席琳琳,劉玉,郭東霞,黃風(fēng)雷,李同民

（聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院,聊城 252000）

痛經(jīng)是卵巢巧克力囊腫最為典型、常見的臨床癥狀,系由子宮內(nèi)膜異位增生侵犯卵巢所致,常于月經(jīng)來潮前出現(xiàn),可持續(xù)至整個月經(jīng)期[1]。研究表明,約40%～70%的卵巢巧克力囊腫患者存在痛經(jīng)癥狀[2]。痛經(jīng)嚴(yán)重困擾著卵巢巧克力囊腫患者,影響其身心健康,降低其生活質(zhì)量[3]。米非司酮是治療卵巢巧克力囊腫痛經(jīng)的常用藥,可抑制促黃體生成素、促卵泡生成素的分泌,降低內(nèi)膜活性,促進(jìn)異位增生病灶萎縮,緩解痛經(jīng)癥狀,但肝功能異常、在位內(nèi)膜過度增生等不良反應(yīng)較為常見[4-5]。近年研究表明針灸可明顯緩解痛經(jīng)癥狀,且安全性高,在治療卵巢巧克力囊腫痛經(jīng)方面具有良好前景[6]。本研究采用針刺聯(lián)合米非司酮治療卵巢巧克力囊腫患者氣滯血瘀型痛經(jīng)并觀察其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入80例2017年1月至2019年11月聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院收治的卵巢巧克力囊腫并有氣滯血瘀型痛經(jīng)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組40例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中卵巢巧克力囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕等臨床癥狀;在子宮一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及張力較大的不活動包塊,有壓痛;影像學(xué)檢查中,B超可見異位囊腫,囊內(nèi)有細(xì)小絮狀光點,或MRI可見出血性囊腫。痛經(jīng)、不孕、婦檢、影像學(xué)檢查中符合3項以上,且血清CA125或抗子宮內(nèi)膜抗體檢查陽性即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]中氣滯血瘀型痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛,盆腔結(jié)節(jié)或包塊,經(jīng)血量少,行而不暢,經(jīng)色偏黯有血塊。次癥為乳房脹痛,胸悶不舒,舌紫黯或有瘀點,脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～45歲的未絕經(jīng)女性;③單側(cè)卵巢異位囊腫,囊腫平均直徑≤5 cm;④近3個月內(nèi)未使用激素藥、避孕藥;⑤患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性痛經(jīng)者;②合并有子宮肌瘤、急慢性盆腔炎、婦科惡性腫瘤等婦科疾病者;③妊娠期、哺乳期者;④合并有心血管、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;②主動要求退出者;③擅自使用其他治療方式者;④資料不全影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 對照組

月經(jīng)第 1天起予口服米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010633）,每次10 mg,每日1次,連續(xù)治療3個月。

2.2 觀察組

在對照組口服米非司酮治療基礎(chǔ)上,予針刺治療。取子宮（雙）、血海（雙）、三陰交（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）。患者取仰臥位,暴露穴位局部皮膚,常規(guī)消毒后,采用指切法進(jìn)針,子宮、血海、三陰交直刺約1寸,合谷、太沖直刺約0.5寸;行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min。隔日針刺1次,連續(xù)治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 COX痛經(jīng)癥狀評分量表（Cox menstrual symptom scale, CMCC）[9]

在治療前末次月經(jīng)及治療后首次月經(jīng)結(jié)束時,兩組患者自行完成CMCC問卷。包括小腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛等18項痛經(jīng)主要癥狀及伴隨癥狀,每項均包括嚴(yán)重程度評分及發(fā)作時間評分兩部分。嚴(yán)重程度評分,0分為無,1分為可感受到,2分為有癥狀但不影響日常生活,3分為癥狀已影響生活,4分為癥狀嚴(yán)重影響生活。發(fā)作時間評分,0分為無,1分為持續(xù)時間＜3 h,2分為持續(xù)時間 3～7 h,3分為持續(xù)時間24 h,4分為持續(xù)幾天。

