朱樹麗,施益農(nóng),高志妹,李曉倩

[1.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（江蘇省第二中醫(yī)院）,南京 210017;2.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院,南京 211800]

變應性鼻炎（Allergic rhinitis, AR）主要是由鼻黏膜暴露于過敏原后,引發(fā)免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）E介導的一種疾病。AR是兒科常見病,發(fā)病率較高,一項關于國際兒童過敏的研究[1]調(diào)查了98個國家的120萬兒童,發(fā)現(xiàn)西歐6～7歲兒童中 8.3%有 AR,北美洲和南美洲的發(fā)病率分別為 8.8%和13.1%。我國兒童AR的患病率為15.8%,并且有逐年增高趨勢,給兒童健康形成較大威脅[2]。目前公認免疫功能失調(diào)是參與 AR的主要病機,其治療主要包括藥物、免疫治療和手術治療[3]。中醫(yī)藥可以通過調(diào)節(jié)免疫功能治療 AR,是《兒童過敏性鼻炎診療—臨床實踐指南》的推薦治療方案之一[3]。中醫(yī)學將AR歸為“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽水”的范疇,認為其病機主要為小兒臟腑嬌嫩,衛(wèi)外不固,外邪犯肺所致,治療當以益氣固表、疏風散邪為大法。撳針療法屬于針灸療法中淺刺法的一種,臨床應用治療兒童AR安全有效,方便易行,患者接受度較高。本研究旨在觀察撳針治療兒童變應性鼻炎（AR）的臨床療效及其對血清免疫學指標的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年6月至2019年10月南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院兒童AR患者90例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和撳針組,每組 45例。治療期間,對照組脫落3例（1例因頭痛，1例因胃腸道反應，1例因不配合治療）,撳針組脫落2例（均因不配合治療）。最終85例完成試驗,對照組 42例,撳針組 43例。對照組中男20例,女22例;年齡4～16歲,平均年齡（10±3）歲;病程4～65個月,平均病程（31.81±15.63）個月。撳針組中男 22例,女 21例;年齡 4～14歲,平均年齡（10±3）歲;病程 3～62 個月,平均病程（32.05±13.48）個月。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準[4]

①出現(xiàn)噴嚏、鼻塞、鼻癢和清水樣鼻涕2個癥狀或以上,每天癥狀累計出現(xiàn)1 h以上,可伴隨咳嗽、喘息等呼吸道癥狀,流淚、眼癢、眼紅和灼熱感等眼部癥狀;②鼻黏膜蒼白水腫,鼻腔內(nèi)出現(xiàn)水樣分泌物;③檢測過敏原至少有1種過敏原皮膚點刺試驗陽性或血清特異性IgE反應陽性。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡 4～16歲;③病程大于3個月;④取得患者監(jiān)護人知情同意。

1.4 排除標準

①有先天鼻部畸形,有鼻部手術史者;②有嚴重心、肺、造血及其他系統(tǒng)疾病者;③對氯雷他定過敏者;④納入研究前半個月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素治療者;⑤不愿意采用撳針治療者。

1.5 剔除標準

①在治療過程中出現(xiàn)特殊情況急需醫(yī)治者;②依從性差,不能完成治療者;③治療期間,自行加用其他藥物治療者;④研究過程中出現(xiàn)不良事件,自行退出者;⑤出現(xiàn)不良反應嚴重,需要研究中斷者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限公司,國藥準字H10970410）,體質(zhì)量大于30 kg者每次10 mg,體質(zhì)量小于或等于30 kg者每次5 mg。每日1次,連續(xù)治療4周。

2.2 撳針組

取雙側(cè)脾俞、肺俞和風池穴。穴位經(jīng)過局部常規(guī)消毒后,將撳針埋貼于穴位,確保針尖撳入皮內(nèi),要求撳針邊緣的圓形膠布平整貼在皮膚上。每次留針48 h,隔日治療1次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組均需在治療前（治療開始第0周）、治療4周后和治療結束后 2周,分別填寫癥狀評價量表和生活質(zhì)量評分,并檢測血清免疫學指標。

3.1.1 癥狀評分

采用AR“四分法”癥狀評分[5]評估患者癥狀,包括噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕的鼻部癥狀和眼癢、眼紅、異物感、流淚的眼部癥狀。分值越高癥狀越嚴重。

