邱美華,范存林,李昊

（河南周口市中心醫(yī)院,周口 466000）

脊柱側(cè)彎是一種脊柱的三維畸形,包括冠狀位、矢狀位和軸位的序列異常,主要患病群體為青少年和兒童,若未能及時發(fā)現(xiàn)、及時治療,可發(fā)展成非常嚴(yán)重的畸形,并可影響患者心肺功能,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致癱瘓[1-2]。脊柱側(cè)彎的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類[3],對于輕中度脊柱側(cè)彎,一般采取非手術(shù)治療,如手法理療、運(yùn)動療法、石膏、支具等[4-5]。通絡(luò)固本針刺法、拔罐治療因其安全性高、操作性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、療效顯著而日益被廣大患者接受及認(rèn)可。降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin generelatedpeptide, CGRP）、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factors, IGF）-1 在脊柱疾病患者血清水平中的表達(dá)明顯降低,可能參與特發(fā)性脊柱側(cè)彎的發(fā)生發(fā)展[6-7]。基于此,本研究采用通絡(luò)固本針刺聯(lián)合拔罐治療青少年脊柱側(cè)彎,并觀察其對患者運(yùn)動功能、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)波幅及血清 CGRP和 IGF-1水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年6月周口市中心醫(yī)院 117例青少年脊柱側(cè)彎患者作為研究對象,采用簡單隨機(jī)化法分為3組,每組39例。3組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、脊柱側(cè)彎程度、戶籍比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)X線或CT檢查確診為特發(fā)性脊柱側(cè)彎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 13～17歲;③無手術(shù)治療史;④自主行為能力良好,無溝通交流障礙;⑤患者及監(jiān)護(hù)人知曉本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①全身感染性疾病者;②惡性腫瘤者;③嚴(yán)重皮膚病、傳染性疾病者;④血液系統(tǒng)疾病者;⑤自身免疫性疾病、代謝性疾病者;⑥不能耐受本研究治療方法者;⑦嚴(yán)重營養(yǎng)不良或過度肥胖者。

2 治療方法

3組均予運(yùn)動療法。內(nèi)容有深呼吸、胸廓運(yùn)動、脊柱靈活度和髖關(guān)節(jié)活動的訓(xùn)練,以及髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收的訓(xùn)練。訓(xùn)練均在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,以患者耐受為度,循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練量。每日3次,連續(xù)治療3個月。

2.1 對照A組

予通絡(luò)固本針刺治療。取百會、L1～L5夾脊穴、三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞以及患側(cè)環(huán)跳、承扶、委中、承筋、承山、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘和昆侖。穴位處皮膚常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針與皮膚呈 45°斜刺入百會,進(jìn)針深度至帽狀腱膜下層后再以15°角向太陽穴方向沿皮刺入25 mm,沿線上均勻刺入 3針,快速捻轉(zhuǎn) 5 min,留針 20 min;采用0.25 mm×40 mm毫針與皮膚呈75°斜向后正中線刺入L1～L5夾脊穴,進(jìn)針深度25 mm,得氣后,同側(cè)L1和L3夾脊穴為一組、L4和L5夾脊穴為一組連接G6805-2型電針儀,疏密波頻率 8 Hz/70 Hz,脈沖寬 1.5 ms,電流2.4～3.1 mA,電針時間20 min;采用0.25 mm×40 mm毫針直刺三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞,進(jìn)針深度25 mm,得氣后行提插補(bǔ)法,留針20 min;其他穴位為常規(guī)針刺,得氣后行平補(bǔ)平瀉手法,留針20 min。隔日治療1次,6次為1個療程,療程間隔1 d,共治療8個療程。

