陳曉俞

隨著老齡化趨勢(shì)日益增高，股骨粗隆骨折發(fā)生率逐漸上升，由于老年患者機(jī)體功能逐漸退化，骨再生能力較弱，因此多采用手術(shù)治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）手術(shù)是治療股骨粗隆骨折患者的常用治療手段，由于手術(shù)對(duì)機(jī)體造成傷害性刺激，出現(xiàn)強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛，還可能會(huì)抑制呼吸、引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)[1]，因此需要采取有效的治療手段緩解患者圍術(shù)期疼痛。臨床普遍選擇常規(guī)疼痛干預(yù)護(hù)理與藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但是鎮(zhèn)痛效果較弱且副作用較多，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折術(shù)后疼痛是因?yàn)殡x經(jīng)之血淤積，氣滯血瘀，不通則痛，故應(yīng)以中醫(yī)治療為主[2]，腕踝針通過(guò)刺激皮下淺表層，使氣血經(jīng)絡(luò)暢通，耳穴壓豆通過(guò)按壓各個(gè)穴位達(dá)到疏經(jīng)理氣的目的[3]，兩者聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果可能較好，因此本研究選擇觀察常規(guī)疼痛干預(yù)與腕踝針聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)老年P(guān)FNA內(nèi)固定術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將本院2020年1-9月80例老年P(guān)FNA內(nèi)固定術(shù)患者分組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)X線片或CT顯示為股骨粗隆骨折并進(jìn)行PFNA手術(shù)治療；（2）年齡60～80歲；（3）ASA級(jí)別為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能嚴(yán)重障礙；（2）意識(shí)障礙；（3）凝血功能障礙；（4）下肢或其他部位骨折。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=39）和觀察組（n=41）。對(duì)照組男19例，女20例；年齡60～78歲，平均（66.57±3.02）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)23例；OA/OTA分型：31A2.2型20例，31A2.3型19例。觀察組男18例，女23例；年齡61～79歲，平均（67.39±2.97）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)22例；OA/OTA分型：31A2.2型21例，31A2.3型20例。兩組上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均采用一樣的方式進(jìn)行PFNA內(nèi)固定治療髖部骨折患者，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師操作。

對(duì)照組圍手術(shù)期給予常規(guī)疼痛干預(yù)手段，包括入院時(shí)進(jìn)行疼痛宣教、疼痛分級(jí)指數(shù)評(píng)分（PPI）量表、視覺(jué)疼痛評(píng)分（VAS）量表培訓(xùn)，緩解患者術(shù)前術(shù)后焦慮。圍手術(shù)期給予基礎(chǔ)止痛藥塞來(lái)昔布（四川國(guó)為制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203357，規(guī)格：0.2 g）鎮(zhèn)痛，如果劇烈疼痛，VAS評(píng)分超過(guò)4分給予鹽酸曲馬多注射液（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800001，規(guī)格：2 ml∶0.1 g）肌注止痛，合理擺放患肢體位，選擇最舒適的體位，盡量減少體位變換帶來(lái)的疼痛。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予腕踝針聯(lián)合耳穴壓豆治療，腕踝針治療：患者入院后選取側(cè)下4區(qū)（主穴，脛骨前緣和腓骨前緣中點(diǎn)）、下1區(qū)（接近跟腿內(nèi)側(cè)）、下5區(qū)（外踝最高點(diǎn)上三橫指），定位后用安爾碘局部消毒，選擇用一次性無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格型號(hào)：0.30 mm×40 mm）30°斜刺進(jìn)針，貼住皮膚平行進(jìn)針，用紙膠布固定6 h，進(jìn)針時(shí)手指不能有阻力感，患者不應(yīng)有酸麻脹痛感，否則應(yīng)拔除重新穿刺。耳穴壓豆治療：患者入院后，先對(duì)雙耳進(jìn)行酒精消毒，再選擇側(cè)髖、神門、交感、皮質(zhì)下、耳大神經(jīng)點(diǎn)、枕小神經(jīng)點(diǎn)、胃穴，將王不留行籽敷貼于選取的位點(diǎn)上，連續(xù)按壓20 s，暫停 10 s再按壓 20 s，每次循環(huán) 4 次，1 次 /d。

兩組均接受疼痛干預(yù)治療至術(shù)后1周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺水平及不良反應(yīng)。

（1）PRI總分：PRI評(píng)分量表評(píng)定疼痛強(qiáng)度，評(píng)估手術(shù)前、術(shù)后 1 d、術(shù)后 3 d、術(shù)后 7 d PRI總分，由 11 個(gè)感覺(jué)類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞組成，0分為無(wú)痛，1分為輕度痛，2分為中度痛，3分為重度痛，總分為45分，分值越高表示疼痛程度越強(qiáng)。（2）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d血液中β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺含量。（3）不良反應(yīng)：惡心、嘔吐及下肢靜脈血栓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PRI總分比較

術(shù)后1 d兩組PRI總分較術(shù)前增高，術(shù)后3、7 d，兩組PRI總分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組PRI總分比較[分，（±s）]

