呂善廣,杜嘉,阮晨,曲建鵬,余濤

（1.浙江省立同德醫(yī)院,杭州 310012;2.浙江醫(yī)院,杭州 310030;3.杭州市中醫(yī)院,杭州 310007）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是臨床常見的一種慢性對稱發(fā)作在人體多關(guān)節(jié)的全身性自身免疫性疾病,病變呈持續(xù)反復(fù)發(fā)作,早期臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫脹疼痛和活動范圍受限,后期炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)軟骨侵蝕性破壞,逐漸發(fā)展成不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、畸形及骨骼肌的萎縮,致使關(guān)節(jié)活動能力下降,最終形成不同程度的殘疾,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前RA的臨床治療主要以甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥物為主,能一定程度減輕炎癥反應(yīng),但未從根本上控制病程進展,長期服用藥物不良反應(yīng)較大,很大程度限制其臨床應(yīng)用,且患者依從性較差[3]。因此,單純的藥物治療 RA在有效性和安全性方面有待提高?，F(xiàn)代研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療能有效降低 RA活動度,提高臨床療效,顯著改善患者生活質(zhì)量[4-5]。其中傳統(tǒng)針灸具有簡、便、廉、驗的優(yōu)勢而最具代表性,不同的針刺方法治療RA均能取得較理想的療效,在改善患者臨床癥狀、延緩疾病進展、減輕痛苦等方面具有明顯優(yōu)勢[6-7]。腹針療法作為一種新型特色針灸療法,在治療骨關(guān)節(jié)方面疾病更具有效性及安全性。故筆者采用腹針配合藥物治療RA患者32例,并與常規(guī)針刺配合藥物治療32例及單純藥物治療32例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

96例RA患者均為2019年1月至2020年5月浙江省立同德醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組32例。A組治療期間因故脫落1例,C組脫落2例,最終納入統(tǒng)計共 93例。A組中男 11例,女 20例;年齡最小18歲,最大63歲,平均（39±12）歲;病程最短3個月,最長 29個月,平均（17.17±5.23）個月。B組中男 13例,女 19例;年齡最小 20歲,最大 66歲,平均（38±10）歲;病程最短 4個月,最長 26個月,平均（18.59±6.78）個月。C組中男10例,女20例;年齡最小21歲,最大65歲,平均（37±12）歲;病程最短7個月,最長28個月,平均（20.17±7.28）個月。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究倫理經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院倫理理委員會審批（審查編號XMSC2018093）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2019年10月美國風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟公布的新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。①受累關(guān)節(jié),1個中到大關(guān)節(jié)（計 0分）,2～10個中到大關(guān)節(jié)（計2分）,1～3個小關(guān)節(jié)（計2分）,4～10個小關(guān)節(jié)（計3分）,超過10個小關(guān)節(jié)（計5分）。②血清學(xué),類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-cyclic peptide containing citrulline,anti-CCP）均成陰性（計0分）;RF、抗CCP至少有1項為低滴度陽性（計2分）;RF、抗CCP至少有1項為高滴度陽性,超過正常上限 3倍（計 3分）。③滑膜持續(xù)時間＜6周（計0分）,≥6周（計1分）。④急性時期反應(yīng)物,CRP和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）均正常（計0分）,CRP或ESR異常（計1分）。以上項目總分＞6分,即可確診RA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 17～75歲,性別不限;③患者意識清楚,能積極配合治療、檢查,并按時復(fù)診;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)功能障礙的 RA晚期患者;②有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病或精神類疾病者;③有強直性脊柱炎、銀屑病、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者;④對本研究所使用藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 腹針治療

