史祥玉 彭慧平

盡管目前動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的治療技術(shù)有所改進(jìn)，但其仍是一種具有挑戰(zhàn)性的疾病，發(fā)病率和致死率均很高[1]。aSAH的預(yù)后已被證明可以通過(guò)基于患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的Hunt-Hess分級(jí)和世界神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)（WFNS）分級(jí)來(lái)預(yù)測(cè)[2-3]。然而有些患者雖然入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很?chē)?yán)重，但預(yù)后卻良好。因此，同時(shí)使用生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)aSAH患者的預(yù)后，或許可以彌補(bǔ)此不足。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)均被報(bào)道可以預(yù)測(cè)aSAH患者的預(yù)后不良[4-5]。但全身炎癥反應(yīng)指數(shù)（systemic inflammation response index，SIRI）和血糖/血鉀比值在預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后不良中的作用尚處于探討階段。本研究通過(guò)回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治的135例aSAH患者的臨床資料，探討SIRI和血糖/血鉀比值對(duì)aSAH患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2019年9月-2021年3月收治的135例aSAH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查確診為首次發(fā)病的非外傷性aSAH；（2）年齡 18～80 歲；（3）發(fā)病 24 h 內(nèi)入院；（4）入院后24 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)抽血檢驗(yàn)，并在72 h內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌腶SAH；（2）既往有腦血管疾病、中風(fēng)、腦腫瘤病史；（3）合并有糖尿病、急慢性感染、免疫功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重臟器功能損害；（4）住院期間死亡；（5）臨床資料不全、出院后失訪。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤（位置、直徑）、并發(fā)癥[急性腦積水（acute hydrocephalus，AHC）、肺炎、延遲性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）]及相關(guān)血液檢驗(yàn)指標(biāo)等資料，并計(jì)算SIRI和血糖/血鉀比值，SIRI=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）×單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）。

1.3 預(yù)后評(píng)估及分組

患者出院3個(gè)月后，通過(guò)電話(huà)或門(mén)診復(fù)查對(duì)其進(jìn)行隨訪，根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將其分為預(yù)后不良組及預(yù)后良好組，其中1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，繪制ROC曲線(xiàn)分析SIRI、血糖/血鉀比值對(duì)aSAH患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用多因素Logistic回歸分析影響aSAH患者預(yù)后不良的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、SIRI、血糖、血鉀、血糖/血鉀比值及AHC、肺炎、DCI發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 SIRI、血糖/血鉀比值與患者一般資料的關(guān)系

入院時(shí)SIRI≥5.91×109/L、血糖/血鉀≥2.17的患者Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、肺炎發(fā)生率均高于SIRI＜5.91×109/L、血糖/血鉀＜2.17的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 SIRI與患者一般資料的關(guān)系[例（%）]

表3 血糖/血鉀比值與患者一般資料的關(guān)系[例（%）]

2.3 影響aSAH患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

以aSAH患者的預(yù)后作為因變量，將單因素分析中P＜0.05的變量設(shè)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，將中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、SIRI、血糖、血鉀、血糖/血鉀比值轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、SIRI、血糖、血鉀、血糖/血鉀比值、DCI是影響aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響aSAH患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.4 SIRI、血糖/血鉀比值及二者聯(lián)合對(duì)aSAH患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線(xiàn)顯示，SIRI、血糖/血鉀比值預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）、敏感度、特異度分別為0.769、74.4%、71.7%和0.757、72.1%、59.8%。二者聯(lián)合預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后不良的AUC、敏感度、特異度分別為0.908、90.7%、73.9%，見(jiàn)表5、圖1。

表5 SIRI、血糖/血鉀比值及二者聯(lián)合對(duì)aSAH患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 SIRI、血糖/血鉀比值及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后不良的ROC曲線(xiàn)

