胡錦國 郭培偉 陳國平 舒秋龍 潘凡

慢性硬膜下血腫是臨床常見于腦外科的一種疾病，其本質(zhì)為硬腦膜下腔的顱內(nèi)出血，好發(fā)于老年人。慢性硬膜下血腫多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、神情淡漠等顱內(nèi)壓增高癥狀[1]。但因其早期癥狀隱匿，患者無意識就醫(yī)，易遺留神經(jīng)功能障礙，如癡呆、記憶力下降等。因此，慢性硬膜下血腫及時治療，對改善患者病情、恢復(fù)神經(jīng)功能損傷具有重要意義。一直以來，鉆孔引流術(shù)為該疾病首選治療方法，目前其在臨床應(yīng)用也十分廣泛[2]。但隨著研究的進(jìn)展，單純鉆孔引流術(shù)的劣勢不斷顯現(xiàn)，即引流不徹底，易復(fù)發(fā)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者預(yù)后質(zhì)量受到極大威脅[3]。且有研究指出，老年患者情況較為特殊，其多伴中腦萎縮，由此腦復(fù)張較慢，因此，對于該類患者，在鉆孔引流術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)加以積極有效的輔助治療以增強(qiáng)其療效[4]。而研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上，加以尿激酶輔助可進(jìn)一步增強(qiáng)引流效果，且安全可靠[5]?；诖耍狙芯考{入本院90例老年慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行研究，探究尿激酶輔助鉆孔引流術(shù)治療的臨床效果及對神經(jīng)功能影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象選取本院2018年1月-2020年12月收治的老年慢性硬膜下血腫患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并近期重大手術(shù)史；合并近期相關(guān)藥物使用史；合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)器官疾病。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡61～81歲，平均（76.94±11.76）歲，病程3～5個月，平均（3.94±0.76）個月，血腫量 92～111 ml，平均（103.11±10.23）ml，血腫密度分布：稍高密度10例，等密度16例，混雜密度19例；觀察組男26例，女19例，年齡62～82歲，平均（77.08±12.06）歲，病程3～5 個月，平均（3.23±0.12）個月，血腫量 91～112 ml，平均（102.23±10.12）ml，血腫密度分布：稍高密度11例，等密度15例，混雜密度19例。兩組年齡、性別、病程、血腫量及血腫密度等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。患者家屬自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入院后先行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括生命體征監(jiān)測、血常規(guī)檢查、影像學(xué)頭顱檢查等，后行鉆孔引流術(shù)，具體步驟如下：首先，根據(jù)患者CT圖像判斷患者血腫部位，定位于腦外表面，在定位處切開頭皮，并用乳突牽開器將頭皮牽開，進(jìn)行骨膜剝離，顱骨鉆孔，暴露硬膜，再切開硬膜及血腫外皮；其次，將引流管從硬膜切口放入；最后，縫合相關(guān)顱骨切口及硬膜切口并封堵，留置引流管并將其固定，待引流管壓力平衡，連接粉碎針，給予0.9%氯化鈉注射液沖洗，直至引流液清亮。

在此基礎(chǔ)上，觀察組加以尿激酶輔助干預(yù)，即術(shù)后在觀察患者引流情況的同時，給予10 000 U/ml尿激酶（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022017）沖洗，每隔半小時將2 ml尿激酶從引流管旁緩緩注入硬膜下，直至引流液清亮。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效，根據(jù)文獻(xiàn)[7]將療效分為，痊愈：影像學(xué)示慢性硬膜下血腫完全吸收，臨床相關(guān)癥狀完全恢復(fù)；顯效：影像學(xué)示慢性硬膜下血腫吸收一半及以上，臨床相關(guān)癥狀完全恢復(fù)；有效：影像學(xué)示慢性硬膜下血腫吸收一半以下，但≥30%，臨床相關(guān)癥狀明顯恢復(fù)；無效：影像學(xué)示慢性硬膜下血腫吸收少于30%，臨床相關(guān)癥狀無明顯恢復(fù)?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

比較兩組手術(shù)效果，包括手術(shù)時間及住院時間。

比較兩組治療前后神經(jīng)功能，采用血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NES）水平及格拉斯哥昏迷（GCS）評分評價患者的神經(jīng)功能。于治療前、后，患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取其肘靜脈血4 ml，靜置20 min，分離血清置試管中，采用四川好醫(yī)生藥業(yè)生化科技公司的ELISA試劑盒檢測NES水平；GCS評分標(biāo)準(zhǔn)量表有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三個方面，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低[8]。

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組繼發(fā)性氣胸、感染、顱內(nèi)氣腫、腦損傷例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率（93.33%）高于對照組（75.56%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)效果比較

觀察組手術(shù)時間及住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表2 兩組手術(shù)效果比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）對照組（n=45） 23.56±2.90 13.57±1.05觀察組（n=45） 13.58±1.81 7.58±0.72 t值 4.465 12.223 P值 0.012 0.001

2.3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較

治療前，兩組血清NES水平及GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NES水平及GCS評分均較治療前改善（P＜0.05），觀察組NES水平明顯低于對照組，GCS評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較（±s）

