漢曉云,盧躍,焦浩,梅寧寧,王嬌

（石家莊市中醫(yī)院,石家莊 050051）

混合痔是一類常見的肛腸疾病,表現(xiàn)為同一方位齒線上下且形成一體的靜脈曲張團(tuán)塊,患者可有肛門不適、便血、痔脫出等臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響了患者日常生活和健康水平[1]。混合痔有4個(gè)病情分級(jí),1、2級(jí)患者病情較輕,可通過內(nèi)服消炎消腫藥物和外用痔瘡膏等保守手段進(jìn)行治療;3、4級(jí)患者則一般采取手術(shù)切除治療[2],但由于肛門局部的特殊解剖結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致“損傷-疼痛-括約肌痙攣-缺血-疼痛”的循環(huán),加重術(shù)后患者痛感,不利于恢復(fù)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,術(shù)后疼痛屬“金傷”范疇,其病機(jī)在于“瘀則不通,不通則痛”,電針療法具有通經(jīng)活血止痛之效[4],本研究旨觀察電針足三里對(duì)混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)、炎癥應(yīng)激反應(yīng)及血漿β-內(nèi)啡肽的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年6月于石家莊市中醫(yī)院治療的 92例混合痔且行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者進(jìn)行觀察研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和電針組,每組46例。電針組中男29例,女17例;平均年齡（48±7）歲;平均病程（2.42±0.31）年。對(duì)照組中男 25例,女 21例;平均年齡（48±8）歲;平均病程（2.49±0.33）年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有比較的可行性。本研究通過石家莊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（倫理批號(hào)20200824030）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《痔臨床診治指南（2006版）》[2]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；旌现讨饕憩F(xiàn)為內(nèi)痔、外痔的綜合臨床癥狀,嚴(yán)重者表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出,內(nèi)痔和外痔的臨床表現(xiàn)如下。內(nèi)痔主要癥狀為出血和脫出,部分患者可并發(fā)血栓、嵌頓、排便困難等癥狀。內(nèi)痔病情分級(jí)可分為4級(jí),1級(jí)為便時(shí)帶血,便后出血即止,無痔脫出癥狀;2級(jí)常發(fā)便血癥狀,排便時(shí)有痔脫出癥狀,便后還納;3級(jí)常見便血,排便甚至久站、咳嗽、勞累過后即可發(fā)生痔脫出并需通過手進(jìn)行還納;4級(jí)常見便血,持續(xù)有痔脫出癥狀,用手主動(dòng)還納后仍易脫出。外痔主要表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊,患者可感肛門不適、瘙癢以及異物感,并發(fā)炎癥、血栓時(shí)有痛感。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。混合痔發(fā)生于同一方位齒線上下,形成一體的靜脈曲張團(tuán)塊。診斷依據(jù)包含①便血及肛門部腫物,患者可有肛門異物感、肛門墜脹感、痛感等;②可伴發(fā)肛門局部分泌物和瘙癢感等;③肛管內(nèi)齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物（齒線下亦可為贅皮）。中醫(yī)辨證類型為脾虛氣陷證。辨證要點(diǎn)包含肛門墜脹,肛內(nèi)腫物外脫需手法復(fù)位,便血色鮮或淡,可出現(xiàn)貧血;面色少華,頭昏神疲,少氣懶言,納少便溏;舌淡胖,邊有齒痕,舌苔薄白,脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證為脾虛氣陷證;②患者年齡為20～60歲;③混合痔病情分級(jí)為3級(jí)和4級(jí)且已行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù);④術(shù)后麻醉藥效退去后主訴疼痛嚴(yán)重（疼痛視覺模擬量表評(píng)分≥4分）;⑤無止痛藥過敏史;⑥意識(shí)清晰、可配合研究評(píng)估;⑦知悉本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有肝腎功能疾病、血液或免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等不適宜參與本次研究者;②處于妊娠期或哺乳期者;③有電針治療禁忌證者。

