陳林 李立芊

急性闌尾炎是臨床上最常見的一種普通的外科疾病，其主要的臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，并且會(huì)伴有發(fā)熱、惡心及嘔吐的現(xiàn)象，一般由闌尾管腔堵塞、細(xì)菌感染等原因引起，及時(shí)診治，早期手術(shù)切除患者會(huì)很快康復(fù)[1]。如果延遲治療，可能出現(xiàn)闌尾穿孔等情況，危及患者的生命安全。該疾病的主要表現(xiàn)是管壁充血水腫，并且會(huì)被大量炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致患者的組織遭到不同程度的破壞。因此，該疾病在臨床上被分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎3種類型[2]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，隨著微創(chuàng)外科理念的普及及臨床上對腹腔鏡手術(shù)的不斷探索與應(yīng)用，腹腔鏡闌尾切除術(shù)目前正在慢慢地成為治療急性闌尾炎最常用手段之一被廣泛應(yīng)用[3]。而患者手術(shù)時(shí)麻醉方式的選擇則會(huì)直接影響到患者的康復(fù)情況及傷口的恢復(fù)情況[4]。故本次研究主要是通過研究探討連續(xù)硬膜外麻醉對老年急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后切口感染發(fā)生率及血清TNF-α、CRP水平的影響，如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后選取本院2019年1月-2020年8月收治的150例老年急性闌尾炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床上對急性闌尾炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)；（2）伴有嘔吐、發(fā)熱及腹痛等癥狀；（3）發(fā)病至就診時(shí)間 ＜72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有闌尾周邊膿腫；（2）伴有腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)的一系列禁忌證等；（3）伴有心、肺功能異常；（4）伴有血液系統(tǒng)疾病或者免疫系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。其中對照組75例，男40例，女35例；年齡60～88歲，平均（66.5±5.6）歲。試驗(yàn)組75例，男37例，女38例；年齡61～87歲，平均（67.2±6.1）歲。兩組年齡、性別相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊咧橥獗狙芯?。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉的方式進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，觀察組則采用連續(xù)硬膜外麻醉的方式進(jìn)行手術(shù)。

對照組：給予傳統(tǒng)全身麻醉，靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050580）3 μg/kg、順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202）0.2～0.3 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843）2～3 mg/kg。

觀察組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者處于蜷曲體位，定位穿刺間隙，后消毒鋪無菌巾進(jìn)行局麻擴(kuò)皮，后將硬膜外穿刺針穿入，依次穿過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶到達(dá)硬膜外腔。后置入硬膜外導(dǎo)管，將針退出。待固定后，患者由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位。從患者的T11～12椎間隙進(jìn)行穿刺治療，并向患者的頭側(cè)置管，留置3.0～3.5 cm，后對患者注入3 ml 2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839）進(jìn)行局部麻醉，5 min后向患者再次注入12～15 ml 2%利多卡因，麻醉平面控制于T6之下，建立人工氣腹前約10 min注入0.05 mg/kg氟哌利多（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022102）及1.5 mg/kg哌替啶（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022413），緊閉面罩進(jìn)行持續(xù)吸氧（3～5 L/min）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組并發(fā)癥（切口感染、腸梗阻、腸瘺）發(fā)生情況，術(shù)后恢復(fù)情況（腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）及術(shù)前、術(shù)后1、2、3 d的VAS評分，測定術(shù)前、術(shù)后血清TNF-α、CRP的水平。其中VAS評分依據(jù)視覺模擬評分法（VAS）量表予以評估，分值為0～10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況比較

觀察組腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組恢復(fù)情況比較（±s）

下床活動(dòng)時(shí)間（h）組別 腸胃功能恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對照組（n=75） 39.34±7.82 25.35±5.84 6.34±1.18觀察組（n=75） 23.67±7.22 19.34±4.55 4.34±0.94 t值 5.621 5.877 8.287 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較

兩組術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、2、3 d觀察組的 VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對照組（n=75） 7.22±1.30 6.11±1.98 3.28±1.66 2.28±0.43觀察組（n=75） 7.10±1.21 2.38±1.09 1.25±0.76 0.89±0.21 t值 0.321 16.323 11.890 10.654 P值 0.981 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組血清TNF-α、CRP水平比較

術(shù)前兩組血清TNF-α、CRP水平相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組血清TNF-α、CRP水平均較術(shù)前降低（P＜0.05）；術(shù)后觀察組血清TNF-α、CRP水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

表3 兩組血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

組別 TNF-α（ng/ml）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對照組（n=75） 80.22±11.09 61.91±10.12 8.891 0.000 22.22±9.01 17.21±9.75 3.981 0.000觀察組（n=75） 81.17±11.88 47.89±8.98 10.872 0.000 21.98±8.98 10.98±5.98 5.901 0.000 t值 0.281 5.921 0.854 5.012 P值 0.652 0.000 0.904 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

硬膜外麻醉是將局麻藥通過注射的方式對患者的硬膜外腔阻滯脊神經(jīng)根進(jìn)行麻醉，使該神經(jīng)的支配區(qū)域發(fā)生一種可逆的麻醉，這種麻醉被稱為硬膜外阻滯麻醉[5]。該方式可以根據(jù)不同的給藥方式，可以將其分為單次硬膜外麻醉法和連續(xù)硬膜外麻醉法兩種方式[6]。而連續(xù)硬膜外麻醉是在麻醉時(shí)將一根導(dǎo)管置入患者體內(nèi)的硬膜外腔之中，通過導(dǎo)管對麻醉部位進(jìn)行分次給藥，從而可以延長對患者的麻醉時(shí)間[7]。于全身麻醉方式相比，該方式可以更加有效地對脊神經(jīng)傳入纖維進(jìn)行阻斷，因此可以減輕患者在手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[8]。此外，該方法還可以對患者的肌肉疼痛產(chǎn)生良好的效果，并且可以顯著地降低患者發(fā)生嘔吐、惡心等不良反應(yīng)的概率[9-10]。

故本次研究主要是通過研究探討連續(xù)硬膜外麻醉對老年急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后切口感染發(fā)生率及血清TNF-α、CRP水平的影響。本研究發(fā)現(xiàn)使用連續(xù)硬膜外麻醉方式進(jìn)行手術(shù)的觀察組在腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1、2、3 d的VAS評分上與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，而血清TNF-α、CRP水平一直被臨床上作為評估機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的敏感標(biāo)志物，其水平的高低代表了炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[11-12]。故本次研究亦對兩組術(shù)前、術(shù)后的血清TNF-α、CRP水平進(jìn)行相應(yīng)的測定，測定結(jié)果顯示，術(shù)后兩組血清TNF-α、CRP的水平相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組血清TNF-α、CRP水平明顯比對照組低，這說明連續(xù)硬膜外麻醉可以顯著降低中老年患者術(shù)后發(fā)生炎癥的嚴(yán)重程度，可以更加快速地促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。

綜上所述，連續(xù)硬膜外麻醉可以顯著地降低老年急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及縮短患者腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，并且可以降低患者炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。因此，連續(xù)硬膜外麻醉在老年急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)中值得臨床推廣使用。