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        肝衰竭評估模型在非生物型人工肝治療兒童急性肝衰竭中的預測價值

        2022-01-05 08:15:32葛許華繆紅軍周兆群趙劭懂
        關(guān)鍵詞:病因兒童模型

        時 珺,劉 勇,葛許華,繆紅軍,周兆群,趙劭懂

        南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科,江蘇 南京210008

        兒童急性肝衰竭(pediatrics acute liver failure,PALF)是兒童急危重癥,常因肝臟合成、代謝、解毒等功能衰竭而出現(xiàn)浮腫、出血、昏迷、黃疸等一系列癥候群,雖然少見,一旦發(fā)生卻非常嚴重,病死率高。由于病情兇險、進展迅速,要求臨床有快速、可靠的指標來評估和預測肝臟功能及狀態(tài)。從眾多參數(shù)中優(yōu)選出適合臨床操控的指標是評估疾病嚴重程度、治療肝功能衰竭,以及人工肝和肝移植介入時機的重要手段。目前國內(nèi)外有關(guān)PALF的評估模型較少,急迫需要從眾多參數(shù)中優(yōu)選出適合我國臨床應用評估的模型,幫助臨床醫(yī)生迅速做出決策。

        病因、年齡、時間節(jié)點等參數(shù)在PALF預測預后中起到的特殊作用,給PALF建模帶來巨大困難。只有將這些參數(shù)進行有機合并,才有可能推導出PALF“理想的預后模型”。MELD是美國梅奧肝病中心比較完善的評分模型,用于12歲以上肝衰竭患者嚴重程度和肝移植時機標準;PELD評分是MELD模型的兒童版,評價12周歲以內(nèi)肝衰竭兒童疾病嚴重程度最常用的參數(shù)。LIU涉及3個定量指標,臨床容易獲得,操作簡便,以上PALF參數(shù)是目前臨床最常用的評估模型。

        1 對象和方法

        1.1 對象

        回顧2015—2019年南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院PICU收治的PALF患兒作為研究對象。本研究符合醫(yī)學倫理學標準,經(jīng)本院倫理委員會審批(審批號:202008056-1)。

        納入標準:①年齡29 d~14歲;②符合PALF診斷標準:無慢性肝臟疾病;注射維生素K1無法糾正的凝血障礙;肝性腦病且凝血酶原時間(PT)在15~20 s或國際標準化比值(INR)在1.5~2.0;PT>20 s或INR>2.0,可無肝性腦病;③應用非生物型人工肝(non biological artificial liver,NBAL)和內(nèi)科綜合治療。排除標準:①無法建立合適的靜脈通路;②體外膜氧合肺聯(lián)合NBAL;③對治療過程中所有血制品或藥物如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者;④不可逆的呼吸衰竭和/或腦功能衰竭等。

        1.2 方法

        1.2.1 非生物型人工肝介入時機

        ①各種原因引起的肝衰竭早/中期[凝血酶原活動度(PTA)介于20%~40%,血小板>50×109個/L]。當總膽紅素(TBIL)>5 mg/dL或每日上升≥1 mg/dL,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>1 000 U/L,或/和合并凝血功能障礙INR>2.0或PTA 20%~40%,2級或以下肝昏迷。②合并嚴重肝內(nèi)膽汁淤積(TBIL>11.7 mg/dL或膽汁酸>8 mg/dL)經(jīng)藥物治療無效者。

        1.2.2 肝衰竭評估模型

        MELD評估模型:MELD評分公式:MELD分值=3.8×ln(TBIL,mg/dL)+11.2×ln(INR)+9.6×ln[血清肌酐(mg/dL)]+6.4×(病原學:酒精性或膽汁淤積性為0,其他為1),結(jié)果取整數(shù)。

        PELD評估模型:PELD評分公式:4.36(若年齡<1歲)-6.87×ln白蛋白(g/dL)+4.80×ln(TBIL,mg/dL)]+18.57×ln(INR)+6.67(發(fā)育落后于同年組2個標準差)。

        LIU評估模型:LIU-PT評分公式:LIU-PT=[3.584×TBIL(mg/dL)]+[1.809×PT峰 值(s)]+[0.307×血氨峰值(μmol/L)],LIU-INR評分公式:LIU-INR=[3.507×TBIL(mg/dL)]+[45.51×INR峰值]+[0.254×血氨峰值(μmol/L)]。

        1.2.3 NBAL治療模式

        NBAL治療模式包括連續(xù)性靜-靜脈血液濾過透析、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過、連續(xù)性靜-靜脈血液透析、血液灌流、血漿置換。

        1.3 統(tǒng)計學方法

        采用Microsoft Excel 2013軟件建立資料數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)依標準差(±s)表示,非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,計數(shù)資料以率(%)或構(gòu)成比表示。計數(shù)資料采取χ2檢驗,計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗,如不符合正態(tài)分布或方差不齊,組間比較用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 研究樣本特征

