林金加

AMI作為常見(jiàn)的心血管急危重癥，急診經(jīng)皮冠狀 動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）已成為治療AMI的首選方法。急診PCI中置入藥物洗脫支架（DES）的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較低，但仍不可避免存在一定的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成等問(wèn)題[1-2]。藥物球囊（DCB）臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)便，《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中將DCB推薦為治療小血管病變的優(yōu)選方案，同時(shí)針對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可替代DES治療[3-4]。急診PCI為AMI治療的重要手段，但DCB能否替代DES用于急診PCI中尚無(wú)確切定論。鑒于此，本研究將觀察DCB與DES在AMI急診PCI患者中的應(yīng)用效果，以?xún)?yōu)化AMI治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2020年12月于本院行急診PCI治療的104例AMI患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整；②符合文獻(xiàn)[5]《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合急診PCI適應(yīng)證；④均為冠脈原發(fā)病變，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的危險(xiǎn)分層為中高危，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者發(fā)病時(shí)間＜12 h且ST段持續(xù)抬高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝、腎功能損傷；②血小板減少或存在其他出血傾向；③具有PCI治療史。依據(jù)治療方法的不同將其分為DCB組（52例）與DES組（52例）。DCB組：男28例，女24例；年齡53～78歲，平均（64.19±1.82）歲；AMI類(lèi) 型：NSTEMI、STEMI分 別 為 21、31例。DES組：男30例，女22例；年齡55～79歲，平均（64.23±1.79）歲；AMI類(lèi)型：NSTEMI、STEMI分別為23、29例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組在進(jìn)行冠脈造影前嚼服氯吡格雷（Actavis Group PTC ehf，注冊(cè)證號(hào) H20140965）600 mg、阿司匹林（Bayer Vital GmbH，注冊(cè)證號(hào) H20130339）300 mg。

DCB組采用DCB（輕舟藥球，遼寧垠藝生物科技股份有限公司生產(chǎn)）治療，導(dǎo)絲通過(guò)病變血管后，取順應(yīng)性球囊1.5～2.0 mm完成預(yù)擴(kuò)張，若病變部位血栓負(fù)荷較重，首先進(jìn)行血栓抽吸，隨后進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張；預(yù)擴(kuò)張后血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)，或僅為B型以下夾層，殘余狹窄≤20%時(shí)，可采用DCB治療，重復(fù)造影檢查，DCB直徑的選取依據(jù)靶血管直徑確定，預(yù)擴(kuò)張球囊長(zhǎng)度＜DCB長(zhǎng)度，DCB擴(kuò)張壓力8～14 atm，持續(xù)時(shí)間60～80 s，覆蓋區(qū)域超過(guò)擴(kuò)張區(qū)域兩側(cè)各 2～3 mm，DCB擴(kuò)張后出現(xiàn)前向血流≤TIMI 2級(jí)且直徑＞70%重度殘余狹窄，或C型以上夾層，則采取補(bǔ)救性置入DES。DES組采用DES（EXCEL雷帕霉素藥物洗脫支架、愛(ài)立支架和FireBird 2支架）治療，導(dǎo)絲通過(guò)病變血管后，進(jìn)行血栓抽吸，隨后采用2.0 mm預(yù)擴(kuò)張球囊預(yù)擴(kuò)張靶血管，擴(kuò)張壓力為8～14 atm，重復(fù)造影檢查，依據(jù)靶血管長(zhǎng)度、直徑將適宜的DES置入，重復(fù)造影后，若存在局部支架貼壁不良，可采用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張。兩組急診PCI中僅對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后口服氯吡格雷、阿司匹林及皮下注射低分子肝素治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率。（2）TIMI分級(jí)：PCI完成后行冠脈造影檢查，其中血管閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)前向血流為0級(jí)；造影劑部分通過(guò)閉塞部位，無(wú)法充盈遠(yuǎn)端血管為1級(jí)；可完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除速度較為延緩為2級(jí)；能夠迅速完全充盈遠(yuǎn)端血管，且清除迅速為3級(jí)[6]。（3）預(yù)后：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間主要不良心血管事件（MACE）（靶血管再次血運(yùn)重建、心肌梗死）及出血事件（牙齦出血、上消化道出血、咯血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率及TIMI分級(jí)對(duì)比

DCB組術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率高于DES組（P＜0.05），但DCB組術(shù)中冠脈夾層多為B型以下，僅1例進(jìn)行補(bǔ)救性置入支架；兩組TIMI血流分級(jí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率及TIMI分級(jí)對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組MACE發(fā)生情況對(duì)比

兩組MACE發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組MACE發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組出血事件發(fā)生情況對(duì)比

兩組出血事件發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組出血事件發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

近年來(lái)介入治療技術(shù)發(fā)展快速，急診PCI置入DES已成為治療AMI的重要方法，有利于降低心源性及全因死亡率，改善患者預(yù)后，但支架內(nèi)急、慢性血栓形成會(huì)對(duì)急診PCI治療效果造成一定影響[7-8]。急診PCI的重點(diǎn)在于將冠脈血流快速恢復(fù)，而將支架置入后可能會(huì)誘發(fā)無(wú)復(fù)流情況，導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，且若病變血管在血栓抽吸及球囊擴(kuò)張后血流恢復(fù)未見(jiàn)明顯殘存狹窄則無(wú)需將支架置入[9]。

隨著“有介入、無(wú)置入”理念的不斷深入，DCB逐漸成為冠脈介入治療領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)[10]。DCB治療中以球囊為抗細(xì)胞增殖藥物載體，局部血管通過(guò)球囊擴(kuò)張并向冠脈血管壁釋放抗增殖藥物，可對(duì)血管內(nèi)膜增生進(jìn)行抑制，改善冠脈供血及血管功能，發(fā)揮治療作用，同時(shí)無(wú)須在血管中留下永久性植入物，可為病變血管接受再治療創(chuàng)造條件，多被主要推薦用于支架內(nèi)再狹窄、小血管病變等治療中[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組TIMI血流分級(jí)、MACE發(fā)生率及出血事件發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示將DCB或DES用于AMI急診PCI患者治療中安全可靠，患者預(yù)后良好。同時(shí)本研究中，DCB組術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率高于DES組，但DCB組多數(shù)無(wú)須特殊處理，為B型以下且對(duì)血流無(wú)影響，僅1例進(jìn)行補(bǔ)救性置入支架。由此可見(jiàn)，與DES相比，DCB術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率較高，故手術(shù)中需要實(shí)施多角度造影檢查，對(duì)DCB擴(kuò)張?zhí)幖敖?、遠(yuǎn)端有無(wú)夾層及進(jìn)展速度等進(jìn)行觀察，必要時(shí)通過(guò)血管內(nèi)超聲等檢查，術(shù)后實(shí)施心電監(jiān)測(cè)并保留動(dòng)脈鞘管2～3 h，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)夾層進(jìn)展所致的血腫擴(kuò)大或血管閉塞現(xiàn)象。本次研究屬于非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且入組病例數(shù)少、可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，故有待大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

綜上所述，DCB與DES用于AMI急診PCI患者治療中安全性及可行性均較高，其中DCB的應(yīng)用可避免人體內(nèi)永久性置入支架，但需高度警惕術(shù)中冠脈夾層的發(fā)生。