2.2 對照B組

予拔罐（平衡火罐）治療。室內(nèi)溫度調(diào)至 27 ℃左右,患者取俯臥位,充分顯露背部,沿患者背部兩側(cè)膀胱經(jīng)自上而下分別閃罐3個循環(huán),利用閃罐后的余溫,于患者背部進(jìn)行順時針揉動 3次,按照兩側(cè)膀胱經(jīng)至督脈的順序依次進(jìn)行,取少量刮痧油均勻涂于患者背部,沿督脈及膀胱經(jīng)走向推罐3個循環(huán),先督脈后兩側(cè)膀胱經(jīng),以皮膚起紅暈為度,最后沿膀胱經(jīng)分別抖罐3個循環(huán),隨后擦凈背部,在大椎及背部相應(yīng)穴位處坐罐5 min后起罐。隔日治療1次,6次為1個療程,療程間隔1 d,共治療8個療程。

2.3 研究組

予通絡(luò)固本針刺聯(lián)合拔罐（平衡火罐）治療。先行拔罐（平衡火罐）治療,取穴和操作方法同對照 B組,第2天行通絡(luò)固本針刺治療,取穴和操作方法同對照A組。兩種治療方法交替進(jìn)行,療程同治療A、B組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Cobb角

分別于治療前、治療1個月后、治療3個月后,測量患者站立位脊柱全長X線攝片顯示的Cobb角。脊柱側(cè)彎程度根據(jù)Cobb角[8]判定,Cobb角10°～20°為輕度,21°～40°為中度,＞40°為重度。

3.1.2 運(yùn)動功能和感覺功能的評估

治療前、治療1個月后、治療3個月后,采用手法測試（manual muscle testing, MMT）方法[9]評估患者身體兩側(cè)10塊關(guān)鍵肌的運(yùn)動功能（總分為100分）、評估患者身體兩側(cè)對皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)的痛覺及輕觸覺的感覺功能（總分112分）。分值越大表示功能越好。

3.1.3 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)波幅

治療前、治療1個月后、治療3個月后,采用肌電圖儀（美國尼高力,Viking Quest）測定正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)波幅。

3.1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

治療前、治療1個月后、治療3個月后,采集患者空腹靜脈血6 mL,以半徑 10 cm和轉(zhuǎn)速 3 000 r/min離心10 min后,取上清液,置于﹣80 ℃保存,統(tǒng)一檢測血清 CGRP、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine, 5-HT）、生長激素（growth hormone, GH）、IGF-1、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白 3（insulin-like growth factor binding protein 3, IGFBP3）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CGRP、5-HT水平,試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司;采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清 GH、IGF-1水平,試劑盒購自天津博奧賽斯生物科技有限公司;采用膠體金免疫層析法測定血清 IGFBP3水平,試劑盒購自安徽深藍(lán)醫(yī)療科技有限公司。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

治愈:X線攝片檢查結(jié)果顯示脊柱側(cè)彎消失,Cobb角＜5°,脊柱恢復(fù)正常功能。

好轉(zhuǎn):脊柱生理曲度改善,Cobb角下降≥5°。

無效:未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率＝[（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采取方差齊性檢驗(yàn)與正態(tài)性檢驗(yàn),具備方差齊性且服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較采用單因素方差分析,兩兩組間比較采用SNK-q檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

研究組總有效率高于對照 A組和對照 B組（P＜0.05）,對照A組和對照B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 2。

表2 3組臨床療效比較 （例）

3.4.2 3組治療前后Cobb角比較

治療前,3組Cobb角比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個月、3個月后,3組Cobb角均較同組治療前減小（P＜0.05）,研究組Cobb角小于對照A組和對照B組（P＜0.05）,對照A組和對照B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 3組治療前后Cobb角比較 （±s，°）

表3 3組治療前后Cobb角比較 （±s，°）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1個月后 治療3個月后研究組 39 23.57±8.14 15.94±4.371） 13.25±3.981）對照 A 組 39 21.82±8.39 18.56±4.851） 15.67±3.521）對照 B 組 39 22.61±9.12 18.24±4.641） 15.12±3.671）F值 - 0.409 3.332 4.515 P值 - 0.665 0.039 0.013

