蔣興 熊喜龍 熊亮

膿毒性休克是由于循環(huán)血液總量下降導(dǎo)致機(jī)體組織及血液灌注量不足而誘發(fā)，近年來其發(fā)病率逐年升高，病死率高達(dá)20%～80%，是導(dǎo)致患者臨床死亡的主要誘因。相關(guān)報(bào)道顯示，膿毒性休克是全球重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的重要原因之一，已成為全球公關(guān)衛(wèi)生問題[1]。有研究顯示，休克患者全身有效循環(huán)血量下降，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧，一旦確診應(yīng)及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)組織灌注[2]。液體復(fù)蘇能促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)血液循環(huán)，有效糾正細(xì)胞缺氧、缺血造成的損傷，但液體復(fù)蘇不足或容量過負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致器官功能惡化。因此，有效、準(zhǔn)確地監(jiān)測液體復(fù)蘇的過程，對(duì)膿毒性休克患者的治療較為重要[3]。傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)（fluid challenge，F(xiàn)C）是 15 min 內(nèi)給予 500～1 000 ml晶體液或300～500 ml膠體液，觀察患者對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)，但實(shí)施時(shí)需快速輸注大量液體，導(dǎo)致心肺功能不佳的患者使用時(shí)增加其發(fā)生容量過負(fù)荷和肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)[4]。2011年小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)被首次提出用以判斷容量反應(yīng)性[5]。本研究分析小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合重癥超聲監(jiān)測在膿毒性休克患者容量反應(yīng)性評(píng)估中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年1月在筆者所在醫(yī)院接受治療的73例膿毒性休克患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[6]《膿毒性休克中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》中膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性低血壓；白細(xì)胞增多＞12×109/L；高乳酸血癥[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；未使用過免疫制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤；患有意識(shí)障礙、精神障礙；對(duì)本次研究藥物過敏；年齡＜18歲；免疫功能低下；依從性較差；伴有嚴(yán)重?zé)o法治愈的基礎(chǔ)疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組（39例）和B組（34例）。A組中男25例，女14例；年齡33～72歲，平均（53.52±4.12）歲；其中腹腔感染13例，血液感染15例，尿路感染9例，其他2例。B組中男22例，女12例；年齡31～70歲，平均（53.31±4.08）歲；其中腹腔感染12例，血液感染13例，尿路感染8例，其他1例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

1.2 方法

1.2.1 B組給予傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合重癥超聲監(jiān)測 入院后給予液體復(fù)蘇，祛除感染灶，抗感染，必要時(shí)使用去甲腎上腺素維持血壓等治療。將床頭抬高25°～35°，患者保持仰臥位，準(zhǔn)備晶體液 100 ml，1 min內(nèi)輸注完畢，14 min內(nèi)輸注晶體液400 ml。重癥超聲監(jiān)測：采用床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者臨床情況，患者取仰臥位，采用床旁超聲血管探頭，置于左側(cè)頸部甲狀軟骨下緣一側(cè)，橫軸顯示頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈位于屏幕中央旋轉(zhuǎn)探頭，縱軸調(diào)整采樣線與血流夾角，采集同一個(gè)呼吸周期圖像。

1.2.2 A組給予小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合重癥超聲監(jiān)測 入院后給予包括液體復(fù)蘇，祛除感染灶，抗感染，必要時(shí)使用去甲腎上腺素維持血壓等治療。將床頭抬高 25°～35°，患者保持仰臥位，準(zhǔn)備晶體液 100 ml，1 min內(nèi)輸注完畢。重癥超聲監(jiān)測方法同B組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。包括心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）及主動(dòng)脈速度時(shí)間積分（VTI）水平。觀察記錄兩組ICU停留時(shí)間、機(jī)器通氣時(shí)間、去甲腎上腺素使用劑量、尿量達(dá)到≥0.5 ml/（kg·h）時(shí)間及復(fù)蘇平衡液體量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

試驗(yàn)前，兩組HR、CVP、MAP、CO、CI及VTI水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)后，兩組HR、VTI均較試驗(yàn)前降低，CVP、MAP、CO、CI均較試驗(yàn)前升高（P＜0.05）。試驗(yàn)后A組HR、CVP及VTI水平均明顯低于B組，MAP、CI均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組試驗(yàn)后CO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

*與本組試驗(yàn)前比較，P＜0.05；#與B組試驗(yàn)后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 HR（次/min） CVP（mmHg） MAP（mmHg） CO（L/min） CI[L/（min·m2）] VTI（cm）A組（n=39） 試驗(yàn)前 109.15±11.20 6.28±2.15 67.44±6.31 6.45±0.96 3.62±0.45 23.84±5.13試驗(yàn)后 99.12±3.35*# 7.56±1.72*# 77.56±7.12*# 8.63±0.45* 4.76±0.38*# 17.25±4.56*#B組（n=34） 試驗(yàn)前 110.08±13.16 6.29±2.13 67.62±7.05 6.61±0.98 3.59±0.46 24.05±5.06試驗(yàn)后 107.56±6.35* 10.56±2.25* 68.35±7.24 8.85±0.75* 3.71±0.42* 22.45±5.71*