根據(jù)《腹針療法》[9],主穴取中脘、下脘、關(guān)元、氣海、滑肉門、外陵;配穴取上風(fēng)濕點（滑肉門旁開0.5寸、上0.5寸）、上風(fēng)濕外點（滑肉門旁開1寸）、下風(fēng)濕點（氣海旁開2.5寸）、下風(fēng)濕下點[石門穴（關(guān)元穴上1寸）旁開3寸]?；颊呷⊙雠P位,所選穴位常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針垂直腹部皮膚刺入穴位,根據(jù)患者腹壁厚度分為天部（針尖刺至皮下）、人部（針尖刺至脂肪層）、地部（針尖抵刺至肌層）,其中中脘、下脘、氣海、關(guān)元刺至地部,滑肉門、外陵刺至人部,風(fēng)濕點刺至天部,盡量避開腹部毛孔及血管,動作應(yīng)輕、緩,行平補平瀉手法。隔日1次,每周治療3次。

2.2 針刺治療

取雙側(cè)風(fēng)池、大杼、曲池、陽溪、陽池、陽谷、血海、鶴頂、陽陵泉、犢鼻、內(nèi)膝眼、丘墟、中封穴。患者取仰臥位,屈髖屈膝,常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進行針刺,每次選擇以上8～9穴交替應(yīng)用,配穴選取局部關(guān)節(jié)病變部位選穴及循經(jīng)取穴,采用單手進針或指切進針法進針1.5～2寸,使患者有酸、麻、重、脹等得氣感,得氣后行平補平瀉法。留針30 min,其間每隔10 min行針1次。隔日1次,每周治療3次。

2.3 藥物治療

口服甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020644）5 mg,每周1次。

A組采用腹針配合藥物治療,B組采用常規(guī)針刺配合藥物治療,C組采用單純藥物治療。3組均治療4周為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 實驗室指標(biāo)

3組治療前后分別采集空腹靜脈血檢測ESR、RF、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein, CRP）水平。其中ESR水平采用Zc30自動血沉儀測定,CRP、RF水平采用散射比濁法檢測。

3.1.2 生活質(zhì)量評分

3組治療前后分別參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生命質(zhì)量量表的編制》[10]對患者生存質(zhì)量進行評分,分為健康自我認(rèn)識、生理功能、心理功能和社會功能 4個維度,采用5級評分制,分?jǐn)?shù)越低說明其生活質(zhì)量越高。

3.1.3 不良反應(yīng)

記錄 3組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng),如感染、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道不適等不良反應(yīng)情況,分析不良反應(yīng)具體原因并記錄過程和結(jié)果。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11],根據(jù)中醫(yī)證候評分的療效指數(shù)進行療效評定。療效指數(shù)＝[（治療前中醫(yī)證候評分－治療后中醫(yī)證候評分）/治療前中醫(yī)證候評分]×100%。

臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解,療效指數(shù)≥95%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,療效指數(shù)為70%～94%。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),療效指數(shù)為30%～69%。

無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;3組總有效率比較采用H檢驗,有效率兩兩比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表 1可見,A組總有效率為 93.5%,B組為81.3%,C組為 63.3%,A組總有效率明顯高于 B組和C組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;且B組總有效率也明顯高于 C組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組臨床療效比較 （例）

3.4.2 3組治療前后血清ESR、CRP、RF水平比較

由表2可見,3組治療前血清ESR、CRP、RF水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組治療后血清ESR、CRP、RF水平均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組和B組治療后血清ESR、CRP、RF水平均顯著低于C組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組治療后血清ESR、CRP、RF水平與B組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組治療前后血清ESR、CRP、RF水平比較 （±s）

表2 3組治療前后血清ESR、CRP、RF水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與 C 組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 ESR（mm/h） CRP（mg/L） RF（U/L）A組 31 治療前 40.13±13.35 19.07±7.40 252.39±71.52治療后 11.42±4.091）2） 5.74±3.611）2） 33.06±15.911）2）B組 32 治療前 40.95±13.41 19.50±7.68 253.22±70.53治療后 12.37±4.981）2） 6.25±3.571）2） 41.47±25.981）2）C組 30 治療前 40.43±12.26 19.41±6.98 254.63±82.37治療后 20.24±6.541） 10.63±4.631） 104.10±37.631）