3 討論

研究表明，神經(jīng)炎癥是aSAH后腦損傷的重要原因，動(dòng)脈瘤破裂后，紅細(xì)胞降解產(chǎn)物（血紅蛋白、高鐵血紅蛋白、血紅素、氯化血紅素等）會(huì)在蛛網(wǎng)膜下腔中累積，激活Toll樣受體4，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[6]。Morga等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，aSAH后神經(jīng)系統(tǒng)炎癥會(huì)使外周血中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞減少，SIRI是集中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為一體的指標(biāo)，因此猜測(cè)SIRI水平的高低可以體現(xiàn)aSAH患者神經(jīng)炎癥的嚴(yán)重程度，進(jìn)而反映患者的病情輕重。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)SIRI≥5.91×109/L的患者其反映病情嚴(yán)重程度的Hunt-Hess分級(jí)和改良Fisher分級(jí)均高于SIRI＜5.91×109/L的患者，與張鵬等[8]研究結(jié)果相似。適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)可以加速出血的吸收和腦功能的恢復(fù)，但過(guò)度的炎癥反應(yīng)會(huì)引起炎癥因子、凋亡因子、血管收縮因子等的釋放，導(dǎo)致血腦屏障受損、腦血管痙攣、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、腦組織出現(xiàn)損傷，最終導(dǎo)致患者預(yù)后不良[9]。腦血管痙攣是aSAH患者出現(xiàn)DCI的主要原因，DCI與患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)[10]。Wu等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，aSAH患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值越高，越容易發(fā)生DCI。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)SIRI≥5.91×109/L的患者DCI發(fā)生率高于SIRI＜5.91×109/L的患者。肺炎是aSAH患者住院期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致其預(yù)后不良的重要原因。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)SIRI≥5.91×109/L的患者肺炎發(fā)生率更高，預(yù)后更差。其原因可能是促炎細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答；同時(shí)還可以激活下丘腦-垂體皮質(zhì)軸，誘導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的分泌，導(dǎo)致免疫抑制，增加aSAH患者臨床感染的發(fā)生率[12]。SIRI水平與aSAH患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)關(guān)系，因此推測(cè)SIRI對(duì)aSAH患者的預(yù)后可能具有一定的預(yù)測(cè)作用。本研究進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，SIRI是影響aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素；ROC曲線(xiàn)分析顯示，SIRI對(duì)aSAH患者預(yù)后不良具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)SIRI等于5.91×109/L時(shí)，其敏感度和特異度可達(dá)到74.4%和71.7%。

高血糖是aSAH患者急性期的常見(jiàn)臨床現(xiàn)象，其與患者的預(yù)后不良有關(guān)[13]。aSAH后交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，進(jìn)而促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，后者可以誘導(dǎo)血糖的升高；同時(shí)，炎癥反應(yīng)被觸發(fā)導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放，從而加劇了應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖和胰島素抵抗[14]。鉀主要儲(chǔ)存在細(xì)胞內(nèi)，它的運(yùn)輸主要受Na+-K+泵的控制，aSAH后釋放的兒茶酚胺可以調(diào)節(jié)Na+-K+泵，引起鉀的內(nèi)流，導(dǎo)致血清鉀水平下降[15]。aSAH患者由于兒茶酚胺的過(guò)度釋放，具有較高的血糖/血鉀比值。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)血糖/血鉀≥2.17的患者，其反應(yīng)病情嚴(yán)重程度的Hunt-Hess和改良Fisher分級(jí)的等級(jí)也較高，與Beseoglu等[16]的研究結(jié)論相似。Fujiki等[17]的研究報(bào)告顯示，血糖/血鉀比值與aSAH患者出院時(shí)的GOS評(píng)分顯著相關(guān)，本研究結(jié)果也同樣表明血糖/血鉀比值與aSAH患者的短期預(yù)后相關(guān)，是影響aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素。本研究ROC曲線(xiàn)分析顯示，血糖/血鉀比值預(yù)測(cè)aSAH預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積是0.757，敏感度和特異度分別為72.1%、59.8%，表明血糖/血鉀比值對(duì)aSAH患者的預(yù)后不良具有中等的預(yù)測(cè)價(jià)值，但特異性較差。

綜上所述，SIRI、血糖/血鉀比值對(duì)aSAH患者的預(yù)后不良均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，二者聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖和血鉀水平的檢測(cè)費(fèi)用低廉且大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以進(jìn)行，因此采用aSAH患者入院時(shí)SIRI水平、血糖/血鉀比值預(yù)測(cè)其不良預(yù)后可以在臨床上推廣使用。