王成均 何燦 曾幸萍 古艷華

隨著全球空氣質(zhì)量每況愈下，對(duì)人體呼吸系統(tǒng)造成極大影響，其中肺癌作為惡性腫瘤中的頭號(hào)殺手，已成為人類發(fā)病率和死亡率最高的癌癥[1]。手術(shù)是治療肺癌患者的重要治療手段，患者手術(shù)治療方案及預(yù)后評(píng)估與肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、準(zhǔn)確分期密切相關(guān)，術(shù)前在肺癌診斷中明確病情的分期、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于針對(duì)患者病情制定最佳的治療方案，提高患者預(yù)后[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，放射技術(shù)在肺癌患者綜合治療中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其中CT及磁共振成像檢查技術(shù)具有多個(gè)斷層和組織對(duì)比、多種序列成像等特點(diǎn)，在臨床診斷中可以獲得豐富的影像學(xué)信息[3-4]。雙重血供CT灌注（DI-CTP）作為一種無(wú)創(chuàng)性功能學(xué)檢查方法，其能夠同時(shí)捕捉到肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及病灶的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，從而獲取反映肺部病變血供的參數(shù)，在肺內(nèi)病灶的診治中具有重要意義[5]。核磁共振短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（MRI-STIR）以其優(yōu)秀的組織對(duì)比和多斷面、多序列影像等特點(diǎn)，在肺癌診斷中具有重要價(jià)值[6]?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)探討DI-CTP聯(lián)合MRI-STIR在肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月在本院接受診治的經(jīng)穿刺或術(shù)后病理檢查確診為肺癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)估生存期大于3個(gè)月；（2）經(jīng)穿刺或術(shù)后病理檢查確診為肺癌；（3）掃描資料及臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圖像資料質(zhì)量較差，無(wú)法用于定量分析；（2）合并其他惡性腫瘤、肺部感染；（3）對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏。根據(jù)患者淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組（n=33）和未轉(zhuǎn)移組（n=47）。未轉(zhuǎn)移組：男22例，女25例；年齡41～85歲，平均（64.55±9.37）歲；肺癌T分期包括T1期4例，T2期8例，T3期18例，T4期17例。轉(zhuǎn)移組：男15例，女18例；年齡40～86歲，平均（63.62±10.45歲）；肺癌T分期包括T1期13例，T2期10例，T3期7例，T4期3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 DI-CTP檢查 采用64層螺旋CT掃描儀（德國(guó)西門子公司AS64）對(duì)患者胸部及上腹部進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：掃描層的厚度定為5 mm，間距5.0 mm，螺距為0.984∶1。囑患者調(diào)整呼吸，經(jīng)肘靜脈以采用80 ml碘佛醇對(duì)比劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067896，規(guī)格：50 ml∶33.9 g）對(duì)患者進(jìn)行肘靜脈高壓注射，注射速率為5.0 ml/s。注射后立即進(jìn)行灌注掃描，掃描范圍包括左心房及病變區(qū)域、胸主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干，每隔2 s掃描一個(gè)序列，總共獲得15個(gè)掃描序列。掃描完畢后將圖像送至工作站進(jìn)行圖像處理。獲取灌注指數(shù)（PI）、支氣管動(dòng)脈血流量（BAF）、肺動(dòng)脈血流量（PAF）偽彩圖。由2名具有超過(guò)5年閱片經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，避開(kāi)肉眼可見(jiàn)的鈣化、液化壞死、血管、肺組織等，每個(gè)病灶勾畫(huà)三個(gè)感興趣區(qū)域（ROI），獲取三項(xiàng)灌注參數(shù)值。

1.2.2 MRI-STIR檢查 采用飛利浦公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀對(duì)患者進(jìn)行MRI-STIR檢查，采用8通道體部正交線圈，患者采取仰臥位，要求患者按照呼吸訓(xùn)練的操作進(jìn)行調(diào)整呼吸，由頭部進(jìn)入，掃面范圍為胸部及上腹部。掃描參數(shù)設(shè)置：矩陣128×128，層厚為 5 mm，翻轉(zhuǎn)角 15°，層間距為 1 mm，TR 6 000 ms，TE 57.9 ms，b 值為 500 s/mm2，掃描時(shí)間為 3 min，激勵(lì)次數(shù)4，總體掃描時(shí)間約為13 min。掃描完畢后將圖像送至工作站，由2名具有超過(guò)5年閱片經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，選擇ROI，測(cè)量其表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值為淋巴結(jié)ADC。在原發(fā)病灶上勾畫(huà)三個(gè)ROI，選取ROI時(shí)需避開(kāi)肉眼可見(jiàn)的鈣化、液化壞死、血管、肺組織等，測(cè)量原發(fā)病灶的ADC值為原發(fā)灶A(yù)DC，測(cè)量三次，取平均值。計(jì)算ADC原發(fā)灶和ADC淋巴結(jié)的差值絕對(duì)值D-value=|原發(fā)灶A(yù)DC-淋巴結(jié)ADC|。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 參數(shù)水平比較 比較兩組DI-CTP參數(shù)水平：PI、BAF、PAF；比較兩組MRI-STIR檢查相關(guān)參數(shù)水平：淋巴結(jié)ADC值、D-value。

1.3.2 診斷價(jià)值 采用ROC曲線下面積（AUC）分析，比較DI-CTP和MRI-STIR各參數(shù)對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷的診斷價(jià)值，其中AUC≥0.9表示診斷價(jià)值高，0.7≤AUC＜0.9表示診斷價(jià)值中等，0.5＜AUC＜0.7表示診斷價(jià)值低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分析各參數(shù)的診斷價(jià)值，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DI-CTP參數(shù)水平比較