3.4.3 3組治療前后各項生活質(zhì)量評分比較

由表3可見,3組治療前生活質(zhì)量各項評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組治療后各項生活質(zhì)量評分均有所降低,其中A組和B組治療后生理功能、心理功能及社會功能評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組治療后生理功能及社會功能評分與 B組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組治療前后各項生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表3 3組治療前后各項生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與 B 組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 健康自我認(rèn)識 生理功能 心理功能 社會功能 總分A 組 31 治療前 27.63±7.16 23.18±5.84 18.27±6.43 25.96±6.58 88.39±24.63治療后 13.48±3.29 15.64±4.171）2） 11.63±3.971） 10.63±4.651）2） 62.67±17.58 B 組 32 治療前 26.94±6.93 24.05±6.12 19.02±7.08 24.78±7.03 86.77±28.31治療后 18.16±3.08 17.51±5.061） 12.27±3.641） 15.63±4.971） 71.52±21.36 C 組 30 治療前 27.18±7.75 23.87±5.95 18.65±6.87 26.28±7.31 81.63±26.75治療后 19.24±4.25 19.64±5.76 16.86±4.16 19.58±8.64 77.63±22.91

3.4.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由表4可見,A組在治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%,B組為3.1%,C組為10.0%,A組和B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于 C組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 （例）

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性進行性的自身免疫性疾病,目前臨床上沒有能夠徹底治愈 RA的藥物,主要以控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和延緩關(guān)節(jié)軟骨破壞為主,以甲氨蝶呤緩解病情的抗風(fēng)濕性藥為代表,小劑量使用一定程度上可以延緩關(guān)節(jié)的破壞[12],但其作用機制尚不明確,可能和誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡、抑制嘌呤產(chǎn)生減少炎癥等機制相關(guān)[13]。單純口服藥物起效時間較慢,一般用藥后2～4個月才會改善臨床癥狀,同時止痛作用較弱,有一定的骨髓抑制、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[14]。因此,進一步研究以滿足患者需求的中西醫(yī)結(jié)合方法對治療RA意義重大,而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療RA方面具有不良反應(yīng)小、多靶點抗炎等諸多優(yōu)勢,與西藥的聯(lián)合應(yīng)用能夠增效減毒[15],從而能夠更好地治療RA。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,本病與“尪痹”相對應(yīng),其病因為“風(fēng)寒濕三氣雜至”,病機為“陽虛寒盛,正氣存內(nèi),邪不可干”,機體肝腎不足、氣血虧虛而不能御邪于外,強邪來犯、失于調(diào)治,故陷里病重。因此,本病治則為補益氣血、滋補肝腎?！氨∈细贯槸煼ā蹦壳耙员宰C、痛證方面研究報道較多,相關(guān)臨床研究表明能有效改善關(guān)節(jié)疼痛及功能活動,可提高患者生存質(zhì)量[16-17]。腹針療法中“引氣歸元”穴位組合包括中脘、下脘、氣海、關(guān)元,其中中脘、下脘能上調(diào)脾胃,補益中焦;關(guān)元、氣?？上卵a肝腎,培補下焦。中焦脾胃得以充養(yǎng),氣血充盈;下焦肝腎得以補益,氣海鼓舞,具有補氣血、益肝腎、強筋骨的功效。在此基礎(chǔ)上配合“四關(guān)穴”,即雙側(cè)滑肉門、外陵,以通利四肢經(jīng)脈,故而經(jīng)脈氣血通暢,使歸元之氣達(dá)于四末,以調(diào)脾氣、祛風(fēng)濕。這兩組穴為主穴有扶正祛邪之義,故主穴與配穴相結(jié)合,以使充盈之氣血外達(dá)四肢筋肉、關(guān)節(jié),治療中筆者在選用“引氣歸元”與“開四關(guān)”穴位組合以治本的同時,還針對局部肢體癥狀輔以“靈龜”對應(yīng)的上、下風(fēng)濕點進行穴位針刺治標(biāo),以求標(biāo)本同治,疏通局部經(jīng)脈,緩解肢端局部癥狀,進而諸穴合用,標(biāo)本兼治,共奏其效。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對 RA的發(fā)病機制研究重點在于免疫失衡,認(rèn)為機體本身的免疫耐受和免疫平衡被打破后,多種細(xì)胞釋放大量的促炎細(xì)胞因子和各種趨化因子,導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞演化和炎性細(xì)胞浸潤,引發(fā)關(guān)節(jié)炎性免疫反應(yīng)。其中 ESR、RF、CRP 3類炎癥因子對RA的發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后有直接的參考價值,很大程度上能夠評價中醫(yī)學(xué)治療的效果[18]。ESR是機體炎癥反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)的結(jié)果,可靈敏反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)狀態(tài),RA活動期可引起ESR顯著升高[19]。RF是一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體,是RA最重要的自身抗體,對判斷免疫反應(yīng)程度及預(yù)后具有重要意義,RF在RA疾病中有出現(xiàn)早、靈敏度高等優(yōu)點,故RF是RA臨床早期診斷的主要依據(jù)之一[20]。CRP是目前臨床上廣泛使用的炎癥標(biāo)志物,同時也是判斷機體炎癥的極其靈敏的指標(biāo),能反映炎癥與組織損傷程度,若 CRP水平升高,則表示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情明顯加重,故能作為RA診斷和療效的一個參考指標(biāo)[21-22]。本研究結(jié)果顯示,3種治療方法均能減少RA患者血清ESR、RF、CRP水平,但相較于單純藥物治療,兩種針刺方法與口服甲氨蝶呤片配合治療更能顯著降低血清炎癥因子水平。借助ESR、RF、CRP指標(biāo)對其臨床療效加以佐證,從而有理由推斷腹針配合口服甲氨喋呤片治療 RA的臨床療效機制可能與ESR、RF、CRP 3類炎癥因子的調(diào)控有一定關(guān)系。