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較（±s）

*與本組治療前相比，P＜0.05。

組別 NES（ng/ml）GCS評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=45） 41.56±3.90 16.16±1.10* 5.57±0.85 8.51±1.02*觀察組（n=45） 41.58±3.81 9.68±1.31* 5.58±0.82 13.42±1.52*t值 0.165 8.886 0.266 31.820 P值 0.869 0.000 0.857 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

近年來，慢性硬膜下血腫在神經(jīng)外科越發(fā)常見，以顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙等為典型表現(xiàn)，引起臨床關(guān)注[9]。鑒于該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未清晰，臨床一直未能有有效的病因治療，多以降低顱壓為主要治療目的，由此，手術(shù)治療為臨床首選，并以鉆孔引流術(shù)最為常見，且有研究證實，鉆孔引流術(shù)能有效緩解慢性硬膜下血腫癥狀，改善患者神經(jīng)功能[10]。然而據(jù)研究，該疾病發(fā)病率與患者年齡具明顯相關(guān)性，可能是由于老年患者腦萎縮較重，腦組織活動度較大，由此輕微外傷也可致患者大腦皮層橋靜脈回流受阻，出血而形成血腫[11]。由此，老年患者作為慢性硬膜下血腫重要發(fā)病人群，其多合并有并發(fā)癥，對治療效果要求更高，常規(guī)單純鉆孔引流術(shù)治療并不能滿足其需求。

有學(xué)者指出，尿激酶同樣具有清除血腫、降低顱壓作用，應(yīng)用于慢性硬膜下血腫患者可起到一定療效[12]。鑒于臨床上述兩種治療方案聯(lián)合的研究尚少見，也為提高老年患者的療效，本研究在應(yīng)用鉆孔引流術(shù)的基礎(chǔ)上，輔以尿激酶每隔半小時從引流管旁緩緩注入硬膜下沖洗，以增強(qiáng)療效，避免引流不干凈而引起的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。鉆孔引流術(shù)作為一種典型的外科手術(shù)，其治療機(jī)制為直接引流血腫，使其減小并盡量消失，由此顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，相關(guān)癥狀也恢復(fù)正常，然而，絕大多數(shù)情況下，引流得徹底很難保證，而尿激酶可進(jìn)一步溶解血腫。研究顯示，尿激酶本質(zhì)為一種纖溶酶激活物，其優(yōu)勢在于不良反應(yīng)少、無腦毒性等，其具體作用機(jī)制如下：首先，其可將纖維蛋白降解為纖維蛋白單體，再進(jìn)一步將其分解為小片段，由此達(dá)到溶解血凝塊及相關(guān)纖維組織的效果，也可對相關(guān)黏稠樣液體進(jìn)行溶解，達(dá)引流效果；其次，更為重要的是，尿激酶的突出優(yōu)勢為可精準(zhǔn)溶解位于患者視網(wǎng)膜上的纖維蛋白顆粒，對患者的腦循環(huán)、腦代謝有一定改善作用，利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，并進(jìn)一步促進(jìn)血腫溶解、引流[13]。

本研究顯示，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明了尿激酶能明顯增強(qiáng)鉆孔引流術(shù)的治療效果，得益于尿激酶能將手術(shù)治療遺留下的血腫進(jìn)行進(jìn)一步溶解、引流，使引流更加徹底，顱內(nèi)壓恢復(fù)更加徹底，最大程度改善顱內(nèi)壓增高引發(fā)的相關(guān)癥狀。本研究結(jié)果還顯示，觀察組NSE水平明顯低于對照組，GCS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。據(jù)研究，NSE是一種可溶性大分子蛋白，正常情況下，其存在于腦組織內(nèi)神經(jīng)元中，當(dāng)神經(jīng)功能受損，神經(jīng)元破壞，NSE漏出進(jìn)入血液則可表現(xiàn)為血清NSE水平增高，因此NSE水平可作為評價患者神經(jīng)功能的有效指標(biāo)[14]；同時，GCS評分量表也是評價患者神經(jīng)功能的典型指標(biāo)[15]。因此，上述研究結(jié)果恰證實了尿激酶能明顯改善患者的神經(jīng)功能，可能得益于其對患者視網(wǎng)膜上附著的相關(guān)纖維蛋白顆粒的有效溶解，恢復(fù)了患者腦代謝、腦功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的手術(shù)時間、住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明了尿激酶能增強(qiáng)手術(shù)效果，得益于尿激酶的輔助下，血腫溶解更快、更徹底，由此血腫消失時間、住院時間等可顯著縮短。最后本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明尿激酶并不會增加并發(fā)癥，反而提高了患者安全性，得益于其本身無毒性，以及對血腫的徹底溶解，由此顱內(nèi)感染風(fēng)險降低，可廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，尿激酶輔助鉆孔引流術(shù)對老年慢性硬膜下血腫患者臨床療效顯著，可明顯改善患者神經(jīng)功能，安全性更高，值得臨床借鑒。