宰風(fēng)雷,侯云霞,程江慧,張貝貝,崔耀輝

（山西省長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院,長(zhǎng)治 046000）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是腕管部的正中神經(jīng)受壓迫而導(dǎo)致的單發(fā)性神經(jīng)疾病[1]。隨著電腦、手機(jī)等電子設(shè)備的普及,電腦行業(yè)的從業(yè)人數(shù)不斷增加,每年10萬(wàn)人中CTS發(fā)病占100～376例,且有年輕化的趨勢(shì),患病比例日趨上升[2]。CTS造成的手部運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)和工作質(zhì)量。針灸治療CTS的療效肯定且安全性高,許多研究表明針刺有滑利關(guān)節(jié)、活血通絡(luò)、消除炎癥和水腫的作用,有助于疾病的康復(fù)[3]。既往針刺治療CTS的取穴主要在腕端局部,黃雅麟[4]認(rèn)為CTS屬于“經(jīng)筋病”的范疇,寒瘀虛是CTS的主要病因,加之因?yàn)橥蠊芙馄式Y(jié)構(gòu)的特殊性,其針刺方法引起了極大的關(guān)注。本研究采用肘端取穴和腕端取穴治療CTS并比較其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2016年3月至2020年5月就診于長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院針灸理療科的120例CTS患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為腕端針刺組（60例）和肘端針刺組（60例）。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）2016年2月29日推出的腕管綜合征管理[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①手指感覺(jué)減退或消失;②拇、食、中指及環(huán)指橈側(cè)疼痛和麻木,夜間加重;③大魚(yú)際肌萎縮;④神經(jīng)叩擊試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）屈腕試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤拿東西無(wú)力或者握拳無(wú)法用力;⑥反復(fù)活動(dòng)手腕后會(huì)加劇疼痛和麻木,但是甩手后可稍微緩解,秋冬季節(jié)比春夏季節(jié)嚴(yán)重。具備①或③或其他任意1項(xiàng)則可診斷為腕管綜合征。為了避免出現(xiàn)誤差,相關(guān)檢查均由同一醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且為輕、中度[6];②加入本研究前未進(jìn)行任何針對(duì)本病的治療;③單側(cè)起病;④自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①針灸穴位處有皮膚病、創(chuàng)面,或穴下有腫瘤、骨折者;②無(wú)法接受針灸治療者;③處于妊娠期或哺乳期者。

2 治療方法

2.1 腕端針刺組

取大陵、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)溪、偏歷、陽(yáng)池、外關(guān)、腕骨和養(yǎng)老?；颊呷∈孢m體位,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,用0.35 mm×50 mm的毫針,單手進(jìn)針刺入穴位,行針得氣后,以?xún)?nèi)關(guān)—大陵、陽(yáng)溪—偏歷、陽(yáng)池—外關(guān)、腕骨—養(yǎng)老兩兩配對(duì),加 SDZ-Ⅱ型電針治療儀,選用疏密波（疏波2 Hz,密波10 Hz）,強(qiáng)度以患者耐受為度,電針20 min。隔日治療1次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2 肘端針刺組

取郄門(mén)、曲澤、孔最、尺澤、曲池、手三里、四瀆、天井、支正和小海。進(jìn)針操作同腕端針刺組,以曲池—手三里、尺澤—孔最、郄門(mén)—曲澤、四瀆—天井、支正—小海兩兩配對(duì),加 SDZ-Ⅱ型電針治療儀。電針治療波形、強(qiáng)度和時(shí)間均同腕端針刺組。隔日治療1次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表[7]

分為癥狀嚴(yán)重程度和功能狀態(tài) 2個(gè)方面,分值越高癥狀越嚴(yán)重,各條目分值總和為總分。

3.1.2 腕關(guān)節(jié)患者評(píng)估量表[8]

分為疼痛、一般活動(dòng)功能和特殊活動(dòng)功能3個(gè)方面,分值越高越嚴(yán)重,各條目分值總和為總分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈:手掌麻木、手腕僵硬無(wú)力消失。

顯效:手掌麻木、手腕僵硬無(wú)力基本消失。

有效:手掌麻木、手腕僵硬無(wú)力有所減輕。

無(wú)效:手掌麻木、手腕僵硬無(wú)力無(wú)改善或加劇。

總有效率＝治愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,肘端針刺組的總有效率高于腕端針刺組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)分比較

治療前,兩組Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表癥狀嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表癥狀嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）,且肘端針刺組治療2個(gè)療程后及治療后Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表癥狀嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)評(píng)分均低于腕端針刺組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3和表4。

表3 兩組治療前后Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程后 治療2個(gè)療程后 治療后腕端針刺組 60 3.14±0.30 2.60±0.47 2.11±0.81 1.80±1.031）肘端針刺組 60 3.20±0.31 2.45±0.54 1.64±0.73 1.30±0.841）t值 - ﹣1.031 1.654 3.338 2.915 P值 - 0.305 0.101 0.001 0.004

表4 兩組治療前后Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表功能狀態(tài)評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查表功能狀態(tài)評(píng)分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程后 治療2個(gè)療程后 治療后腕端針刺組 60 3.37±0.19 2.80±0.43 2.09±0.89 1.52±1.261）肘端針刺組 60 3.33±0.22 2.63±0.37 1.69±0.67 0.95±0.901）t值 - 0.847 2.378 2.817 2.891 P值 - 0.399 0.019 0.006 0.005

