李雯 曹連平

腦梗死是我國常見的腦血管疾病之一，其發(fā)病率高于其他卒中類型，且致殘率、致死率均較高[1]。腦梗死可遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，如肢體偏癱、言語功能障礙、認知功能下降等，給患者生活質(zhì)量及生活自理能力造成極大負面影響，隨之而來的社會角色轉(zhuǎn)變極易引發(fā)惡劣情緒、情感障礙，其中以卒中后抑郁最多見，發(fā)生率20%～40%[2]。抑郁可發(fā)生于腦梗死的各個時期，發(fā)病后1年內(nèi)發(fā)生率最高，5年的綜合發(fā)生率約為31%[3]。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，中風(fēng)后臟腑、氣血、陰陽失調(diào)，可導(dǎo)致情志活動異常，繼而引發(fā)抑郁，歸為郁證范疇，其癥見情緒低落、興趣減退、思維遲緩等。抑郁不僅可加重腦梗死患者的認知功能損害及精神行為異常，還會降低患者對二級預(yù)防治療的依從性，伴隨抑郁的腦梗死患者病死率、復(fù)發(fā)率高，康復(fù)時間延長[4]。如何有效改善腦梗死后抑郁，對患者康復(fù)及預(yù)防梗死復(fù)發(fā)具有重要意義。本文探討了溫膽湯加減治療腦梗死恢復(fù)期伴抑郁的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年10月-2020年10月筆者所在醫(yī)院收治的腦梗死恢復(fù)期伴抑郁患者64例作為研究對象。診斷標準：（1）西醫(yī)診斷標準。腦梗死診斷標準參考文獻[1]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定，將發(fā)病后14～180 d定為腦梗死恢復(fù)期；抑郁診斷標準參考文獻[5]《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版本》制定；（2）中醫(yī)診斷標準：腦卒中、郁癥診斷參考文獻[6]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第10版）相關(guān)疾病診斷標準。納入標準：（1）符合上述腦梗死恢復(fù)期、抑郁診斷標準；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤14分[7]；（3）郁癥發(fā)生在中風(fēng)后。排除標準：（1）繼發(fā)于其他器質(zhì)性疾病的抑郁癥；（2）腦梗死后語言、智力受限無法配合相關(guān)量表測定；（3）存在心、肝、腎等重要臟器功能不全；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）中途退出研究或未按規(guī)定服藥。所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各32例。兩組性別、年齡、梗死部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組給予腦梗死常規(guī)二級預(yù)防治療，抗栓藥物選擇阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規(guī)格100 mg/片）常規(guī)劑量100 mg/d，或氯吡格雷（泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000542，規(guī)格25 mg/片）常規(guī)劑量75 mg/d；他汀類藥物選擇阿托伐他?。肋_信，齊魯制藥有限公司，國藥準字H20193143，規(guī)格10 mg/片）常規(guī)劑量20 mg/d；抗抑郁藥物選擇鹽酸文拉法辛緩釋片（博樂欣，成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20070269，規(guī)格75 mg/片）常規(guī)劑量75～225 mg/d；有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者使用相應(yīng)藥物降壓、降糖治療。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予溫膽湯加減治療。溫膽湯方劑組成：半夏 10 g，竹茹 10 g，枳實 9 g，橘皮 9 g，茯苓 15 g，甘草 3 g，丹參 12 g，川芎 9 g。隨癥加減：如見悲慟、咽中如有物阻、脘悶納呆、口黏不爽、大便不調(diào)，加厚樸 9 g，郁金 10 g，蘇梗 9 g，菖蒲 9 g，生姜6 g等；見面色不華、心悸、不寐、倦怠等，加郁金 12 g，白術(shù) 15 g，黨參 18 g，遠志 6 g，菖蒲 9 g，夜交藤15 g等；見煩躁易怒、焦慮不安、口干苦、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)，加柴胡 12 g，郁金 12 g，黃芩 9 g，火麻仁12 g，大黃6 g等；見幻聽、幻視，喧擾不寧，加青礞石15 g，珍珠母15 g；見胸悶、痰多色黃白相間、大便秘結(jié)等，加全瓜蔞 15 g，丹參 12 g，大黃 6 g等；眩暈，可加天麻10 g，鉤藤10 g；有癲癇抽搐，則加全蝎 3 g，膽星 10 g，鉤藤 10 g。服法：取 1 劑，水煎，分早晚兩次服用，兩組均持續(xù)治療4周。兩組治療前后均留取血、糞便、尿液等標本進行血常規(guī)、生化全套、大小便常規(guī)進行檢驗，在治療過程中規(guī)律監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組臨床療效。臨床療效依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、漢密爾頓抑郁評分量表-17項（HAMD-17項）進行評估[8]。臨床療效評價標準，顯效：用藥后神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀得到很大改善或完全改善，抑郁癥狀基本或完全消失，NIHSS評分降幅≥45%，HAMD-17項評分改善幅度≥75%；有效：神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀有所改善，抑郁癥狀有所減輕，NIHSS評分降幅18%～44%，HAMD-17項評分改善幅度50%～74%；無效：神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀沒有改善，抑郁癥狀沒有減輕或反而加重，NIHSS評分降幅≤17%或增加，HAMD-17項評分改善幅度≤49%或升高。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