2 治療方法

兩組患者入院后均行常規(guī)肛腸科檢查并行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù),術(shù)后行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、止血處理。

2.1 對(duì)照組

術(shù)后口服洛芬待因片（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020514,每片含布洛芬0.2 g與磷酸可待因12.5 mg）2片,6 h后續(xù)服1片。若患者伴有嚴(yán)重肛門水腫則給予口服地奧司明片（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20066737,每片0.45 g）,每次2片,每日3次。

2.2 電針組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予電針治療。取雙側(cè)足三里、大腸俞和承山,患者俯臥位,對(duì)穴位局部皮膚行常規(guī)消毒處理,用0.25 mm×50 mm一次性無菌針灸針直刺足三里、大腸俞和承山穴,刺入深度約1～2寸,行瀉法至得氣,得氣后留針,于針柄處接入 SDZ-Ⅱ型電針治療儀,疏密波,頻率50 Hz,強(qiáng)度以患者耐受和微微有針感為宜,電針30 min。每日治療1次。

兩組患者均連續(xù)治療5 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分[6]

治療前后分別評(píng)估各項(xiàng)中醫(yī)癥狀。肛門疼痛分為4個(gè)等級(jí)并分別計(jì)為0、2、4、6分。0分為無疼痛;2分為肛門輕微疼痛但可耐受、不影響休息和睡眠;4分為肛門持續(xù)疼痛、影響睡眠,但服用一般止痛藥物后疼痛可緩解;6分為肛門持續(xù)性嚴(yán)重疼痛、影響睡眠,需通過肌肉注射杜冷丁、嗎啡等止痛藥物進(jìn)行控制。肛緣水腫分為4個(gè)等級(jí)并分別計(jì)為0、2、4、6分。0分為無水腫;2分為僅有一處水腫且范圍直徑不超過1 cm;4分為有一處以上的水腫,水腫直徑在1～2 cm;6分為有范圍直徑超過2 cm的一處或多處水腫。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

治療前后分別抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL,離心后取上清液待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定血清前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）和血清P物質(zhì)（substance P, SP）含量;采用放射免疫法檢測(cè)患者血清皮質(zhì)醇（cortisol, COR）含量和促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocor ticotropic hormore, ACTH）含量;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清中 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）含量和白細(xì)胞介素（interleukin, IL）-6含量;采用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定患者血清中β-內(nèi)啡肽（β-endorphin, β-EP）含量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前,兩組肛門疼痛和肛緣水腫評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后肛門疼痛和肛緣水腫評(píng)分均較同組治療前降低（P＜0.05）,且電針組治療后肛門疼痛和肛緣水腫評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 肛門疼痛 t值 P值治療前 治療后對(duì)照組 46 4.19±0.65 2.52±0.36 15.244 ＜0.001電針組 46 4.31±0.60 1.74±0.42 23.799 ＜0.001 t值 - 0.180 9.563 - -P值 - 0.360 ＜0.001 - -肛緣水腫 t值 P值 治療前 治療后3.83±0.68 2.14±0.56 13.012 ＜0.001 3.91±0.74 0.63±0.59 23.506 ＜0.001 0.540 12.590 - -0.591 ＜0.001 - -

3.3.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

治療前,兩組血清 PGE2、SP、COR、ACTH、CRP、IL-6和β-EP含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后血清PGE2、SP、COR、ACTH、CRP、IL-6和β-EP含量均較同組治療前降低（P＜0.05）,且電針組治療后均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2～表8。

表2 兩組治療前后血清PGE2含量比較 （±s，ng/L）

表2 兩組治療前后血清PGE2含量比較 （±s，ng/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 43 437.56±48.23 179.85±40.47 27.762 ＜0.001電針組 43 451.29±45.18 126.41±42.05 35.700 ＜0.001 t值 - 1.409 6.210 - -P值 - 0.162 ＜0.001 - -