兩組PAF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），轉(zhuǎn)移組BAF水平明顯高于未轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），PI水平明顯低于未轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組DI-CTP參數(shù)水平比較（±s）

表1 兩組DI-CTP參數(shù)水平比較（±s）

組別 PAF[ml/（min·100 ml）]BAF[ml/（min·100 ml）] PI轉(zhuǎn)移組（n=33） 43.19±10.07 65.38±0.19 0.42±0.15未轉(zhuǎn)移組（n=47） 46.37±10.15 54.78±0.24 0.55±0.14 t值 -1.384 211.324 -3.970 P值 0.170 0.000 0.000

2.2 兩組MRI-STIR參數(shù)水平比較

轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)ADC值、D-value明顯低于未轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組MRI-STIR參數(shù)水平比較[×10-3mm2/s，（±s）]

表2 兩組MRI-STIR參數(shù)水平比較[×10-3mm2/s，（±s）]

組別 淋巴結(jié)ADC值 D-value轉(zhuǎn)移組（n=33） 2.24±0.58 0.74±0.45未轉(zhuǎn)移組（n=47） 3.04±0.60 1.95±0.25 t值 -5.951 -15.384 P值 0.000 0.000

2.3 DI-CTP、MRI-STIR單獨(dú)及聯(lián)合診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值比較

DI-CTP、MRI-STIR單獨(dú)及聯(lián)合診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 AUC值分別為 0.702、0.773、0.871（P＜0.05），見(jiàn)表3、圖1。

表3 DI-CTP、MRI-STIR單獨(dú)及聯(lián)合診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值比較

圖1 DI-CTP、MRI-STIR單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線

3 討論

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率逐年上升，已成為我國(guó)惡性腫瘤的頭號(hào)殺手。手術(shù)是治療肺癌患者的重要治療手段，而術(shù)前評(píng)估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行臨床分期，對(duì)最佳手術(shù)治療方案的選擇至關(guān)重要，因此，臨床備受關(guān)注評(píng)估肺癌患者術(shù)前淋巴結(jié)受累的檢查方法的選擇。據(jù)臨床研究表明，常規(guī)CT檢查難以準(zhǔn)確反映肺部病變的血流灌注特點(diǎn)，在預(yù)測(cè)肺癌患者淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移方面特異性和靈敏性較低，檢查效果并不理想[7]。DI-CTP能夠獲取反映肺部病變血供的參數(shù)，從而有效評(píng)價(jià)組織血流供應(yīng)情況，在肺內(nèi)病灶的診治中具有重要意義。MRI-STIR以其優(yōu)秀的組織對(duì)比和多斷面、多序列影像等特點(diǎn)，在肺癌診斷中具有重要價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，DI-CTP聯(lián)合MRI-STIR在肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷中具有較好的診斷價(jià)值。

DI-CTP成像探測(cè)器在Z軸方向有較寬的覆蓋范圍，一次曝光掃描范圍即可覆蓋大部分成人肺臟，同時(shí)可以獲得關(guān)于病灶、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征信息，準(zhǔn)確地反映惡性腫瘤組織血流灌注情況[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組PAF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；轉(zhuǎn)移組PI水平明顯低于未轉(zhuǎn)移組，BAF水平明顯高于未轉(zhuǎn)移組（P＜0.05）。提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌以支氣管動(dòng)脈供血為主，BAF、PI水平變化可能影響術(shù)前肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。BAF能夠反映組織中毛細(xì)血管的數(shù)量。惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展主要表現(xiàn)為小血管數(shù)量的增加及結(jié)構(gòu)的異常，支氣管動(dòng)脈是肺癌的主要供血?jiǎng)用}，而據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)[9]。因此BAF及PI可作為預(yù)測(cè)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的重要參數(shù)。

MRI-STIR是一種抑脂技術(shù)，脂肪組織被抑制出現(xiàn)不了磁共振信號(hào)，而水的磁共振信號(hào)被增強(qiáng)。此外，MRI-STIR在抑制脂肪信號(hào)的同時(shí)，能夠明顯周邊組織信號(hào)與強(qiáng)化淋巴結(jié)信號(hào)之間的差異，有助于發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)ADC值、D-value值明顯低于未轉(zhuǎn)移組。ADC值是定量描述水分子擴(kuò)散受限程度的參數(shù)，能反映機(jī)體不同組織的病理學(xué)特點(diǎn)，據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，組織內(nèi)細(xì)胞密度、細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、細(xì)胞外間隙、核漿比均會(huì)影響水分子擴(kuò)散程度[11]。臨床研究證實(shí)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中正常結(jié)構(gòu)已被惡性腫瘤組織代替，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞密度較高，水分子的彌散能力明顯下降，故其ADC值低于具有正常組織結(jié)構(gòu)的淋巴結(jié)[12]。此外，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)更接近原發(fā)灶，故其淋巴結(jié)ADC值與原發(fā)灶A(yù)DC值相近，與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相比，具有更低的D-value值。

本研究ROC曲線結(jié)果顯示，DI-CTP、MRI-STIR單獨(dú)及聯(lián)合診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值分別為0.702、0.773、0.871，說(shuō)明兩種檢查方法均可作肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷的檢測(cè)方法。此外，DI-CTP聯(lián)合MRI-STIR診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值為0.871，可見(jiàn)兩種檢查方法聯(lián)合在肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診斷中結(jié)果更為準(zhǔn)確，具有較高的臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，DI-CTP、MRI-STIR對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷均具有中等程度價(jià)值，且DI-CTP聯(lián)合MRI-STIR在肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診斷中結(jié)果更為準(zhǔn)確，具有較高的臨床診斷價(jià)值。