3.4.3 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)患者評(píng)估量表評(píng)分比較

治療前,兩組腕關(guān)節(jié)患者評(píng)估量表評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組腕關(guān)節(jié)患者評(píng)估量表評(píng)分均低于同組治療前（P＜0.05）,且肘端針刺組治療2個(gè)療程后及治療后腕關(guān)節(jié)患者評(píng)估量表評(píng)分均低于腕端針刺組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)患者評(píng)估量表評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)患者評(píng)估量表評(píng)分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程后 治療2個(gè)療程后 治療后腕端針刺組 60 64.65±13.66 54.62±12.86 44.47±17.24 35.83±22.381）肘端針刺組 60 66.68±13.08 50.47±11.75 38.07±14.19 28.50±16.761）t值 - ﹣0.833 1.845 2.220 2.032 P值 - 0.407 0.068 0.028 0.044

4 討論

腕管綜合征（CTS）是由正中神經(jīng)受壓引起的一種臨床典型神經(jīng)疾病[10-11]?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明腕管是一個(gè)堅(jiān)韌又狹窄的骨性纖維管道,其中正中神經(jīng)容易遭受機(jī)械性卡壓,導(dǎo)致缺血缺氧,髓鞘代謝受抑,引起神經(jīng)脫髓鞘改變[12-13]。有研究[14-15]表明針刺可使刺激局部和遠(yuǎn)隔部位皮膚肌肉的血流量和血流速度明顯增加。電針療法作為最常見(jiàn)的非藥物方法之一,具有可操作性、療效好、綠色安全的優(yōu)勢(shì)[16]。對(duì)于輕、中度腕管綜合征,馬國(guó)慶等[17]研究表明電針治療聯(lián)合局部物理因子治療可以提高止痛效果,恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能的正常活動(dòng)度,縮短治療時(shí)間。正中神經(jīng)向下走行于臂叢,沿肱二頭肌內(nèi)側(cè),走行肘窩,跨過(guò)旋前原肌與前臂指淺、深屈肌到達(dá)腕管,臂叢神經(jīng)的分布與手三陽(yáng)經(jīng)筋循行聯(lián)系最為密切,手陽(yáng)明、手太陽(yáng)、手少陽(yáng)經(jīng)筋走行分別與橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)分布相合;且近端關(guān)節(jié)附近往往是支配遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)肌腱的附著點(diǎn),這與中醫(yī)學(xué)“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”理論不謀而合[18]。通過(guò)刺激沿正中神經(jīng)走行的腧穴,疏通經(jīng)絡(luò),行氣活血,改善神經(jīng)通路部位的血液供應(yīng),激發(fā)神經(jīng)生物電的沖動(dòng),使損傷的正中神經(jīng)發(fā)生良性變化。通過(guò)持續(xù)的疏密波電刺激有利于促進(jìn)肘部血液循環(huán),緩解肘部肌肉痙攣,治療正中神經(jīng)上段可能出現(xiàn)卡壓的問(wèn)題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CTS屬于“腕痛”“筋痹”范疇,主要為外傷勞損,筋脈挫傷,風(fēng)寒濕三氣侵襲而成,經(jīng)絡(luò)虛損,經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。治療當(dāng)以活血通絡(luò)、化瘀止痛為主[19]。針刺大陵、外關(guān)、陽(yáng)溪、合谷、內(nèi)關(guān)、勞宮可促進(jìn)局部氣血的運(yùn)行,起到活血化瘀、舒筋通絡(luò)的作用。依據(jù)“經(jīng)筋”理論,CTS屬于手厥陰經(jīng)筋、手太陰經(jīng)筋之病,郄門(mén)、曲澤兩穴為手厥陰心包經(jīng)的經(jīng)穴。郄門(mén)在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間,深部有正中神經(jīng);曲澤為心包經(jīng)的合穴,其深部分布有正中神經(jīng)的主干。針刺兩穴可以促進(jìn)腕部血液循環(huán),通筋利骨節(jié)?？鬃?、尺澤兩穴處于手太陰經(jīng)筋所過(guò)之處,《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》記載有“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹,刺筋上為故”,可見(jiàn)針刺孔最、尺澤可達(dá)到“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”的治療效果[20]。荊龍等[21]研究表明毫針針刺循經(jīng)筋阿是穴治療腕管綜合征的療效優(yōu)于針刺經(jīng)穴組,而循經(jīng)筋阿是穴大多位于同一生物力線（經(jīng)筋）上,多位于肘關(guān)節(jié)附近。孫世超[22]研究表明肘部的結(jié)筋病灶點(diǎn)與腕部的結(jié)筋病灶點(diǎn)之間存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián),符合中醫(yī)整體觀理論,還指出肘部出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)筋病灶點(diǎn),腕部往往也同時(shí)出現(xiàn)一個(gè)結(jié)筋病灶點(diǎn)。因此,推論腕管綜合征患者在肘部也有相應(yīng)的結(jié)筋病灶點(diǎn),針刺這些穴位可以通過(guò)放松肘部緊張的經(jīng)筋,從而調(diào)整腕關(guān)節(jié)局部的經(jīng)筋狀態(tài),減輕腕端的壓迫癥狀,緩解疼痛,改善局部的功能,促進(jìn)受損部位的修復(fù)。

綜上所述,肘端針刺治療輕中度腕管綜合征的療效優(yōu)于腕端針刺組,可改善癥狀和功能障礙,減輕疼痛。