時(shí)肖 劉千千 郭豐芳 綦躍勤 孔慶蘭

單眼性屈光參差性弱視是臨床常見(jiàn)且治療較困難的弱視類型，它是指雙眼球鏡屈光度數(shù)相差1.50 D以上或柱鏡屈光度相差1.00 D以上，造成兩眼的視網(wǎng)膜成像大小不等，融像困難，使視皮質(zhì)主動(dòng)抑制屈光度較大的眼，大多表現(xiàn)為單眼弱視。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外由傳統(tǒng)的弱視訓(xùn)練模式（遮蓋配合精細(xì)刺激訓(xùn)練），逐漸轉(zhuǎn)化為雙眼狀態(tài)下的綜合視覺(jué)訓(xùn)練[1-2]。脫抑制訓(xùn)練成為治療過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)，在療效上不僅能快速恢復(fù)弱視眼的視力，而且使雙眼三級(jí)視功能得到有效快速的健全[3]。但是，脫抑制訓(xùn)練對(duì)屈光參差性弱視屈光參差程度的影響國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究極少。目前對(duì)于單眼性遠(yuǎn)視性屈光參差弱視臨床上存在以下三個(gè)問(wèn)題和難點(diǎn)：（1）忽略了最有效方式降低屈光參差程度的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題；（2）忽略健眼或較好眼的近視預(yù)防問(wèn)題；（3）忽略后期雙眼視功能、視覺(jué)質(zhì)量及舒適度的提高。本研究主要通過(guò)在傳統(tǒng)弱視治療基礎(chǔ)上增加脫抑制訓(xùn)練內(nèi)容，探討脫抑制訓(xùn)練對(duì)2016年3月-2019年1月選取的50例單眼性遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患兒屈光參差程度的影響，對(duì)屈光參差性弱視的臨床治療方法有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2019年1月在本院已確診并配合治療的50例單眼性遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患兒，年齡5～8歲。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2019年制定的弱視診治指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：注視性質(zhì)均為黃斑中心注視，不伴有斜視，男女不限，資料齊全；排除標(biāo)準(zhǔn)：眼底、顱腦等相關(guān)器質(zhì)性病變。將納入研究的患兒隨機(jī)分成兩組：脫抑制訓(xùn)練組和對(duì)照組。脫抑制訓(xùn)練組26例26眼，年齡5～8歲。對(duì)照組24例24眼，年齡5～8歲。兩組間患兒的性別和年齡分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1；兩組間不同弱視程度的對(duì)應(yīng)眼數(shù)分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.422，P＞0.05），見(jiàn)表2。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，患兒及其家屬均知曉相關(guān)研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒年齡和性別比較

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 所有患兒行睫狀肌麻痹（0.1%阿托品滴眼，沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052295，2.5 g∶25 mg）后檢影驗(yàn)光，根據(jù)屈光度均采取保留+1.00 D球鏡配鏡，均行單眼短小遮蓋（遮蓋6 h/d）[5-7]，并每3個(gè)月行問(wèn)卷調(diào)查患兒遮蓋配合情況。所有患兒均采用家庭聯(lián)合醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)練的方法，由本人進(jìn)行視力及視功能檢查，并指導(dǎo)訓(xùn)練，跟蹤隨訪1年。對(duì)照組：每周3次來(lái)本院斜弱視訓(xùn)練室進(jìn)行1對(duì)1弱視訓(xùn)練，每次1 h，訓(xùn)練內(nèi)容為：弱視眼使用弱視治療儀（光刷、紅閃、光柵等）及網(wǎng)絡(luò)軟件精細(xì)刺激訓(xùn)練，家庭輔助雙面鏡調(diào)節(jié)訓(xùn)練及以上訓(xùn)練內(nèi)容。脫抑制訓(xùn)練組：每周3次來(lái)本院進(jìn)行1對(duì)1弱視訓(xùn)練，每次1 h，除完成傳統(tǒng)弱視訓(xùn)練項(xiàng)目以外，當(dāng)患兒兩眼視力相差兩行以內(nèi)時(shí)采用偏振閱讀單位及實(shí)體鏡進(jìn)行脫抑制訓(xùn)練，家庭輔助治療儀、網(wǎng)絡(luò)軟件、雙面鏡及偏振閱讀單位大小卡等訓(xùn)練。