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

A組ICU停留時(shí)間、機(jī)器通氣時(shí)間、去甲腎上腺素使用劑量、尿量達(dá)到≥0.5 ml/（kg·h）時(shí)間及復(fù)蘇平衡液體量均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 ICU停留時(shí)間（h）機(jī)器通氣時(shí)間（h）去甲腎上腺素使用劑量（mg）尿量達(dá)到≥0.5 ml/（kg·h）時(shí)間 （h）復(fù)蘇平衡液體量（ml）A 組（n=39） 138.58±39.21 36.31±6.41 45.73±5.24 27.15±3.35 1 531.61±60.32 B 組（n=34） 206.05±55.39 47.56±5.91 53.46±3.35 38.79±2.96 1 756.18±83.59 t值 6.064 7.755 7.383 15.626 13.279 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，晶體輸注量與CO、VTI呈正相關(guān)（r=0.596、0.951，P＜0.05）。晶體輸注量與CVP、HR、MAP、CI均 無 相 關(guān) 性（r=0.124、0.112、0.114、0.109，P＞0.05）。

3 討論

膿毒性休克屬于臨床急危重癥，是由于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，可合并嚴(yán)重循環(huán)障礙，發(fā)病率高。相關(guān)研究顯示，每個(gè)ICU病房幾乎都可見到重癥感染所致的膿毒性休克患者，治療難度大，死亡率＞40%[7]。有研究顯示，對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇能恢復(fù)組織器官灌注，提高患者心輸出量[8]。但在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，部分患者有加重組織水腫及缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，因此在此過程中準(zhǔn)確評(píng)估容量反應(yīng)性十分重要[9]。容量反應(yīng)性即實(shí)施液體復(fù)蘇時(shí)患者心臟的應(yīng)激反應(yīng)，通過有效的容量反應(yīng)性評(píng)估，為適量液體復(fù)蘇提供定量參考依據(jù)，提高其安全性。

既往臨床通常使用的CVP等指標(biāo)不能充分反映容量擴(kuò)張后的血流動(dòng)力學(xué)變化，不能準(zhǔn)確地判斷補(bǔ)液的效果，若盲目補(bǔ)液效果差且可能加重心功能不全。傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)是判斷容量反應(yīng)性的可靠方法，但傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)補(bǔ)液量較大，若患者心肺功能不能耐受前負(fù)荷的明顯增加，則會(huì)加重肺水腫，影響組織供氧[10]。近年來，學(xué)者一直不斷在尋找新的方法，2011年小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)被首次提出，該方法克服了呼吸狀態(tài)、體位限制等對(duì)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)的干擾，達(dá)到了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的，同時(shí)降低了肺水腫、心力衰竭等容量過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。重癥超聲是一種新的容量監(jiān)測方法，可無創(chuàng)、快捷監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)變化，為評(píng)估患者容量提供了一種新方法。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)后，兩組HR、VTI均較試驗(yàn)前降低，CVP、MAP、CO、CI均較試驗(yàn)前升高（P＜0.05）。試驗(yàn)后A組HR、CVP及VTI水平均明顯低于B組，MAP、CI均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合重癥超聲監(jiān)測能夠較為敏感地對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行無創(chuàng)容量反應(yīng)性評(píng)估。兩組試驗(yàn)后CO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且A組ICU停留時(shí)間、機(jī)器通氣時(shí)間、去甲腎上腺素使用劑量、尿量達(dá)到≥0.5 ml/（kg·h）時(shí)間及復(fù)蘇平衡液體量均明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），提示應(yīng)用小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合重癥超聲監(jiān)測直接測量相關(guān)指標(biāo)變化，可判斷患者是否具有容量反應(yīng)性，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。分析其原因可能是因?yàn)橥ㄟ^重癥超聲可更早發(fā)現(xiàn)患者容量欠缺情況，并及時(shí)調(diào)整容量，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液過程中可能出現(xiàn)的容量超負(fù)荷。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，晶體輸注量與CO、VTI呈正相關(guān)（r=0.596、0.951，P＜0.05）。晶體輸注量與CVP、HR、MAP、CI均無相關(guān)性（r=0.124、0.112、0.114、0.109，P＞0.05）。重癥超聲可預(yù)測膿毒癥休克患者輸注晶體液所引發(fā)的VTI、CO水平變化，利于預(yù)測接受機(jī)械通氣的膿毒癥休克患者的容量反應(yīng)性。采用小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)可在更少的液體需求情況下進(jìn)行液體復(fù)蘇，更加有效地改善組織灌注，更加精確地優(yōu)化容量管理，避免液體過負(fù)荷帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合重癥超聲監(jiān)測相比，小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合重癥超聲檢測可更精確評(píng)估患者的容量反應(yīng)性，從而避免過多液體輸注導(dǎo)致的不良后果。