可為臨床鑒別T2DM患者合并NAFLD提供參考。

PTX3是一種典型的炎性反應(yīng)急性期反應(yīng)蛋白，定位于第3號(hào)染色體q25區(qū)內(nèi)，參與免疫、炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、血管重塑等多種生理、病理過(guò)程[18]。PTX3在炎性反應(yīng)初級(jí)信號(hào)誘導(dǎo)下由固有免疫細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等合成分泌，改變動(dòng)脈內(nèi)已經(jīng)形成粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，導(dǎo)致血栓形成[19]。PTX3同樣參與糖尿病發(fā)病機(jī)制，有研究報(bào)道，PTX3在T2DM中表達(dá)升高，其水平與TC、LDL-C水平相關(guān)[20]，在妊娠期糖尿病患者中PTX3水平也明顯升高，與BMI、FPG、HOMA-IR呈正相關(guān)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)NAFLD組、NAFLD組血清PTX3水平均高于對(duì)照組，且在NAFLD組中水平最高，PTX3水平與BMI、TC、HOMA-IR呈正相關(guān)?；貧w分析結(jié)果顯示PTX3水平升高是T2DM患者合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，提示PTX3與T2DM患者糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗有關(guān)，高脂血癥、高血糖和胰島素抵抗可能加劇肝臟脂質(zhì)聚集和肝纖維化進(jìn)程，誘導(dǎo)NAFLD發(fā)病。鄧銀芝等[22]報(bào)道，NAFLD患者血清PTX3水平高于健康體檢者，且在合并胰島素抵抗的NAFLD患者中PTX3水平更高，以上結(jié)果提示PTX3水平升高一方面加劇T2DM患者肝臟組織脂質(zhì)堆積和肝硬化，另一方面誘導(dǎo)NAFLD患者胰島素抵抗，PTX3可能是T2DM和NAFLD共病的關(guān)聯(lián)因子。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PTX3診斷T2DM合并NAFLD的AUC為0.700，與譚莉莉等[23]研究一致，表明血清PTX3水平診斷NAFLD具有較高價(jià)值。AUC可直接體現(xiàn)指標(biāo)的診斷應(yīng)用價(jià)值，本研究中PTX3診斷T2DM合并NAFLD的AUC、靈敏度、特異度均高于或接近于0.7，提示其有較好的應(yīng)用價(jià)值。此外，本研究ROC曲線結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)FABP1和PTX3診斷T2DM合并NAFLD的AUC為0.894，高于FABP1和PTX3單獨(dú)檢測(cè)的診斷效能。

綜上所述，T2DM合并NAFLD患者血清FABP1、PTX3水平均升高，F(xiàn)ABP1、PTX3與T2DM合并NAFLD患者的BMI、糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗均有關(guān)，高水平FABP1、PTX3是T2DM合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為診斷T2DM合并NAFLD的潛在指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)可提高診斷效能。