1.2.2 檢查方法 采用光學(xué)生物測(cè)量?jī)xIOL Master500測(cè)量患兒眼軸長(zhǎng)度（AL），每次檢查每只眼重復(fù)測(cè)量3次，取平均值，每3個(gè)月檢查一次，本人獨(dú)自完成檢查；采用TOPCON全自動(dòng)綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行主觀驗(yàn)光，驗(yàn)光遵循MPMVA法，達(dá)到單眼最佳矯正視力之最低負(fù)鏡度。散瞳驗(yàn)光：訓(xùn)練至3、6、9個(gè)月及1年，使用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液散瞳（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20160661，1 ml∶10 mg），每 10 分鐘點(diǎn)藥1次，1滴/次，滴完后閉眼按壓淚囊區(qū)，共3次，閉眼休息20 min后進(jìn)行綜合驗(yàn)光，所有患兒驗(yàn)光均由同一位驗(yàn)光師完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 訓(xùn)練前后的矯正視力變化、訓(xùn)練前后兩眼眼軸差值變化、訓(xùn)練前后兩眼屈光度差值變化。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效參考中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會(huì)議（1996）制定的標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)效：視力減退、不變或提高1行，三級(jí)視功能無(wú)改善；（2）改善：視力提高2行或2行以上，三級(jí)視功能部分恢復(fù)；（3）基本治愈：5歲患兒矯正視力提高至0.6以上，≥6歲提高至0.7以上，三級(jí)視功能完全恢復(fù)[8]?？傆行?基本治愈+改善。三級(jí)視功能檢查使用JCSX-3D4D斜弱視矯治系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 25.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料先行正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的兩組組內(nèi)采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)差異比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

脫抑制訓(xùn)練組治療3個(gè)月后，基本治愈24眼，改善2眼，總有效率為100%；對(duì)照組治療6個(gè)月后，基本治愈22眼，改善2眼，總有效率100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.2 兩組組內(nèi)及組間健眼與弱視眼眼軸差值變化比較

脫抑制訓(xùn)練組患兒分別在治療第3、6、9個(gè)月及1年，檢查發(fā)現(xiàn)健眼與弱視眼眼軸差值隨著時(shí)間延長(zhǎng)呈明顯下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組在治療9個(gè)月、1年健眼與弱視眼眼軸差值隨時(shí)間延長(zhǎng)呈增加趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間訓(xùn)練前脫抑制訓(xùn)練組健眼與弱視眼眼軸差值較對(duì)照組高約0.3 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），訓(xùn)練 1 年后較對(duì)照組低約 0.4 mm（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組組內(nèi)及組間健眼與弱視眼眼軸差值在各時(shí)間點(diǎn)變化比較[mm，（±s）]

表4 兩組組內(nèi)及組間健眼與弱視眼眼軸差值在各時(shí)間點(diǎn)變化比較[mm，（±s）]

組別 訓(xùn)練前 3個(gè)月 6個(gè)月 9個(gè)月 1年 F值 P值脫抑制訓(xùn)練組（n=26） 1.210±0.487 1.098±0.448 1.032±0.421 0.971±0.406 0.831±0.387 80.590 0.000對(duì)照組（n=24） 0.910±0.359 0.930±0.358 0.952±0.368 1.014±0.373 1.198±0.354 30.492 0.000 t值 2.464 1.458 0.707 0.389 3.497 P值 0.017 0.151 0.483 0.699 0.001

2.3 兩組組內(nèi)及組間健眼與弱視眼屈光度差值變化比較

脫抑制訓(xùn)練組患兒分別在治療3、6個(gè)月、1年，檢查發(fā)現(xiàn)健眼與弱視眼屈光度差值隨著時(shí)間延長(zhǎng)呈明顯下降趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組分別在治療9個(gè)月、1年健眼與弱視眼屈光度差值隨著時(shí)間延長(zhǎng)呈增加趨勢(shì)（P＜0.05）；兩組間訓(xùn)練前脫抑制訓(xùn)練組健眼與弱視屈光度差值高于對(duì)照組約0.73 D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），訓(xùn)練1年后低于對(duì)照組約1.00 D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組組內(nèi)及組間健眼與弱視眼屈光度差值各時(shí)間點(diǎn)變化比較[D，（±s）]

表5 兩組組內(nèi)及組間健眼與弱視眼屈光度差值各時(shí)間點(diǎn)變化比較[D，（±s）]