3.1.2 生活質(zhì)量評分[6]

監(jiān)護人或患者根據(jù)過去 1～2周內(nèi)的情況評價疾病對生活的影響。分值越高影響程度越大。

3.1.3 血清免疫學指標

抽取患者靜脈血5 mL,離心后取上清液,待檢測。使用ADVIA2400型全自動生化分析儀（德國西門子）散射比濁法檢測血清總 IgE含量,試劑盒購于德國西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清白細胞介素（interleukin, IL）-1β和 IL-4水平,試劑盒由江蘇科晶生物科技有限公司提供。

3.2 療效標準[7]

療效指數(shù)＝[（治療前癥狀評分－治療后癥狀評分）/治療前癥狀評分]×100%。

臨床治愈:療效指數(shù)為100%。

顯效:療效指數(shù)≥66%且＜100%。

有效:療效指數(shù)＞26%且＜66%。

無效:療效指數(shù)≤26%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料組間比較用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后癥狀評分和生活質(zhì)量評分比較

對照組治療4周后癥狀評分和生活質(zhì)量評分均低于治療前（P＜0.05）,對照組結束治療后2周的癥狀評分和生活質(zhì)量評分均高于治療 4周后,但仍低于治療前（P＜0.05）。撳針組治療4周后癥狀評分和生活質(zhì)量評分均低于治療前（P＜0.05）,治療結束后2周的癥狀評分和生活質(zhì)量評分均繼續(xù)降低,仍均低于治療前（P＜0.05）;且均低于同期對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后癥狀評分和生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后癥狀評分和生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 癥狀 生活質(zhì)量治療前 治療4周后 治療結束后2周 治療前 治療4周后 治療結束后2周對照組 42 11.57±2.28 6.29±2.091） 8.62±3.551） 39.31±5.18 19.43±4.631） 29.86±3.921）撳針組 43 12.07±2.71 6.44±2.361） 5.05±2.351）2） 39.79±4.99 20.05±6.021） 15.98±5.761）2）

3.4.2 兩組臨床療效比較

對照組治愈率為 0,顯效率為 7.1%,總有效率為88.1%;撳針組的治愈率為4.7%,顯效率為20.9%,總有效率為 86.0%。撳針組顯效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）,治愈率和總有效率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.3 兩組治療前后血清免疫學指標比較

治療4周后,對照組血清IgE、IL-1β和IL-4水平均較治療前下降（P＜0.05）;治療結束后 2周,對照組IgE、IL-1β和IL-4水平較治療4周后有所回升,但IgE和 IL-4水平仍低于治療前（P＜0.05）。撳針組治療4周后 IgE、IL-1β和 IL-4水平較治療前下降（P＜0.05）,治療結束后 2周仍降低,低于同組治療前和同期對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清lgE、lL-1β和lL-4水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清lgE、lL-1β和lL-4水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 IgE（IU/mL）對照組 42治療前 397.48±25.92治療 4 周后 208.60±26.171）治療結束后 2 周 294.52±32.101）撳針組 43治療前 407.17±29.64治療 4 周后 213.19±31.161）治療結束后 2 周 180.02±24.071）2）IL-1β（ng/L） IL-4（ng/L）8.27±2.34 80.26±11.52 4.35±1.541） 19.68±8.631）6.14±1.86 42.56±10.251）8.15±2.24 79.65±11.32 4.56±1.681） 22.59±8.571）2.24±0.861）2） 12.86±6.351）2）