3.4.3 3組治療前后運(yùn)動和感覺功能評分比較

治療前,3組運(yùn)動和感覺功能評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個月、3個月后,3組運(yùn)動和感覺功能評分均較同組治療前升高（P＜0.05）,研究組運(yùn)動和感覺功能評分高于對照A組和對照B組（P＜0.05）,對照A組和對照B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 4。

表4 3組治療前后運(yùn)動和感覺功能評分比較 （±s，分）

表4 3組治療前后運(yùn)動和感覺功能評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 運(yùn)動功能 感覺功能治療前 治療1個月后 治療3個月后 治療前 治療1個月后 治療3個月后研究組 39 67.12±15.69 75.63±10.371） 85.12±11.271） 75.14±13.58 88.47±9.871） 98.56±6.261）對照 A 組 39 63.84±17.81 70.12±9.851）） 78.54±12.841） 77.36±15.76 81.32±10.141） 93.14±8.851）對照 B 組 39 66.74±17.26 71.26±9.141） 79.27±11.821） 77.14±13.85 81.76±9.911） 93.26±8.121）F值 - 0.437 3.436 3.527 0.280 6.285 6.110 P值 - 0.647 0.036 0.033 0.756 0.003 0.003

3.4.4 3組治療前后血清CGRP和5-HT水平比較

治療前,3組血清CGRP和5-HT水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個月、3個月后,3組血清CGRP和5-HT水平均較治療前升高（P＜0.05）,且研究組的水平均較對照A組和對照B組升高（P＜0.05）,對照A組的水平均高于對照B組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 3組治療前后血清CGRP和5-HT水平比較 （±s，pg/mL）

表5 3組治療前后血清CGRP和5-HT水平比較 （±s，pg/mL）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) CGRP 5-HT治療前 治療1個月后 治療3個月后 治療前 治療1個月后 治療3個月后研究組 39 45.19±9.37 59.41±7.941） 66.25±7.261） 135.84±18.12 156.34±19.261） 186.94±15.691）對照 A 組 39 46.37±9.12 54.91±7.161） 61.47±8.061） 132.41±20.13 147.36±20.121） 172.36±17.421）對照 B 組 39 44.35±9.69 49.47±8.941） 55.26±7.721） 129.83±17.86 139.41±19.371） 159.41±19.361）F值 - 0.455 14.923 20.042 1.011 7.293 25.009 P值 - 0.636 ＜0.001 ＜0.001 0.367 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 3組治療前后血清GH、IGF-1和IGFBP3水平比較

治療前,3組血清GH、IGF-1和IGFBP3水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個月、3個月后,3組血清 GH、IGF-1和 IGFBP3水平均較治療前升高（P＜0.05）,研究組血清 GH、IGF-1 和 IGFBP3 水平高于對照A組和B組（P＜0.05）,對照A組血清GH、IGF-1和IGFBP3水平高于對照B組（P＜0.05）。詳見表6。

表6 3組治療前后血清GH、lGF-1和lGFBP3水平比較 （±s）

表6 3組治療前后血清GH、lGF-1和lGFBP3水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

時間 組別 例數(shù) GH（ng/mL） IGF-1（ng/mL） IGFBP3（μg/mL）治療前研究組 39 1.45±0.21 281.37±30.25 3.12±0.78對照A組 39 1.42±0.23 278.96±28.36 3.09±0.69對照B組 39 1.39±0.27 280.16±28.41 3.05±0.75 F值 - 0.620 0.067 0.088 P值 - 0.540 0.935 0.916治療1個月后研究組 39 1.65±0.181） 356.12±23.691） 4.86±0.741）對照 A 組 39 1.54±0.151） 343.16±20.161） 4.41±0.691）對照 B 組 39 1.47±0.131） 332.16±17.851） 4.07±0.521）F值 - 13.416 13.084 14.197 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治療3個月后研究組 39 1.78±0.201） 367.89±28.141） 5.16±0.821）對照 A 組 39 1.65±0.191） 355.16±22.191） 4.70±0.751）對照 B 組 39 1.58±0.181） 341.26±20.761） 4.36±0.621）F值 - 11.107 12.101 11.647 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.6 3組治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)波幅比較

