文偉勁

急性上消化道出血是目前臨床中較為常見(jiàn)的急危重癥類型，一旦止血不及時(shí)容易誘發(fā)休克或者是多臟器衰竭，故迅速而準(zhǔn)確的診斷及治療成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[1]。內(nèi)鏡檢查為評(píng)估空腔臟器黏膜是否存在充血炎癥、腫塊、息肉的常用檢查方法，以往臨床對(duì)于急性上消化道出血開(kāi)展的內(nèi)鏡檢查多于就診后6～24 h內(nèi)進(jìn)行，但此時(shí)容易因病程時(shí)間的延長(zhǎng)而形成多處出血，加重原有病情[2]。緊急內(nèi)鏡檢查是在急性上消化道出血患者就診后6 h內(nèi)開(kāi)展的檢查，但該時(shí)間段內(nèi)開(kāi)展的內(nèi)鏡檢查所具有的作用尚未被充分明確，故本研究對(duì)此展開(kāi)深入分析，以為其臨床應(yīng)用提供幫助，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年1月-2020年12月收治的100例急性上消化道出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床檢查確診為上消化道出血；（2）無(wú)內(nèi)鏡檢查禁忌；（3）臨床資料完整，無(wú)影響本研究進(jìn)行的缺失項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化系統(tǒng)占位性病變；（2）合并多器官功能衰竭；（3）植物生存。依據(jù)內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)分為緊急內(nèi)鏡組及早期內(nèi)鏡組，各50例。緊急內(nèi)鏡組男28例，女22例；年齡：38～65歲，平均（52.34±3.56）歲；原發(fā)病類型：靜脈曲張破裂33例，消化性潰瘍 17例；出血量：150～1 100 ml，平均（533.25±45.10）ml；合并癥：肝硬化20例，冠心病11例，高血壓7例，糖尿病5例。早期內(nèi)鏡組男30例，女20例；年齡：36～65歲，平均（52.47±3.43）歲；原發(fā)病類型：靜脈曲張破裂35例，消化性潰瘍15例；出血量：165～1 110 ml，平均（535.88±45.32）ml；合并癥：肝硬化20例，冠心病10例，高血壓8例，糖尿病5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究方案已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署《知情同意書(shū)》。

1.2 方法

緊急內(nèi)鏡組于就診后6 h內(nèi)實(shí)施內(nèi)鏡檢查，早期內(nèi)鏡組于就診后6～24 h實(shí)施內(nèi)鏡檢查。兩組內(nèi)鏡檢查步驟一致，具體如下：協(xié)助上消化道出血患者取左側(cè)臥位，雙腿保持屈曲，頭部稍稍前傾，促使口咽部及食道形成圓滑曲線，佩戴義齒的患者先行取出，揭開(kāi)患者領(lǐng)口及腰帶后叮囑其輕輕咬住牙墊。由操作人員采取單人插鏡法進(jìn)鏡，面朝患者后左手手持內(nèi)鏡（德國(guó)卡爾史托斯內(nèi)鏡產(chǎn)品中心，MoVeo電子內(nèi)鏡）操作部位，右手則在距離內(nèi)鏡端25 cm左右處持鏡，末端對(duì)準(zhǔn)患者舌根部之后促使鏡端順利插入其咽喉壁，調(diào)節(jié)大旋鈕促使其通過(guò)咽喉部進(jìn)入食管[3]。進(jìn)鏡后在內(nèi)鏡輔助下逐一觀察患者的食管、賁門(mén)、胃體、胃竇、幽門(mén)、十二指腸球部、十二指腸降段等部位有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，退鏡時(shí)邊退邊觀察十二指腸降段及球部、胃竇、胃角、胃體、胃底、食管等[4]。若觀察部位被流出的血液阻擋，可采取旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡鏡身、屈曲內(nèi)鏡端等方法做進(jìn)一步觀察。以上檢查均由具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師出具診斷報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)

選取30 d死亡率、30 d內(nèi)再出血率、活動(dòng)性出血及血管潰瘍?cè)\斷率為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組30 d死亡率、30 d內(nèi)再出血率比較

緊急內(nèi)鏡組 30 d死亡率、30 d內(nèi)再出血率分別為8.00%、12.00%，略高于早期內(nèi)鏡組的6.00%、10.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組30 d死亡率、30 d內(nèi)再出血率比較[例（%）]

