石光煜,于國(guó)強(qiáng),張雪松,趙麗娜,呂勃川,初春,劉楊月

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001）

中國(guó)糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升,中國(guó)的糖尿病患者數(shù)量居全球第二,僅次于印度[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),糖尿病并發(fā)癥高達(dá) 100多種,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥占總并發(fā)癥的75%[2],因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)為病患肢端麻木或者疼痛（靜息痛）、怕冷、皮溫低、間歇性跛行、足背動(dòng)脈減弱或消失甚至形成潰瘍[3],病變過(guò)程一般從皮膚淺層開(kāi)始,逐漸發(fā)展至肌肉和大血管深層[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等不良嗜好是該病危險(xiǎn)因素,主要予控制危險(xiǎn)因素、藥物或者介入治療以保留患肢,泛大西洋協(xié)作組推薦使用西洛他唑作為治療該病一線用藥[5]。長(zhǎng)期服用該藥,會(huì)出現(xiàn)肝腎功能損害和消化道不適癥狀,致使患者出現(xiàn)對(duì)該藥的抵觸心理[6]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬為“脫疽”范疇,主要病機(jī)為“脾氣不健、腎陽(yáng)不足、寒濕阻絡(luò),血脈瘀阻”[7],臨床以溫經(jīng)散寒、補(bǔ)養(yǎng)氣血、活血通絡(luò)為治則。本研究觀察孫氏腹針聯(lián)合大黃蟄蟲(chóng)丸治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床療效,并與西洛他唑治療進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年9月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科、內(nèi)分泌科、周?chē)芸崎T(mén)診收治的糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者99例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（50例）和對(duì)照組（49例）,且分配方案隱蔽。治療組平均年齡（50±11）歲,平均病程（6.90±4.20）年;對(duì)照組平均年齡（51±11）歲,平均病程（6.60±5.10）年。兩組年齡和病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究方案經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)2019K172）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2005年版《內(nèi)科學(xué)》[8]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及2003年版《外科學(xué)》[9]中動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)共同擬定?？崭寡恰?.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;患者年齡＞45歲;有局部皮膚麻木、溫度覺(jué)異常、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、間歇性跛行等慢性肢體缺血性表現(xiàn);下肢血管彩超提示動(dòng)脈血流形態(tài)不規(guī)則,充盈缺損,血流變細(xì)或無(wú)血流,流速增快或者呈射流,三相血流消失,狹窄開(kāi)口處出現(xiàn)湍流,即五彩樣血流;踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）≤0.9。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2004年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]及2003年《中醫(yī)外科學(xué)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)共同擬定?；颊叨囡?、多食、多尿、消瘦;患者皮膚干燥,皮色蒼白或淡紅或紫紅或腫脹,皮溫低于健側(cè);患者怕冷、麻木、間歇性跛行、靜息痛,夜間痛甚不能寐;患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失;舌紫暗,脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②對(duì)研究所用藥物無(wú)過(guò)敏者;③未經(jīng)手術(shù)治療者;④患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并下肢動(dòng)脈栓塞、雷諾氏病、大動(dòng)脈炎者;②有精神疾病者;③過(guò)敏體質(zhì)者;④懷孕或哺乳者;⑤重要器官功能不全者;⑥不接受中藥或針灸治療者。

1.5 剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)

①突患其他疾病且需要治療,無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)者;②依從性差,不服從試驗(yàn)要求者;③中途退出者。

2 治療方法

兩組均予口服降糖藥或胰島素注射的基礎(chǔ)治療,并囑糖尿病飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的健康指導(dǎo)。

2.1 對(duì)照組

予口服西洛他唑片（山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054770,每片50 mg）治療,每日2次,每次100 mg。1個(gè)月為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程。