        入選113例患兒,其中,男71例,占62.83%;年齡42 d~13歲8月,平均(34.00依22.17)個月;體重3.5~74.0 kg,平均(15.11依9.85)kg。共進行了465次血液凈化治療,每例平均4.12次。

        2.2 NBAL治療PALF預后及預后因素分析

        113例中存活74例(65.49%),男46例(62.16%);死亡39例(34.51%),男25例(64.10%)。留置PICU時間為(17.77依14.52)d,平均住院費用為(85 937.85依69 080.26)元。中毒導致PALF經(jīng)NBAL治療存活組與死亡組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029,表1)。

        表1 不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組患兒比較 [n(%)]

        2.3 PALF各評估模型分析

        MELD、PELD、LIU-PT、LIU-INR評估模型,在NBAL治療PALF存活組、死亡組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05,表2)。

        表2 各評估模型在PALF存活組與死亡組間比較 (分,±s)

        表2 各評估模型在PALF存活組與死亡組間比較 (分,±s)

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        2.4 各評估模型在不同病因?qū)е碌腜ALF中分析

        除MELD評估模型在代謝病和休克或心肺復蘇術(shù)后、LIU-PT評估模型在膽汁淤積性肝病、LIU-INR評估模型在膽汁淤積性肝病和代謝病等病因?qū)е碌腜ALF差異無統(tǒng)計學意義,其余MELD、PELD、LIU-PT、LIU-INR等評估模型在PALF存活組、死亡組相比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05,表3~6)。

        表3 MELD評估模型在不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組中比較 (分,±s)

        表3 MELD評估模型在不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組中比較 (分,±s)

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        3 討論

        PALF屬兒科危急重癥,是一組癥候群,病因復雜,約一半以上病因不清,常規(guī)內(nèi)科治療病死率高達50%~80%,本研究為所有NBAL治療患兒,死亡39例(34.51%),一些導致PALF的原發(fā)病目前仍無法通過藥物治療,常需要肝移植根治。

        人工肝是介于內(nèi)科藥物治療和肝移植間的一種生物替代治療方法,根據(jù)其組成和性質(zhì)主要分為NBAL、生物型人工肝和組合生物型人工肝。治療機制是基于肝細胞的強大再生能力,通過一個體外的機械、理化和生物裝置,清除各種有害物質(zhì),補充必需物質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境,暫時替代衰竭肝臟的部分功能,為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件。

        NBAL操作過程成熟,并發(fā)癥少,療效可靠,根據(jù)患者情況有不同組合治療方法,前期研究已經(jīng)證實其可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,是緩解內(nèi)科保守治療壓力和延長肝移植等待時機的有效方法,是目前治療PALF的最優(yōu)選擇[1],故本研究所納入樣本全來源于NBAL治療患兒。但介入時機把握不好,易發(fā)生過度治療或延誤,肝衰竭評估模型的提出是為PALF提供量化評估指標,便于臨床操作。

        表4 PELD評估模型在不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組中比較 (分,±s)

        表4 PELD評估模型在不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組中比較 (分,±s)

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        表5 LIU-PT評估模型在不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組中比較 (分,±s)

        表5 LIU-PT評估模型在不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組中比較 (分,±s)

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        表6 LIU-INR評估模型在不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組中比較 (分,±s)

        表6 LIU-INR評估模型在不同病因?qū)е翽ALF存活組與死亡組中比較 (分,±s)

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        由于PALF病情兇險、進展迅速,要求臨床用快速、可靠的指標來評估和預測肝臟功能及狀態(tài)。從眾多參數(shù)中優(yōu)選出適合臨床操控的指標是評估疾病嚴重程度、治療肝功能衰竭,以及人工肝和肝移植介入時機的重要手段。理想的預測方法應該具備臨床指標穩(wěn)定、易得、有較高的靈敏度和特異度,包括一些靜態(tài)和動態(tài)的檢驗參數(shù),以及由這些單一參數(shù)組合構(gòu)成的評價模型。

        1973年P(guān)ugh等[2]總結(jié)食管橫斷術(shù)治療食道靜脈曲張出血的38例樣本,并完善Child和Turcotte的研究成果,提出Child Pugh-Turcotte(CTP)肝衰竭評分模型以來,目前共有70余種評估肝衰竭相關(guān)的模型,而這些評估模型中選取了肝性腦病、肝硬化、酒精性肝炎等兒童并不常用或難以獲取的參數(shù)。兒童不是成人縮影,與成人相比無論在病理生理還是病因?qū)W方面都存在較大差異,不能機械地套用成人預測模型。

