周元喜 李立新 齊孝安

急性胃穿孔在臨床上比較常見(jiàn)，主要是與胃酸分泌過(guò)多、細(xì)菌感染等有關(guān)，嚴(yán)重影響著患者消化功能與身體健康[1]。對(duì)于病情較輕者可采用藥物保守治療，對(duì)于病情較重者通常采用手術(shù)治療對(duì)穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ)縫合。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者預(yù)后較差[2]。隨著腹腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于外科治療中[3]。本文選取90例急性胃穿孔患者進(jìn)行研究，旨在對(duì)疼痛程度及胃腸激素水平的影響進(jìn)行分析探討，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年5月本院收治的90例急性胃穿孔患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)胃鏡檢查確診為急性胃穿孔；（2）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎功能障礙；（2）凝血功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并腹腔感染、腹膜炎等；（5）妊娠期及哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（n=45）與對(duì)照組（n=45）。觀察組男28例，女17例；年齡18～72歲，平均（46.67±5.45）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～15 h，平均（9.02±1.24）h，穿孔部位：胃體15例，胃竇部16例，胃大彎9例，胃小彎5例；穿孔直徑7～25 mm，平均（15.52±4.02）mm。對(duì)照組男27例，女18例，年齡18～71歲，平均（46.19±5.36）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 2～14 h，平均（8.96±1.16）h，穿孔部位：胃體14例，胃竇部17例，胃大彎10例，胃小彎4例；穿孔直徑7～24 mm，平均（15.36±4.05）mm。在性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、穿孔部位、穿孔直徑等上述基線資料上，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔橥馇液炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹縫合術(shù)，全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在腹部正中做6～8 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚后，探查腹腔，吸出腹腔積液，清除胃液及胃內(nèi)容物，確定穿孔部位后，用4號(hào)線縫合穿孔部位，覆蓋網(wǎng)膜，固定后清洗腹腔，放置引流管，縫合切口。觀察組采用腹腔鏡穿孔縫合術(shù)，全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在臍下緣做1 cm左右的弧形切口，用氣腹針穿刺，建立CO2人工氣腹，壓力維持在 12～14 mmHg，放置 Torcar（10 mm）及腹腔鏡對(duì)病變部位進(jìn)行探查，在腋前線與肋緣交點(diǎn)、鎖骨中線、劍突下分別置入（5、5、10 mm）Torcar，吸出腹腔積液，清除胃液及胃內(nèi)容物，確定穿孔部位后，用3-0可吸收線進(jìn)行縫合，覆蓋網(wǎng)膜，固定后清洗腹腔，放置引流管，縫合切口。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，定期胃鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)、住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組疼痛程度。術(shù)后1、7 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，得分與疼痛程度呈正比。（3）對(duì)比兩組舒適度。術(shù)后1、7 d采用舒適狀態(tài)量表（GCQ）對(duì)兩組舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)，采用 Likert 1～4級(jí)評(píng)分法，總分在 28～112分，得分與舒適度呈正比。（4）對(duì)比兩組胃腸激素水平、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。術(shù)前、術(shù)后7 d抽取肘靜脈血4 ml，離心分離后取上清液進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)胃動(dòng)素（MTL）、促胃液素（GAS）、CRP水平。（5）對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，即對(duì)切口感染、腹腔感染、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯較優(yōu)（P＜0.05），術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)更少（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 肛門(mén)排氣時(shí)間（h） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)（次） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=45） 57.26±8.56 31.28±8.23 17.29±4.19 13.92±3.71 2.01±0.52 5.96±0.87對(duì)照組（n=45） 82.63±10.25 52.17±10.04 26.92±5.47 30.93±5.16 5.76±1.24 9.87±1.25 t值 12.744 10.794 9.375 17.954 18.708 17.222 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組疼痛程度、舒適度比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1、7 d VAS評(píng)分更低（P＜0.05），GCQ 評(píng)分更高（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組VAS、GCQ評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組VAS、GCQ評(píng)分比較[分，（±s）]

GCQ組別 VAS術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d觀察組（n=45） 4.16±0.85 2.31±0.54 85.18±6.95 93.29±7.16對(duì)照組（n=45） 5.41±0.91 2.96±0.77 80.03±7.02 88.16±7.39 t值 6.734 4.636 3.497 3.344 P值 0.000 0.000 0.001 0.001