表1 兩組PRI總分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n=41） 17.12±2.26 19.23±1.18* 7.92±1.47 4.36±0.98*對(duì)照組（n=39） 17.39±1.91 19.78±1.24* 8.85±1.52 5.24±1.08*t值 0.578 2.030 2.780 3.811 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平比較

兩組術(shù)后1、7 d β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平比較（±s）

表2 兩組β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平比較（±s）

*與本組手術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 β-內(nèi)啡肽（pg/ml）5-羥色胺（μmol/L）手術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 手術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d觀察組（n=41） 29.52±9.46 38.15±14.68* 66.53±20.94* 102.14±13.27 122.68±14.28* 142.24±15.23*對(duì)照組（n=39） 28.67±9.14 32.31±10.24* 36.75±12.17 101.37±12.28 109.27±12.31* 120.45±12.36*t值 0.490 2.478 9.344 0.323 5.397 8.431 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（9.76%）低于對(duì)照組（30.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆骨折是老年常見(jiàn)疾病，導(dǎo)致患者疼痛，行走困難，臨床多用手術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)髖部固定治療患者骨折情況，PFNA是手術(shù)中常用手段，能有效防止股骨頭分離，而手術(shù)過(guò)程中會(huì)刺激機(jī)體皮膚、血管、筋膜中的痛覺(jué)感受器，引起劇烈疼痛，臨床通常選擇常規(guī)疼痛干預(yù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛[4]，但其鎮(zhèn)痛效果較弱且藥物會(huì)給機(jī)體帶來(lái)副作用，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折術(shù)后疼痛是因?yàn)殡x經(jīng)之血淤積，壅滯經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，不通則痛，而腕踝針通過(guò)刺激皮下前表層，引發(fā)十二皮部經(jīng)氣，可使氣血經(jīng)絡(luò)暢通，耳穴壓豆通過(guò)按壓各個(gè)穴位達(dá)到疏經(jīng)理氣的目的[5]，因此通過(guò)腕踝針聯(lián)合耳穴壓豆提高鎮(zhèn)痛效果。

腕踝針是在腕部和踝部選取相應(yīng)的點(diǎn)，用毫針沿皮下淺刺治療疾病的一種針刺療法，通過(guò)刺激皮下前表層，引發(fā)十二皮部經(jīng)氣，調(diào)理恢復(fù)腰部功能活動(dòng)，使得氣血經(jīng)絡(luò)暢通及通過(guò)神經(jīng)末梢傳導(dǎo)緩解病灶部位痙攣，改善血液循環(huán)，最終緩解癥狀[6]。耳穴壓豆在醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為和人體五臟六腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，通過(guò)刺激耳穴上機(jī)體各部位的生理變化反應(yīng)點(diǎn)，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整氣血及疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到治療的目的[7]。

通過(guò)PRI總分量表評(píng)定患者疼痛程度，β-內(nèi)啡肽是人體中內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的一種，5-羥色胺是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，這兩種因子都可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后第1天兩組PRI總分較術(shù)前增加，術(shù)后3、7 d PRI總分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后1、7 d血液中β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腕踝針聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)老年P(guān)FNA內(nèi)固定術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果顯著，提高血液中β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平，腕踝針止痛有以下3個(gè)機(jī)制：（1）腳踝具有豐富的神經(jīng)末梢、血管和淋巴，通過(guò)對(duì)這些區(qū)域刺激，能夠反射性調(diào)節(jié)相應(yīng)部位的神經(jīng)、血管和肌肉功能，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[8]。（2）由于皮下血管壁的應(yīng)力發(fā)生改變，引起神經(jīng)遞質(zhì)的循經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)產(chǎn)生化學(xué)波，引起軸突內(nèi)外鈉鉀離子的電導(dǎo)率增大，兩種波動(dòng)在病灶局部產(chǎn)生震蕩，造成局部組織壓變化和滲透率的變化，離子通道迅速發(fā)生改變，快速緩解病灶組織缺血情況，起到鎮(zhèn)痛效果[9]。（3）啟動(dòng)內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制，提高β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺含量，提高痛閾值[10]。耳穴壓豆機(jī)制如下：（1）通過(guò)舒張微血管，改善局部血液循環(huán)，升高組織中5-羥色胺水平，緩解疼痛感[11]。（2）通過(guò)按壓各個(gè)穴位達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，交感穴能活血止痛、疏經(jīng)理氣，神門穴能安神鎮(zhèn)痛，皮質(zhì)下穴能抑制大腦皮層興奮，刺激該穴位也能達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[12]。

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（9.76%）低于對(duì)照組（30.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明腕踝針聯(lián)合耳穴壓豆治療老年P(guān)FNA內(nèi)固定術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況少，因?yàn)槎▔憾雇ㄟ^(guò)刺激耳輪腳消失處的胃穴能夠緩解惡心、嘔吐等癥狀[13]，因此不良反應(yīng)發(fā)生較少。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)PFNA內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果顯著且不良反應(yīng)發(fā)生情況較少。