表3 兩組治療前后血清SP含量比較 （±s，μg/L）

表3 兩組治療前后血清SP含量比較 （±s，μg/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 43 10.23±2.16 4.39±1.14 16.217 ＜0.001電針組 43 10.17±2.03 2.51±0.97 23.092 ＜0.001 t值 - 0.137 8.519 - -P值 - 0.891 ＜0.001 - -

表4 兩組治療前后血清COR含量比較 （±s，ng/mL）

表4 兩組治療前后血清COR含量比較 （±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 43 269.56±27.14 224.46±24.68 8.338 ＜0.001電針組 43 268.84±30.22 189.39±25.14 13.708 ＜0.001 t值 - 0.120 6.752 - -P值 - 0.905 ＜0.001 - -

表5 兩組治療前后血清ACTH含量比較 （±s，pg/mL）

表5 兩組治療前后血清ACTH含量比較 （±s，pg/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 43 65.63±2.43 51.65±2.56 26.863 ＜0.001電針組 43 65.27±2.69 43.35±2.37 41.468 ＜0.001 t值 - 0.150 16.136 - -P值 - 0.881 ＜0.001 - -

表6 兩組治療前后血清CRP含量比較 （±s，ng/mL）

表6 兩組治療前后血清CRP含量比較 （±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 43 20.58±2.78 9.88±1.46 23.111 ＜0.001電針組 43 20.84±2.67 6.71±1.56 30.991 ＜0.001 t值 - 0.457 10.063 - -P值 - 0.648 ＜0.001 - -

表7 兩組治療前后血清lL-6含量比較 （±s，ng/L）

表7 兩組治療前后血清lL-6含量比較 （±s，ng/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 43 85.64±8.08 72.21±8.56 7.738 ＜0.001電針組 43 85.39±8.19 66.37±8.49 10.935 ＜0.001 t值 - 0.147 3.285 - -P值 - 0.883 0.001 - -

表8 兩組治療前后血清β-EP含量比較 （±s，ng/mL）

表8 兩組治療前后血清β-EP含量比較 （±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 43 24.47±2.16 20.60±1.72 9.506 ＜0.001電針組 43 24.25±2.23 18.35±1.79 13.994 ＜0.001 t值 - 0.481 6.147 - -P值 - 0.632 ＜0.001 - -

4 討論

術(shù)后疼痛是混合痔患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,由于肛周解剖結(jié)構(gòu)不同于其他機(jī)體組織,肛門齒線下受脊神經(jīng)支配,而肛提肌、括約肌以及周圍皮膚均有脊神經(jīng)分布導(dǎo)致脊神經(jīng)受刺激后肛門痛覺較敏感,括約肌發(fā)生痙攣,同時(shí)肛管內(nèi)壓力升高導(dǎo)致血液循環(huán)障礙引發(fā)肛周組織缺血缺氧,加重疼痛[6-8]。西醫(yī)對(duì)于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療方法主要分為術(shù)式改進(jìn)、超前鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛等,但仍不可避免術(shù)后疼痛以及過量鎮(zhèn)痛藥物給機(jī)體帶來的負(fù)面影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔瘡的發(fā)病主要與風(fēng)、濕、熱邪等外邪侵體以及飲食不節(jié)、勞倦多度、情志受損等內(nèi)因等綜合影響有關(guān),脾胃損傷和機(jī)體運(yùn)化失常導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,瘀血濁氣積滯于魄門而發(fā)為痔瘡。痔瘡術(shù)后疼痛則多歸屬于“金傷”“痛證”范疇,手術(shù)戧伐可致肌膚腠理?yè)p傷,氣血虧虛,血行無力,故瘀滯不通、瘀血閉阻于經(jīng)脈,發(fā)為疼痛[9-10]。針刺療法是根據(jù)中醫(yī)腧穴學(xué)為基礎(chǔ)理論選取特定穴位并通過刺激以達(dá)到調(diào)氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的療效的中醫(yī)外治法之一,而電針療法則在此基礎(chǔ)上通過模擬與人體生物電相似的微量脈沖電流形成對(duì)穴位的刺激以達(dá)到更好的療效[11-12]。本次研究選擇的穴位為足三里和雙側(cè)大腸俞、承山穴,足三里位于小腿外側(cè),屬足陽明胃經(jīng),是通經(jīng)活絡(luò)、健脾宜腸、益氣養(yǎng)陰之穴?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,針刺足三里后可通過腓深神經(jīng)和脛前動(dòng)脈壁的神經(jīng)叢傳遞信號(hào)沖動(dòng)至脊神經(jīng),且其下分布了密集的血管以及神經(jīng)和神經(jīng)感受器,對(duì)于理氣、止痛具有較好的療效[13];大腸俞為大腸轉(zhuǎn)輸之處,屬足太陽膀胱經(jīng),具有理氣導(dǎo)滯、清熱通里的功效[14];承山穴在《靈樞·經(jīng)別》中記載“別入腘中,其一道下尻五寸,別入于肛”,根據(jù)中醫(yī)學(xué)“經(jīng)脈所過,主治所及”觀點(diǎn),承山穴具有清熱利濕、疏導(dǎo)肛門氣血積滯、舒筋解痙之效[15]。