4 討論

變應性鼻炎的癥狀和體征是IgE介導過敏反應的結果,包括不同的細胞因子、趨化因子、神經(jīng)肽和復雜免疫網(wǎng)絡的參與[8]。當抗原進入鼻腔黏膜后,與肥大細胞表面免疫球蛋白受體相結合,促進細胞合成炎性因子,過度刺激鼻腔黏膜內(nèi)的末梢神經(jīng),導致副交感神經(jīng)激活,產(chǎn)生速發(fā)相反應,誘發(fā)鼻癢、清水樣涕、打噴嚏等癥狀[9]。組胺等炎癥介質(zhì)聚集并激活嗜酸性粒細胞、Th2淋巴細胞等免疫細胞,導致炎癥介質(zhì)進一步釋放,炎癥反應持續(xù)加重,鼻黏膜明顯組織水腫導致鼻腔充血,產(chǎn)生遲發(fā)性相反應[9]。其中,IL-4是Th2淋巴細胞的特征因子,在啟動B淋巴細胞合成IgE的過程中發(fā)揮關鍵作用,還可上調(diào)細胞黏附分子的表達,進而促進炎性細胞浸潤,氣道炎癥反應加重[10]。IL-1β是一種重要的促炎性因子,主要由炎癥狀態(tài)或免疫應答的單核巨噬細胞合成,是局部和全身炎癥反應最重要的細胞因子之一,可以調(diào)節(jié)Th2淋巴細胞的炎癥反應[11]。

中醫(yī)學認為兒童 AR的發(fā)病主要由內(nèi)因和外因協(xié)同導致的,其中內(nèi)因是主導作用。內(nèi)因主要由于兒童臟腑嬌柔、精氣不滿,肺脾不足、衛(wèi)氣失固;外因是感受外邪、飲食不節(jié)。發(fā)病部位主要在肺、脾兩臟。因此,臨床治療以補肺健脾、宣通鼻竅為主要大法[12]。撳針屬于一類新型的皮內(nèi)針療法,是將針刺入皮下,并固定腧穴內(nèi),長時間留置以達到刺激穴位的目的,具備操作簡便,起效較快和安全性高等優(yōu)勢[13]。兒童AR患者一般皮膚稚嫩,對針刺敏感,而撳針形狀短小,針芯纖細,安全性高,且疼痛不明顯,兒童接受度較好。與毫針相比,撳針刺激性溫和持久,更適合慢性病患者。肺開竅于鼻,因此 AR的治療以調(diào)肺為首。而肺主皮毛,基于“十二皮部理論”的撳針療法主要是通過刺激皮部的腧穴來激發(fā)衛(wèi)氣,發(fā)揮實衛(wèi)固表、驅(qū)邪外出的功能。因此,撳針治療兒童AR具有獨特的優(yōu)勢。

本研究主要選取雙側(cè)肺俞、脾俞和風池穴。肺俞穴屬足太陽膀胱經(jīng),是肺氣轉(zhuǎn)輸?shù)牟课?具有調(diào)補肺氣、疏風解表的功效,主治肺部多種呼吸道疾病?！夺樉募滓医?jīng)》記載“肺氣熱,呼吸不得臥,上氣嘔沫,……,肺俞主之”。肺開竅于鼻,因此肺俞穴是AR治療中使用頻率最高的穴位之一[14]。脾俞穴屬足太陽膀胱經(jīng),是脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)牟课?具有健脾和胃、利濕升清的功效?！夺t(yī)學心悟》中“鼻準屬脾土”,鼻的功能正常與脾氣的滋養(yǎng)息息相關,《醫(yī)學入門》:“鼻乃清氣出入之道,清氣者,胃中生發(fā)之氣也?！币虼?脾俞穴常作為治療AR的配穴[15]。風池穴屬足少陽膽經(jīng),是足少陽經(jīng)和陽維脈的交會穴,具有疏風清熱、通利鼻竅的功效,可用于鼻部的多種疾病。AR臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜,治療多以補虛與祛邪兼用。少陽經(jīng)為半表半里,因此多用于治療虛實夾雜證。因此,足少陽膽取穴經(jīng)常用于AR的治療。

多項研究[16-18]表明,臨床運用撳針治療兒童 AR具有顯著療效,但其具體的作用機制不清。本研究結果表明,撳針可以顯著改善兒童AR患者的癥狀評分、生活質(zhì)量評分和臨床療效。通過檢測血清免疫學指標發(fā)現(xiàn),推測撳針是通過調(diào)控IgE、IL-1β和IL-4來發(fā)揮作用。撳針治療期間的療效與氯雷他定無明顯差異,但撳針的療效更持久,結束治療后2周仍在不斷改善,療效穩(wěn)定性方面優(yōu)于氯雷他定。

綜上,撳針治療可改善兒童變應性鼻炎的臨床癥狀,調(diào)節(jié)其免疫功能,療效優(yōu)于口服氯雷他定。