2.2 兩組活動(dòng)性出血及血管潰瘍?cè)\斷率比較

以手術(shù)結(jié)果為參照，兩組分別有活動(dòng)性出血35例、血管潰瘍15例。緊急內(nèi)鏡組活動(dòng)性出血診斷率明顯高于早期內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組活動(dòng)性出血及血管潰瘍?cè)\斷率比較（%）

3 討論

因上消化道出血所致的死亡率為8.0%～13.7%，特別是合并肝硬化的患者一旦發(fā)生上消化出血往往就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)大出血、失血性休克，甚者死亡[5]。我國(guó)已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)肝硬化患者數(shù)量最多的國(guó)家之一，由此使得上消化道出血發(fā)病率不可避免地呈現(xiàn)出進(jìn)一步上升態(tài)勢(shì)[6]。

內(nèi)鏡檢查是目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中十分常用的一種檢查手段，主要用于評(píng)估空腔臟器有無(wú)黏膜充血性炎癥、腫塊、息肉等病變，且當(dāng)前所使用的支氣管鏡、胃腸鏡、陰道鏡、肛門(mén)鏡、膀胱鏡均處于該范疇，在疾病診療方面取得了矚目的成果[7]。在上消化道出血診治中內(nèi)鏡同樣能夠取得良好的應(yīng)用效果，但關(guān)于內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)醫(yī)學(xué)界仍然存在著較大的異議，我國(guó)醫(yī)學(xué)界認(rèn)為上消化出血患者內(nèi)鏡檢查需要在首次黑便或者是末次嘔血發(fā)生后的24～48 h內(nèi)進(jìn)行，而歐洲醫(yī)學(xué)界指出對(duì)于出血量較小的上消化道出血患者內(nèi)鏡檢查是擇期性的，而對(duì)于持續(xù)大出血的患者則是急診性的，北美醫(yī)學(xué)界則建議上消化道出血患者入院24 h內(nèi)即應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[8]。內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)的不同是否會(huì)對(duì)上消化道出血患者診治效果帶來(lái)影響目前尚未有研究證實(shí)，故成為研究領(lǐng)域的重要方向。

本研究中緊急內(nèi)鏡組30 d死亡率、30 d內(nèi)再出血率分別為8.00%、12.00%，較同期早期內(nèi)鏡組的6.00%、10.00%略高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明緊急內(nèi)鏡檢查并不會(huì)加大上消化道出血患者30 d死亡及30 d內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)。但在活動(dòng)性出血診斷率比較上，緊急內(nèi)鏡組明顯高于早期內(nèi)鏡組（P＜0.05），由此提示，緊急內(nèi)鏡檢查可以及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血病灶，為后續(xù)的治療工作提供的幫助作用更大?？偨Y(jié)原因在于，上消化道出血具有起病迅猛、病情進(jìn)展迅速、死亡風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)，患者就診后6～24 h實(shí)施內(nèi)鏡檢查往往會(huì)錯(cuò)過(guò)病情的高峰期，此時(shí)機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，大量的凝血因子釋放入血后將會(huì)促使凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生明顯改變，較小的活動(dòng)性出血點(diǎn)或者是血管潰瘍因此而自行關(guān)閉，此點(diǎn)也是早期內(nèi)鏡組活動(dòng)性出血、血管潰瘍?cè)\斷率較低的直接原因[9]。緊急內(nèi)鏡檢查則可以在發(fā)病早期識(shí)別病灶，避免了機(jī)體自身凝血機(jī)制啟動(dòng)后對(duì)診斷結(jié)果帶來(lái)的影響和干擾，使其提供的資料更具可靠性[10]。但是，本研究亦總結(jié)指出，無(wú)論是緊急內(nèi)鏡檢查還是早期內(nèi)鏡檢查，均需要盡可能地在內(nèi)鏡室內(nèi)進(jìn)行，如果患者不能搬動(dòng)則可以于床邊進(jìn)行。對(duì)于需要急診手術(shù)的大出血和/或休克患者則可以在手術(shù)室中進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[11]?；顒?dòng)性出血或者是胃內(nèi)潴留的血液較多時(shí)選擇大孔徑內(nèi)鏡或者是雙孔內(nèi)鏡，可以將積血吸出并完成沖洗操作，對(duì)后續(xù)的觀察及治療均有益處[12]。

綜上所述，緊急內(nèi)鏡檢查能夠進(jìn)一步提高急性上消化道出血患者診斷結(jié)果可靠性但與30 d死亡率、30 d內(nèi)再出血率無(wú)關(guān)。