治療前,3組周圍神經(jīng)傳導(dǎo)波幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個月、3個月后,3組正中神經(jīng)和尺神經(jīng)傳導(dǎo)波幅高于治療前（P＜0.05）、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)低于治療前（P＜0.05）,研究組正中神經(jīng)和尺神經(jīng)高于對照A組和B組（P＜0.05）、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)低于對照A組和B組（P＜0.05）,對照A組和B組各神經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表7。

表7 3組治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)波幅比較 （±s，mV）

表7 3組治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)波幅比較 （±s，mV）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

時間 組別 例數(shù) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療前研究組 39 6.32±2.74 6.58±2.37 14.15±5.26 4.37±0.89對照A組 39 6.27±2.53 6.41±2.49 14.26±5.37 4.52±0.92對照B組 39 6.15±2.49 6.35±2.34 14.28±5.41 4.49±0.85 F值 - 0.044 0.096 0.007 0.312 P值 - 0.957 0.908 0.993 0.733治療1個月后研究組 39 8.94±3.161） 9.25±2.561） 10.25±3.261） 3.12±0.801）對照 A 組 39 7.49±2.811） 7.80±2.491） 12.16±3.011） 3.75±0.781）對照 B 組 39 7.52±2.781） 7.86±2.521） 12.09±2.871） 3.79±0.811）F值 - 3.317 4.122 4.915 6.158 P值 - 0.047 0.019 0.009 0.003治療3個月后研究組 39 11.41±3.321） 11.68±3.741） 7.56±2.591） 2.51±0.731）對照 A 組 39 9.17±2.751） 9.35±3.061） 9.25±3.071） 3.02±0.761）對照 B 組 39 9.24±3.011） 9.41±3.121） 9.41±2.981） 2.98±0.711）F值 - 6.864 6.239 4.915 5.829 P值 - 0.002 0.003 0.009 0.004

4 討論

近年來,中醫(yī)學(xué)針灸、拔罐療法在脊柱疾病治療中的作用越來越受臨床重視[11-12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊柱側(cè)彎多因先天虧損、氣血虧虛、肝脾失調(diào)、肝不養(yǎng)筋、筋強(qiáng)不柔所致,以活血化瘀、疏經(jīng)通竅、壯骨強(qiáng)筋、益氣養(yǎng)血、柔肝舒筋止痙為治療原則[13-14]。