RA發(fā)生發(fā)展過程中涉及患者生活質(zhì)量的變化,關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、甚至畸形是RA典型臨床特征,疼痛刺激有關(guān)的自我認(rèn)知、關(guān)節(jié)畸形所至功能能力下降以及勞動和社會能力不足,均會引起患者精神和情緒障礙,最終導(dǎo)致RA生活質(zhì)量低下[23]。本研究結(jié)果顯示,腹針配合口服甲氨喋呤片能顯著改善患者生活質(zhì)量中生理功能、心理功能及社會功能維度,究其原因主要與腹針療法可以改善患者關(guān)節(jié)癥狀及減少血清炎癥因子含量相關(guān)。相關(guān)研究顯示,炎癥因子如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α、白細(xì)胞介素-12、白細(xì)胞介素-17等是RA滑膜侵襲和關(guān)節(jié)破壞的主要原因,TNF-α是一項功能多樣的炎性因子,主要于滑膜發(fā)揮促使滑膜細(xì)胞生成前列腺素 E2（prostaglandin E2,PGE2）的作用。PGE2是一項關(guān)鍵的致痛細(xì)胞因子,是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的一項主要誘因,滑膜細(xì)胞可被多種因子等侵蝕,這些促炎因子是RA滑膜侵襲和關(guān)節(jié)破壞的主要原因[24]。杜自尚等[25]在采用腹針治療關(guān)節(jié)炎家兔實驗中發(fā)現(xiàn),腹針能夠有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎家兔血清中炎癥因子的表達(dá),促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)及改善關(guān)節(jié)功能。從上述研究可以發(fā)現(xiàn),腹針療法能有效改善RA患者關(guān)節(jié)癥狀和體征,從而提高患者生理功能、心理功能及社會功能,使之更好地適應(yīng)社會。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),A組總有效率明顯高于B組和C組,A組和B組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組,提示腹針配合口服甲氨喋呤片是一種治療RA的有效方法,其療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。此外,腹針療法具有無痛、操作簡便等優(yōu)點,并能在不增加不良反應(yīng)的前提下更好地提高療效。

綜上所述,腹針配合口服甲氨喋呤片治療RA具有良好的臨床療效和安全性,能有效降低血清炎癥因子水平,改善患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量,且不增加不良反應(yīng)。但目前研究僅限于臨床試驗階段,具體機制有待進一步研究。