2.3 兩組胃腸激素水平、CRP水平比較

兩組術(shù)前GAS、MTL、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 7 d GAS、MTL 水平較術(shù)前明顯提高，CRP水平明顯降低（P＜0.05），且與對(duì)照組相比，觀察組GAS、MTL水平更高，CRP水平更低（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組GAS、MTL、CRP水平比較（±s）

表3 兩組GAS、MTL、CRP水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 GAS（μmol/L）MTL（μmol/L）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組（n=45） 68.46±4.76 86.27±5.32* 145.96±13.71 183.05±10.29* 31.64±4.77 13.37±3.54*對(duì)照組（n=45） 68.71±4.91 81.03±5.14* 146.02±13.48 164.26±12.18* 32.59±5.01 21.74±4.95*t值 0.245 4.752 0.021 7.905 0.357 13.608 P值 0.807 0.000 0.983 0.000 0.814 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，急性胃穿孔發(fā)病率逐年升高，呈現(xiàn)出病情急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，若不及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重威脅患者身體健康及生命安全。目前手術(shù)是治療急性胃穿孔的有效手段，可控制病情，改善患者預(yù)后[4-5]。傳統(tǒng)開(kāi)腹縫合術(shù)雖然能夠起到顯著效果，但是切口較大，出血量較多，而且手術(shù)中可能過(guò)度牽拉胃腸道，增強(qiáng)胃腸道敏感性，造成胃腸道功能紊亂[6-7]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡穿孔縫合術(shù)逐漸在臨床上得到應(yīng)用，該手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能夠在腹腔鏡下充分觀察胃穿孔病灶區(qū)域，視野開(kāi)闊，可迅速、準(zhǔn)確找出胃穿孔部位，從而精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)[8-9]。（2）腹腔鏡器械由穿刺孔置入后，在一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境中進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，可減少誤傷的發(fā)生，而且暴露的器官比較少，能夠減少對(duì)腹腔、胃腸道的刺激，從而減少腸道粘連，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)[10-11]。（3）切口小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，患者疼痛程度輕，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，而且出血量少，感染率會(huì)大大下降[12-13]。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間更優(yōu)，術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)更少，術(shù)后1、7 d VAS評(píng)分更低，GCQ評(píng)分更高（P＜0.05），這提示腹腔鏡穿孔縫合術(shù)能夠改善患者預(yù)后，而且減輕患者疼痛，增加舒適感。

GAS、MTL與胃腸道功能有著密切關(guān)系，臨床上可通過(guò)檢測(cè)其水平對(duì)患者胃腸道功能進(jìn)行評(píng)估[14-15]。本研究中兩組術(shù)后7 d GAS、MTL水平明顯提高，且與對(duì)照組相比，觀察組水平更高（P＜0.05），這與陳聲飛等[16]研究結(jié)果基本相符，表明腹腔鏡穿孔縫合術(shù)能夠提高患者胃腸道功能，究其原因可能是該手術(shù)方式在相對(duì)封閉的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，能夠防止腸道粘連，提高胃腸道功能。應(yīng)激反應(yīng)是評(píng)估手術(shù)的重要指標(biāo)，本研究中兩組術(shù)后7 d CRP水平明顯降低，且與對(duì)照組相比，觀察組水平更低（P＜0.05），這與胡加文[17]的研究結(jié)果基本一致，提示腹腔鏡穿孔縫合術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小。此外，與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），這提示腹腔鏡穿孔縫合術(shù)安全性更高。在腹腔鏡穿孔縫合術(shù)中，需要注重以下問(wèn)題：（1）胃穿孔患者可顯楔形切除病變組織，然后行冰凍切片，可以排除胃癌穿孔，也可促進(jìn)切口愈合；（2）穿孔縫合線打結(jié)后，要將網(wǎng)膜固定其上，從而促進(jìn)縫合效果的提高。

綜上所述，采用腹腔鏡穿孔縫合術(shù)治療急性胃穿孔患者，對(duì)減輕患者疼痛、提高舒適度具有重要作用，還能夠減輕炎癥反應(yīng)，提高胃腸激素水平，并發(fā)癥較少，值得推廣。