組別 訓(xùn)練前 3個(gè)月 6個(gè)月 9個(gè)月 1年 F值 P值脫抑制訓(xùn)練組（n=26） 3.462±1.230 3.173±1.218 2.817±1.137 2.558±1.089 2.260±1.019 113.019 0.000對(duì)照組（n=24） 2.737±1.044 2.792±1.073 2.896±1.073 3.042±1.021 3.219±1.049 72.258 0.000 t值 2.237 1.171 0.116 1.618 3.280 P值 0.030 0.247 0.908 0.112 0.002

3 討論

屈光參差性弱視產(chǎn)生的機(jī)制主要在于信號(hào)減弱和雙眼間的主動(dòng)抑制[9]，尤其對(duì)于單眼屈光參差性弱視的患兒中樞系統(tǒng)對(duì)弱視眼的抑制程度更深，且大量臨床研究證實(shí)，即使弱視眼的視力達(dá)到正常，弱視眼與健眼之間的抑制仍可存在，對(duì)于屈光參差性弱視脫抑制訓(xùn)練尤為重要。故本文進(jìn)一步研究脫抑制訓(xùn)練對(duì)屈光參差性弱視的訓(xùn)練療效、療程及屈光參差程度的影響。青少年兒童屈光變化過(guò)程中眼軸長(zhǎng)度是影響眼屈光狀態(tài)的最主要因子[17]，因此本研究通過(guò)觀察患兒健眼與弱視眼眼軸差值變化及屈光度差值變化來(lái)分析其屈光參差程度的變化。

本研究統(tǒng)計(jì)顯示：脫抑制訓(xùn)練組在訓(xùn)練平均3個(gè)月后所有患兒視力均提高至0.8或以上，而對(duì)照組是在訓(xùn)練6個(gè)月后達(dá)到同樣效果。與傳統(tǒng)弱視治療75%的患者視力恢復(fù)需7個(gè)月[10-12]。相比療程明顯縮短。有研究證實(shí)，屈光參差性弱視患兒在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，患兒雙眼的信號(hào)輸入依然不平衡[13]，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)訓(xùn)練聯(lián)合脫抑制訓(xùn)練可有效降低弱視眼的屈光度，訓(xùn)練6個(gè)月后屈光度約降低0.82 D[14-17]，因此本研究在訓(xùn)練后期兩組均輔助調(diào)節(jié)訓(xùn)練以排除調(diào)節(jié)因素的影響。本研究統(tǒng)計(jì)顯示：脫抑制訓(xùn)練組6個(gè)月后屈光參差較訓(xùn)練前降低約0.66 D，1年后降低約1.20 D，與以上研究結(jié)果基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，脫抑制訓(xùn)練組屈光參差程度隨時(shí)間延長(zhǎng)呈降低趨勢(shì)，而對(duì)照組呈增加趨勢(shì)；訓(xùn)練前脫抑制訓(xùn)練組屈光度差值較對(duì)照組高約0.73 D，訓(xùn)練1年后低于對(duì)照組約1.00 D；研究結(jié)果提示對(duì)照組患兒在未實(shí)現(xiàn)脫抑制且在未遮蓋健眼的時(shí)間段，弱視眼接受的外界物體信號(hào)輸入仍然低于健眼，故在后期屈光參差呈輕度增加趨勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于單眼性遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患兒在兩眼視力相差兩行以內(nèi)時(shí)加入脫抑制訓(xùn)練可及時(shí)解除中樞系統(tǒng)對(duì)弱視眼的抑制，并使弱視眼與健眼同步等量接受外界物體輸入的各種信號(hào)刺激，同時(shí)配合調(diào)節(jié)訓(xùn)練及健眼的近距離短小遮蓋（6 h/d），最終促進(jìn)弱視眼眼球發(fā)育及降低患兒的屈光參差程度。本研究提示：臨床上在屈光參差性弱視治療過(guò)程中要重視脫抑制訓(xùn)練，關(guān)注患者的屈光參差程度及療效的持久性。但考慮本研究觀察時(shí)間短和樣本量小，所以后期研究可擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間及在研究過(guò)程中要定期隨訪調(diào)查患兒訓(xùn)練配合度及遮蓋配合依從性，并及時(shí)糾正，以保證研究結(jié)果準(zhǔn)確性。