從經(jīng)絡(luò)辨證角度分析,脊柱側(cè)彎的病位和癥狀主要表現(xiàn)在腰部、下肢外側(cè)足少陽經(jīng)和足太陽經(jīng)循行部位,因此與督脈、足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)關(guān)系密切[15]。本研究發(fā)現(xiàn),通絡(luò)固本針刺治療青少年脊柱側(cè)彎的總有效率為74.4%,是一種有效的治療方法。通絡(luò)固本針刺為臨床治療腰椎間盤突出癥的有效方法,此療法取頭部百會透太陽,穴區(qū)貫穿大腦皮層運(yùn)動區(qū)和感覺區(qū),同時跨越督脈、足太陽、足少陽3條陽經(jīng),針刺后快速捻轉(zhuǎn),可快速有效疏通督脈、足太陽、足少陽3條經(jīng)脈,且能刺激皮層運(yùn)動區(qū)和感覺區(qū)而調(diào)制軀體感覺和運(yùn)動[16]。配合針刺L1～L5夾脊穴,膀胱經(jīng)第1側(cè)線上的三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞,針感可直達(dá)病所,可起到疏通經(jīng)脈、補(bǔ)腎壯腰、活血化瘀、壯骨強(qiáng)筋的作用。取局部與遠(yuǎn)部穴位,治標(biāo)與治本相結(jié)合,補(bǔ)瀉兼施,共奏通絡(luò)固本之效。平衡火罐是由閃罐、揉罐、推罐、抖罐、坐罐、起罐6種手法結(jié)合而成,在患者背部行左右、上下交叉相配的平衡取穴方法,并結(jié)合不同的拔罐手法達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、壯骨強(qiáng)筋的作用[17-18]。目前平衡火罐的研究多集中于腰椎間盤突出癥、腰痛等疾病,用于在青少年脊柱側(cè)彎治療方面的研究鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示,平衡火罐治療青少年脊柱側(cè)彎也有一定的療效,可有效降低患者 Cobb角,改善運(yùn)動功能、感覺功能,但其整體療效不及通絡(luò)固本針刺治療。本研究聯(lián)合通絡(luò)固本針刺與平衡火罐治療青少年脊柱側(cè)彎,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的總有效率提高至 92.3%,患者治療1個月、3個月后Cobb角均得到進(jìn)一步降低,提示兩種方法聯(lián)合可顯著提高臨床療效,促進(jìn)青少年脊柱側(cè)彎患者脊柱生理曲度的恢復(fù)。通絡(luò)固本針刺與平衡火罐均具有疏通經(jīng)脈、補(bǔ)腎壯腰、活血化瘀、壯骨強(qiáng)筋的功效,聯(lián)合治療在發(fā)揮各自治療優(yōu)勢的基礎(chǔ)上形成療效疊加作用,增強(qiáng)了療效。本研究結(jié)果顯示,研究組治療1個月、3個月后運(yùn)動功能和感覺功能評分均高于對照A組和對照B組,正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)波幅均明顯優(yōu)于對照A組和對照B組,可見兩種方法聯(lián)合治療可進(jìn)一步改善患者運(yùn)動功能、感覺功能及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)波幅。

青少年脊柱側(cè)彎的病理機(jī)制復(fù)雜,其中激素水平紊亂與其發(fā)展有關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示,通絡(luò)固本針刺聯(lián)合火罐能有效上調(diào)青少年脊柱側(cè)彎患者血清CGRP、5-HT、GH、IGF-1和IGFBP3水平。CGRP是由神經(jīng)組織及甲狀腺濾泡細(xì)胞合成與分泌的生物活性多肽,其存在于周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng),且在脊髓中水平較高;5-HT是一種典型的中樞神經(jīng)遞質(zhì),廣泛存在于延髓、腦橋、中腦、大腦的中縫核群中,在脊髓中 5-HT也廣泛分布;二者水平降低均與脊髓損傷及患者預(yù)后顯著相關(guān)[21-22]。GH和IGF-1組成的GH-IGF-1軸在促進(jìn)骨的生長發(fā)育中具有重要作用。GH主要通過生長激素受體和誘導(dǎo)IGF-1調(diào)節(jié)生長發(fā)育,而IGF-1則是一種多功能細(xì)胞調(diào)控因子,在機(jī)體發(fā)育過程中發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞的增殖、分化的作用,如促進(jìn)成骨細(xì)胞的功能成熟、抑制骨骼的分解代謝、維持骨骼的正常結(jié)構(gòu)和功能等作用[23-24]。IGFBP3是血液中轉(zhuǎn)運(yùn)IGF-1的主要蛋白,其表達(dá)降低可引發(fā)生長發(fā)育期骨密度異常[25]。由此可見,通絡(luò)固本針刺聯(lián)合火罐可通過上調(diào)CGRP、5-HT、GH、IGF-1、IGFBP3表達(dá)水平促進(jìn)青少年脊柱側(cè)彎的恢復(fù),但其具體作用機(jī)制尚未明確,有待通過大樣本深入研究。

綜上,在運(yùn)動療法基礎(chǔ)上,通絡(luò)固本針刺聯(lián)合拔罐治療青少年脊柱側(cè)彎能顯著改善患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)波幅,提高運(yùn)動和感覺功能,且可上調(diào)血清CGRP和IGF-1水平,均優(yōu)于通絡(luò)固本針刺或拔罐的單一治療。