本次研究結(jié)果表明,電針組患者治療后肛門疼痛評(píng)分和肛緣水腫評(píng)分低于對(duì)照組,說明電針治療對(duì)于患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效應(yīng)以及消腫抗炎療效較好。電針組治療后患者血清PGE2含量以及SP含量等疼痛介質(zhì)含量明顯低于對(duì)照組,其中 PGE2產(chǎn)生痛感的作用機(jī)制為刺激局部神經(jīng)末梢并激活傳導(dǎo)通路從而影響神經(jīng)對(duì)于痛感的敏感性,加重痛感,而 SP主要分布于神經(jīng)纖維組織內(nèi),在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)的情況下大量分泌,具有傳導(dǎo)疼痛信號(hào)的作用[16-20],PGE2含量以及 SP含量的降低進(jìn)一步表明電針療法對(duì)于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效。由于麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激可引起患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),而應(yīng)激反應(yīng)受交感神經(jīng)、腎上腺素、血管緊張素以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)調(diào)控,在手術(shù)操作和藥物的刺激下患者交感神經(jīng)興奮刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌皮質(zhì)醇,血清中含量可達(dá)一般情況下的3～5倍,且促腎上腺皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇的分泌,丘腦下部接收到創(chuàng)傷刺激信號(hào)后分泌促皮質(zhì)釋放因子并傳遞至垂體前葉,促進(jìn)垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素,一般情況下皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素代謝較緩慢,而在創(chuàng)傷應(yīng)激后腎上腺皮質(zhì)-垂體軸負(fù)反饋平衡破壞而表現(xiàn)為異常升高,反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)[21-25]。電針組治療后血清COR、ACTH含量以及炎癥因子 CRP含量均低于對(duì)照組,說明電針療法可有效緩解術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。β-內(nèi)啡肽分布于下丘腦和垂體,是一類內(nèi)源性嗎啡,當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)下其釋放增多,可與嗎啡受體結(jié)合并參與鎮(zhèn)痛、呼吸、體溫、心血管活動(dòng)等調(diào)控,機(jī)體受到外源性刺激初期時(shí)β-內(nèi)啡肽大量分泌釋放入血以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),隨著刺激程度的緩解其含量將逐漸下降,因此β-內(nèi)啡肽含量反映患者疼痛程度和鎮(zhèn)痛療效[26-29]。電針組治療后β-內(nèi)啡肽含量低于對(duì)照組,說明電針療法對(duì)于患者的鎮(zhèn)痛療效較好。

電針足三里對(duì)混合痔術(shù)后疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛作用,可有效降低血清中疼痛介質(zhì)含量,緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng),其作用機(jī)制可能與促進(jìn)β-內(nèi)啡肽含量降低有關(guān)。