2.2 治療組

予孫氏腹針聯(lián)合口服大黃蟄蟲(chóng)丸治療。主穴取“孫氏腹針”腹二區(qū)（患者平臥,在腹正中線上,劍突至肚臍分成4等份,在第2區(qū)段（相當(dāng)于第2等份）的中間位置[11],距腹正中線旁開(kāi)1.5寸,左右各一）,配穴取雙側(cè)足三里、陰陵泉、豐隆、三陰交、血海、地機(jī)、懸鐘和解溪?；颊呷⊙雠P位,穴區(qū)皮膚常規(guī)消毒后,用毫針于腹二區(qū)向外以15°～30°斜刺入皮下1.0～1.5寸,施以輕度手法捻轉(zhuǎn),得氣后使用 G6805-Ⅱ型電針儀連接兩穴,連續(xù)波電針 20 min;其余腧穴采用常規(guī)針刺。每日治療1次,每次40 min。予口服大黃蟄蟲(chóng)丸（北京同仁堂,國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021241,每丸3 g）,每日2次,每次3 g。1個(gè)月為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血糖、血脂水平檢測(cè)

治療前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血 5 mL,檢測(cè)空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglyceride, TG）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein- cholesterol, LDL-C）的水平。試劑和儀器均由日本希森美康公司提供。

3.1.2 動(dòng)脈中-內(nèi)膜厚度（intima-media thickness,IMT）和脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity, PWV）檢測(cè)

采用ALOKAα-10彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為10 MHz。囑受檢者測(cè)定前1 h禁止抽煙、飲酒及咖啡。首先要求受檢者取平臥位連續(xù)測(cè)量3次右上肢血壓,取平均值。然后充分暴露雙下肢,在股動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)顯示清晰處,測(cè)量后壁由內(nèi)膜形成第 1條高回聲帶至由中-外膜形成的第2條高回聲帶之間的距離[12],即為IMT。探頭分別對(duì)左、右側(cè)股動(dòng)脈行縱切掃查,觀測(cè)點(diǎn)統(tǒng)一選擇股動(dòng)脈分叉處上方2 cm處。進(jìn)入ET技術(shù)界面,將2條取樣門(mén)分別置于血管前、后壁中外膜處,調(diào)節(jié)M型取樣線角度使之與血管壁垂直[13],在B/M模式下將跟蹤光標(biāo)分別置于血管前、后壁中膜與外膜交界處,通過(guò)Steered Beam調(diào)節(jié)實(shí)時(shí)跟蹤光標(biāo)的角度,描記血管壁運(yùn)動(dòng)軌跡[14],對(duì)收縮期、舒張期血管壁運(yùn)動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的相位偏移信號(hào)進(jìn)行采集,儀器自動(dòng)計(jì)算出血管內(nèi)徑變化并同步存入數(shù)字化圖像管理系統(tǒng)[15]。啟動(dòng)ET分析軟件,連續(xù)獲取 6個(gè)以上心動(dòng)周期的動(dòng)脈內(nèi)徑變化曲線,取5個(gè)基線穩(wěn)定波形分析雙側(cè)股動(dòng)脈PWV[16]。

3.1.3 ABI檢測(cè)

踝肱指數(shù)檢測(cè)儀購(gòu)自深圳市圣斯曼醫(yī)療設(shè)備有限公司。測(cè)量時(shí),患者取仰臥位,分別檢測(cè)肱動(dòng)脈與脛動(dòng)脈收縮壓。ABI＝脛動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[17]

痊愈:下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥狀消失,超聲顯示血管血流形態(tài)正常,ABI＞0.9。

顯效:下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥狀明顯改善,下肢運(yùn)動(dòng)改善,超聲顯示血管血流形態(tài)改善明顯,ABI＞0.9。

有效:下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥狀有所改善,超聲顯示血管血流形態(tài)輕度改善,ABI＞0.9。

無(wú)效:臨床癥狀與超聲檢測(cè)均無(wú)改善,ABI≤0.9。

總有效率＝[（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)。檢驗(yàn)連續(xù)數(shù)值變量是否符合正態(tài)分布,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（下四分位數(shù),上四分位數(shù)）表示,比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者療前后血糖和血脂比較

治療前,兩組患者 FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,治療組上述指標(biāo)優(yōu)于治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;且治療組FPG、HbA1c、TC、TG與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,而LDL-C與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血糖和血脂比較

3.4.2 兩組治療前后IMT和PWV比較

治療前,兩組IMT和PWV比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,治療組IMT和PWV與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;且治療組IMT和PWV與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后lMT和PWV （±s）