        查閱文獻[3],發(fā)現(xiàn)MELD[4]、PELD、LIU-PT、LIUINR等4個評估模型在PALF中包含參數(shù)易得、穩(wěn)定等特征。研究發(fā)現(xiàn)這些評估模型對NBAL治療PALF的存活組與死亡組間存在顯著統(tǒng)計學意義,均可作為預測PALF的工具。但PALF包括廣泛的病因?qū)W[5],一項總結(jié)1 911例兒童肝移植受助者,膽道閉鎖(38.5%)、代謝性疾?。?9.1%)、腫瘤(11.7%)和暴發(fā)性肝衰竭(11.5%)。研究中根據(jù)導致PALF病因進行亞組分析,發(fā)現(xiàn)MELD評估模型在代謝病和休克或心肺復蘇術(shù)后導致的PALF存活組與死亡組間差異無統(tǒng)計學意義,LIU-PT評估模型在膽汁淤積性肝病導致的PALF存活組與死亡組間差異無統(tǒng)計學意義,LIU-INR評估模型在膽汁淤積性肝病和代謝病導致的PALF存活組與死亡組間差異無統(tǒng)計學意義。

        PALF見于基因異常[6],也因年齡差異導致預后不同,3月齡內(nèi)嬰幼兒以嗜血細胞綜合征、淋巴組織細胞增多癥、單純皰疹病毒、新生兒血色素沉著癥及代謝病為主;3個月至5歲以代謝病為主;5歲以上以自身免疫性肝炎為主。83%的肝豆狀核變性發(fā)生在10歲以內(nèi),且年齡與病情呈正相關(guān)[7]。

        MELD是美國梅奧肝病中心比較完善的評分模型,用于12歲以上肝衰竭患者嚴重程度和肝移植時機標準[8]。

        本研究MELD評分存活組12.81分,死亡組17.23分,組間差異有統(tǒng)計學意義。MELD評分包括TBIL、INR、血清肌酐和病因等4個參數(shù),MELD評分應用廣泛,而且有諸多衍生模型[9],但MELD中所涉及的血清肌酐參數(shù)在后來的研究中認為不是兒童預測預后的獨立因素。而且在病因病原中,國內(nèi)酒精性和膽汁淤積性導致肝衰竭的流行病與西方國家存在差異,尤其在我國兒童中酒精性肝衰竭患兒更為罕見,故不推薦MELD模型預測我國兒童肝衰竭嚴重程度和肝移植時機。

        PELD評分模型是MELD的衍生模型,最初是肝衰竭患兒等待肝移植時機提出的,之后也常被用作評估肝衰竭患兒預后及人工肝支持系統(tǒng)介入時機[10]。PELD評分是評價12周歲以內(nèi)肝衰竭兒童疾病嚴重程度最常用的參數(shù)。一般認為PELD≤25分者,預后相對較好。一項單中心研究[11]發(fā)現(xiàn)治愈患兒的平均PELD評分為15.31(5.3~27.6)分,而肝移植患兒的平均PELD評分為29.50(17.2~39.4)分,死亡患兒的平均PELD評分為31.55(15.8~52.4)分。本研究中存活組14.04分,死亡組19.67分,且各病因亞組分析兩組間分值區(qū)分度良好,易于臨床把握。

        PELD模型共納入5個客觀指標,可操作性強。我國研究者將PELD評估模型常用于兒童人工肝支持系統(tǒng)早期介入時機[12]。2016《中國兒童肝移植臨床治療指南》[13]推薦使用PELD評分來評定兒童終末期肝病的嚴重程度,尸體器官應優(yōu)先分配給PELD評分較高的患兒。

        LIU用于評估PALF創(chuàng)傷后嚴重程度[14]的模型之一,近年來也用于兒童暴發(fā)性肝衰竭肝移植時機的預測。LIU基于24個臨床中心,共計461例樣本的研究,涉及3個定量指標,臨床容易獲得,操作簡便?!吨袊鴥和我浦才R床治療指南》[13]推薦本表適用于兒童爆發(fā)性肝衰竭患者,LIU評分(PT)與LIU評分(INR)二者可任選其一。

        評估肝臟功能、預后及人工肝和肝移植介入時機,除了上述描述的一些評估模型之外,還有Child Pugh-Turcotte(CTP)、KCH、Japanese、ALFED、LTS、ALFSG、Clichy等預測模型,以及一些針對某些特殊病因和疾病的評估模型[15],如乙酰氨基酚相關(guān)性肝衰竭預后評估模型、病毒性肝炎及其他藥物相關(guān)性肝衰竭預后評估模型等。但目前國內(nèi)外有關(guān)兒童肝功能衰竭的評估模型較少,急迫需要從眾多參數(shù)中優(yōu)選出適合我國臨床應用評估的模型,幫助臨床醫(yī)生迅速作出決策。

        綜上所述,任何參數(shù)、量表和模型不可能面面俱到,無論是單一的檢驗參數(shù)還是評估模型,目的是能更便捷、全面地了解肝臟狀態(tài),從而指導臨床治療、評估預后,把握人工肝和肝移植的介入時機。雖然目前有眾多指標供臨床參考,但將來仍需進一步研究預測疾病惡化和進展的生物標志物,優(yōu)選出最佳評估方案以利于臨床管理。

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