比較兩組治療前后NIHSS評分（總分0～42分，神經(jīng)缺損程度與分數(shù)呈正相關(guān)）、HAMD-17項評分（7～17分為輕度抑郁癥；18～24分為中度抑郁癥；超過24分則為重度抑郁癥，分數(shù)越高表示抑郁程度越嚴重）。

比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道不適、頭暈頭痛、血壓升高、肝功能異常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為93.75%，對照組治療總有效率為75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后NIHSS、HAMD-17項評分比較

兩組治療前NIHSS、HAMD-17項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后NIHSS、HAMD-17項評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS、HAMD-17項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=32） 9.76±0.23 7.03±0.44 31.104 9 0.000 0對照組（n=32） 9.87±0.26 7.72±0.53 20.602 1 0.000 0 t值 1.792 6 5.666 4 P 值 0.077 9 0.000 0

表4 兩組治療前后HAMD-17項評分比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后HAMD-17項評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=32） 17.87±4.22 7.77±1.87 12.378 1 0.000 0對照組（n=32） 17.07±3.16 11.40±1.75 8.879 4 0.000 0 t 值 0.858 4 8.011 7 P 值 0.394 0 0.000 0

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

由于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的普及，越來越多學(xué)者關(guān)注到情緒情感障礙在腦梗死發(fā)生、發(fā)展過程中所產(chǎn)生的影響，對腦梗死后抑郁的相關(guān)研究層出不窮、日新月異?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腦梗死恢復(fù)期抑郁的發(fā)病機制與邊緣葉-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦環(huán)路受累、中樞神經(jīng)遞質(zhì)（如5-羥色胺、去甲腎上腺素）功能不足、腦區(qū)和血清內(nèi)多種神經(jīng)營養(yǎng)因子（如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、膠質(zhì)細胞源性的神經(jīng)營養(yǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β）表達水平改變相關(guān)[9-10]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)看來，中風(fēng)病機與風(fēng)火相扇、痰瘀阻竅相關(guān)，脾胃虛弱，無法化運水濕，繼而生痰生濕，導(dǎo)致機體淤血阻滯[11]。在中風(fēng)恢復(fù)期時風(fēng)火勢減、痰瘀難除，此時以肝腎虧虛為主，肝氣郁滯，痰瘀互結(jié)，腎精氣不足，元氣漸衰，心神失養(yǎng)，郁癥得發(fā)[12]。諸臟腑氣機與脾胃運化、輸布氣血津液的功能密切相關(guān)，中焦脾胃具有轉(zhuǎn)樞作用，應(yīng)用溫膽湯治療抑郁癥正是基于其擅調(diào)中焦脾胃之功。已有研究證實，溫膽湯能夠提高抑郁動物模型大鼠血清中神經(jīng)保護因子水平來發(fā)揮抗抑郁作用[13]。故筆者選用溫膽湯加減治療腦梗死恢復(fù)期恢復(fù)期伴抑郁患者，方中半夏可燥濕化痰，竹茹、枳實可化痰理氣，茯苓可祛痰、健胃滲濕，橘皮擅調(diào)和中氣、驅(qū)化痰濕，丹參通絡(luò)活血化瘀，川芎可行氣開郁、祛風(fēng)燥濕、活血止痛。在辨證施治過程中，隨癥加減藥物，通過相關(guān)療法個體化應(yīng)用，可以有效實現(xiàn)療效獲益最大化，諸藥共奏通絡(luò)逐痰、調(diào)中行氣、活血化瘀的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS、HAMD-17項評分均低于對照組（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示對腦梗死恢復(fù)期伴抑郁患者采取溫膽湯加減治療，能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和抑郁癥狀，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，為可借鑒的有效方劑。