表2 兩組治療前后lMT和PWV （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 治療組（50例） 對(duì)照組（49例）IMT（mm） 治療前 1.25±0.34 1.25±0.35治療后 0.89±0.211） 1.04±0.191）PWV（m/s） 治療前 9.08±0.13 9.12±0.1治療后 6.99±0.971） 7.87±0.621）t值 P值0 ＞0.999﹣3.840 ＜0.001 1.710 0.090﹣5.450 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后ABI比較

治療前,兩組 ABI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,治療組ABI高于治療前（P＜0.05）,且治療組ABI高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ABl比較 （±s）

表3 兩組治療前后ABl比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

時(shí)間 治療組（50例） 對(duì)照組（49例） t值 P值治療前 0.57±0.14 0.56±0.15 0.34 0.732治療后 0.84±0.191） 0.71±0.211） 3.23 0.002

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 96.0%,優(yōu)于對(duì)照組的 87.8%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

臨床治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥以手術(shù)治療為主,不能接受或不適合手術(shù)者只能選擇藥物治療。西洛他唑又稱雷公藤紅素,能通過(guò)特異性阻斷血小板及血管平滑肌內(nèi)磷酸二酯酶的活性,增加血小板及平滑肌內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度,從而發(fā)揮抗血小板及擴(kuò)展血管的作用,是目前治療糖尿病所致的慢性動(dòng)脈閉塞癥有效藥物之一[18]。由于西洛他唑?qū)颊呦轮珴儼Y狀改善不理想,加之長(zhǎng)期服用后部分患者出現(xiàn)肝腎功能損害和消化道癥狀,限制了該藥物臨床應(yīng)用[19]。

糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇。中醫(yī)病機(jī)為脾氣不健、腎陽(yáng)不足、寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻,臨床以溫經(jīng)散寒、補(bǔ)養(yǎng)氣血、活血通絡(luò)為治則。因此“補(bǔ)”與“通”是治療本病的根本[20]。

孫氏腹針是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家級(jí)名中醫(yī)孫申田教授首次提出的一種全新的微針針?lè)╗21]。它以“腹腦學(xué)說(shuō)”和“腦腸肽理論”為基礎(chǔ),把腹部看作大腦的全息影像。它是通過(guò)針刺腹部的特定穴區(qū),影響腸神經(jīng)系統(tǒng)（腹腦）功能,調(diào)節(jié)和治療全身疾病[22]。腹二區(qū),相當(dāng)于大腦皮層的血管舒縮區(qū)及自主神經(jīng)區(qū),故針刺本區(qū)可以通過(guò)調(diào)節(jié)血管彈性治療高血壓,同時(shí)還可以通過(guò)影響腸神經(jīng)調(diào)節(jié)血糖,改善代謝[23]。本研究除腹針外另取足三里和三陰交健運(yùn)脾氣,陽(yáng)陵泉升陽(yáng)化濕,陰陵泉開(kāi)通水道,血海和地機(jī)活性化瘀,懸鐘和解溪強(qiáng)骨通絡(luò)。治療組在針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃蟄蟲(chóng)丸,祛瘀血、清瘀熱、滋陰潤(rùn)燥。針?biāo)幉⒂霉沧嘌a(bǔ)養(yǎng)氣血、潤(rùn)燥通絡(luò)之功,從根本上改善患者外周循環(huán),減輕癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,且在降低FPG、HbA1c、TC、TG方面優(yōu)于對(duì)照組,提示孫氏腹針聯(lián)合大黃蟄蟲(chóng)丸對(duì)改善患者血糖、血脂代謝方面優(yōu)于對(duì)照組;治療組治療后患者IMT和PWV低于對(duì)照組,且ABI高于對(duì)照組,提示孫氏腹針聯(lián)合大黃蟄蟲(chóng)丸對(duì)患者血管功能改善方面優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述,孫氏腹針聯(lián)合大黃蟄蟲(chóng)丸治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效優(yōu)于單純口服西洛他唑,可更好地改善患者血糖、血脂代謝和血管功能。