3.1.2 異位囊腫最大截面積

治療前后的月經(jīng)干凈后3～5 d行陰道B超檢查,測量異位囊腫最大截面的長、短徑,計算異位囊腫最大截面積。異位囊腫最大截面積＝1/4 π×長徑×短徑。

3.1.3 血清轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor, TGF）- β1 和白介素（interleukin, IL）-17水平

治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血 3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清TGF-β1和IL-17水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

臨床痊愈:痛經(jīng)癥狀基本消失,連續(xù)3個月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)。

顯效:痛經(jīng)癥狀明顯緩解,可堅持工作、學(xué)習(xí)。

好轉(zhuǎn):痛經(jīng)癥狀稍有減輕,影響工作、學(xué)習(xí),3個月經(jīng)周期內(nèi)復(fù)發(fā)。

無效:痛經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。

總有效率＝[（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;不符合正態(tài)性的計量資料比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為 92.5%,對照組為 65.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后CMCC量表痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度、發(fā)作時間總評分比較

治療前,兩組CMCC量表痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度總評分、發(fā)作時間總評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組癥狀嚴(yán)重程度總評分、發(fā)作時間總評分均低于治療前（P＜0.05）,且觀察組癥狀嚴(yán)重程度總評分、發(fā)作時間總評分低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后CMCC量表痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度、發(fā)作時間總評分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后CMCC量表痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度、發(fā)作時間總評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 癥狀嚴(yán)重程度總評分images/BZ_81_1978_1804_2240_1853.pngimages/BZ_81_2072_1876_2147_1925.png觀察組 40 治療前 22.00±3.33 21.43±3.55治療后 7.88±2.711）2） 6.88±2.171）2）對照組 40 治療前 22.25±3.12 20.65±3.21治療后 13.33±2.701） 10.83±2.131）

3.4.3 兩組治療前后血清TGF-β1和IL-17水平比較

治療前,兩組間的血清TGF-β1和IL-17水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,對照組血清TGF-β1和IL-17水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,觀察組血清 TGF-β1和 IL-17水平低于同組治療前（P＜0.05）和對照組治療后（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清TGF-β1和lL-17水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清TGF-β1和lL-17水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù)images/BZ_81_1094_2883_1169_2932.pngimages/BZ_81_1190_2883_1228_2932.pngβ μg/L）images/BZ_81_1797_2883_1910_2932.pngng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 32.65±5.86 27.92±4.411）2） 31.89±5.45 21.69±3.611）2）對照組 40 33.52±5.13 32.78±5.45 31.13±6.22 28.87±6.53

3.4.4 兩組治療前后異位囊腫最大截面積比較

治療前,兩組間的異位囊腫最大截面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組異位囊腫最大截面積均小于治療前（P＜0.05）,且觀察組小于對照組（P＜0.05）。詳見表 5。

表5 兩組治療前后異位囊腫最大截面積比較（±s，cm2）

表5 兩組治療前后異位囊腫最大截面積比較（±s，cm2）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 40 11.45±1.88 8.46±1.391）2）對照組 40 11.08±2.15 9.52±1.341）

4 討論

卵巢巧克力囊腫痛經(jīng)的疼痛感與異位病灶大小并無明顯相關(guān)性,而與炎性免疫機(jī)制、神經(jīng)解剖學(xué)改變、盆腔黏連等相關(guān)[11]。腹腔液前列腺素水平升高,使平滑肌過度收縮,子宮血流明顯減少、酸性代謝產(chǎn)物堆積,進(jìn)而導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)生;卵巢巧克力囊腫患者異位病灶中存在密集的神經(jīng)纖維,神經(jīng)纖維密度與疼痛強(qiáng)度關(guān)系密切;異位囊腫的反復(fù)出血、吸收及炎性反應(yīng),導(dǎo)致盆腔黏連,組織張力改變,使瘀血堆積,對盆腔產(chǎn)生刺激,造成盆腔疼痛[11-12]。

近年研究表明,TGF-β1和IL-17與卵巢巧克力囊腫痛經(jīng)明顯相關(guān)。TGF-β1有抑制免疫活性細(xì)胞增殖及淋巴細(xì)胞分化、促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長的作用。子宮內(nèi)膜異位癥患者TGF-β1表達(dá)升高,抑制巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞活性,降低免疫監(jiān)視功能,產(chǎn)生類似于惡性腫瘤的侵襲性;TGF-β1表達(dá)異常,還引起血管內(nèi)皮生長因子活化,使病灶周圍微血管增多,增強(qiáng)異位內(nèi)膜種植能力;其還通過促進(jìn)纖維蛋白形成、纖維細(xì)胞增生,引起盆腔黏連,導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生[13-14]。IL-17可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞分泌IL-6、TNF-α等,加重炎性反應(yīng),間接參與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病,還可促進(jìn)有絲分裂,直接刺激間質(zhì)細(xì)胞增生,加重子宮內(nèi)膜異位癥[15]。

卵巢巧克力囊腫屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”范疇,其病位在沖任、胞宮,變化在氣、血。瘀血阻滯胞宮、沖任是本病基本病機(jī)[16]。經(jīng)期或產(chǎn)后調(diào)攝不當(dāng)、房事不節(jié)、外感六淫等,致沖任損傷、胞宮藏瀉失司,使部分經(jīng)期經(jīng)血不能正常排出體外而蓄積成瘀,瘀血阻絡(luò),不通則痛,瘀血壅阻于沖任、胞宮,凝結(jié)成塊,則成癥瘕[17]。本病患者多為育齡期女性,易生氣、煩躁,致七情內(nèi)傷,肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,氣郁不行致血運不暢,瘀血停留胞宮、沖任,胞脈不通[18]?？梢?氣滯血瘀證是本病常見證型,治療當(dāng)以行氣活血、祛瘀止痛為原則。

針刺發(fā)揮活血化瘀、行氣消癥功效,治療卵巢巧克力囊腫痛經(jīng)可使氣血運行通暢,經(jīng)絡(luò)暢達(dá),則瘀化癥消,疾病可除。本研究選取子宮、血海、三陰交、合谷、太沖。其中,子宮穴位于中極穴旁開3寸,為主治婦科疾病的經(jīng)外奇穴,有調(diào)經(jīng)理氣之效,且靠近胞宮,可疏通病灶局部經(jīng)絡(luò)、氣血,散瘀消癥之效尤著;血海為足太陰脾經(jīng)穴,調(diào)經(jīng)統(tǒng)血,健脾益氣,且養(yǎng)血活血兼顧,善治各種血證;三陰交為肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)的交會穴,可健脾理血、益腎平肝;合谷、太沖為四關(guān)穴,此二穴相配伍,一氣一血、一陽一陰、一升一降,相互為用,有行氣活血、解郁止痛作用。以上諸穴相配,共奏行氣解郁、活血化瘀、消癥止痛之功。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組;兩組CMCC量表痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度總評分、發(fā)作時間總評分均降低,觀察組痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度總評分、發(fā)作時間總評分低于對照組;表明針刺聯(lián)合米非司酮治療卵巢巧克力囊腫氣滯血瘀型痛經(jīng)的臨床療效優(yōu)于單純米非司酮治療,能減輕痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度,縮短痛經(jīng)發(fā)作時長。治療后,兩組異位囊腫最大截面積均減小,觀察組異位囊腫最大截面積小于對照組;表明針刺聯(lián)合米非司酮可促進(jìn)異位病灶萎縮。治療后,對照組血清TGF-β1、IL-17水平無明顯變化,觀察組血清TGF-β1、IL-17水平均降低,且均低于對照組;表明針刺聯(lián)合米非司酮可降低患者血清 TGF-β1、IL-17水平,其作用機(jī)制可能與此相關(guān)。

綜上所述,針刺聯(lián)合米非司酮治療卵巢巧克力囊腫患者氣滯血瘀型痛經(jīng)的療效優(yōu)于單純米非司酮治療,可改善痛經(jīng)癥狀,促進(jìn)異位病灶萎縮,降低血清TGF-β1和IL-17水平。