包建英，王雪梅，曹月洲，劉 圣，施海彬

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 南京210029

我國(guó)急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）標(biāo)化患病率逐年上升，是致死和致殘的重要病因［1］。經(jīng)靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是治療AIS的首要方法，但具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，且對(duì)大血管閉塞AIS患者療效欠佳［2］。2015年以來，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，在經(jīng)過篩選的前循環(huán)大血管閉塞AIS患者中，以動(dòng)脈取栓為主的血管內(nèi)治療可以讓患者獲益［3-9］。顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是AIS靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓后的主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為1.9%～7.0%，與AIS預(yù)后不良密切相關(guān)［10］。目前國(guó)內(nèi)外研究主要聚焦溶栓后的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化［11］，針對(duì)動(dòng)脈取栓，尤其是超時(shí)間窗AIS患者動(dòng)脈取栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)研究仍不多見。因此，本研究以動(dòng)脈取栓后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化為主要觀察指標(biāo)，擬研究超時(shí)間窗AIS患者動(dòng)脈取栓后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)警模型，為AIS動(dòng)脈取栓后的臨床觀察和出血轉(zhuǎn)化防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2018年1月—2020年6月146例在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科接受血管內(nèi)治療的AIS患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥6分；③大腦中動(dòng)脈M1/M2段閉塞和/或頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞；④發(fā)病時(shí)間6～24 h或醒后卒中，影像資料完整且圖像清晰，影像學(xué)參數(shù)符合DEFUSE 3臨床研究標(biāo)準(zhǔn)［8］；⑤術(shù)前頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見顱內(nèi)出血或異常高密度；⑥采用Solitaire AB支架進(jìn)行取栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基線改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分＞2分；②術(shù)前頭顱CT顯示低密度區(qū)超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域1/3；③臨床資料不完整。本回顧性研究已經(jīng)通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)2019-SRFA-063）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料

收集患者的姓名、年齡、性別、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）史、房顫史、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病史、糖尿病史、吸煙史。收集發(fā)病時(shí)間、到院時(shí)間、股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、血管再通時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、是否進(jìn)行靜脈溶栓、基線NIHSS評(píng)分、基線國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、基線血小板、血管閉塞部位、血管再通分級(jí)、是否使用動(dòng)脈內(nèi)溶栓或鹽酸替羅非班注射液、是否進(jìn)行血管成形/支架植入、支架取栓次數(shù)和基線Alberta卒中項(xiàng)目早期CT（Alberta stroke program early CT score，ASPECT）評(píng)分。血管閉塞部位依據(jù)取栓前腦血管造影結(jié)果來判斷。血管再通分級(jí)采用改良腦梗死溶栓分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到mTICI 2b或3被定義為良好再通［12］。到院至穿刺（door to puncture，DTP）時(shí)間定義為從患者到達(dá)醫(yī)院到穿刺的時(shí)間?？偸中g(shù)時(shí)間定義為從股動(dòng)脈穿刺到實(shí)現(xiàn)mTICI 2b或3，或沒有實(shí)現(xiàn)再通的患者手術(shù)結(jié)束的時(shí)間?；€ASPECT評(píng)分依據(jù)術(shù)前CT平掃圖像來評(píng)估。ASPECT評(píng)分主要評(píng)估大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的10個(gè)區(qū)域?？偡?0分，累及一個(gè)區(qū)域扣1分［13］。

1.2.2 術(shù)后評(píng)估及顱內(nèi)出血的診斷

所有患者常規(guī)在動(dòng)脈取栓后24～48 h復(fù)查頭顱CT平掃。若24 h內(nèi)癥狀加重，立即復(fù)查頭顱CT平掃。CT平掃圖像上出現(xiàn)的高密度，可以是顱內(nèi)出血或造影劑滲出。若高密度影在隨訪CT中很快消失，則認(rèn)為造影劑滲出，反之則是顱內(nèi)出血［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（頻數(shù)）表示，組間比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.05的變量納入Logistic回歸，以明確出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)警模型。以受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線法評(píng)估預(yù)警模型對(duì)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入AIS患者146例。其中女57例（39.0%），平均年齡（72.6依10.1）歲。67例（45.9%）為大腦中動(dòng)脈閉塞，79例（54.1%）合并頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。95例（65.1%）合并高血壓、37例（25.3%）合并高血糖、35例（24.0%）合并房顫、26例（17.8%）合并冠心病、27例（18.5%）合并卒中/短暫性卒中病史、37例（25.3%）合并吸煙史。中位基線NIHSS評(píng)分為14（10，18）分，中位基線國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.05（1.01，1.14），平均基線血小板計(jì)數(shù)為（184.5依66.1）×109個(gè)/L。中位CT平掃ASPECT評(píng)分為7（6，9）分。中位患者到院至穿刺時(shí)間為89（72，109）min，中位手術(shù)總時(shí)間為91（60，121）min。

29例（19.9%）患者在動(dòng)脈取栓前接受了靜脈溶栓。動(dòng)脈內(nèi)使用鹽酸替羅非班33例（22.6%）。動(dòng)脈內(nèi)溶栓4例（2.7%）。動(dòng)脈內(nèi)取栓后行血管成形或支架植入41例（28.1%）。平均支架取栓2次。118例（80.8%）患者實(shí)現(xiàn)良好再通。

146例患者中，48例（32.9%）出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化。與非出血組比較，出血組基線NIHSS評(píng)分更高（P＜0.001）、支架取栓次數(shù)更多（P=0.049）、ASPECT評(píng)分更低（P＜0.001）。兩組間年齡（P=0.060）、性別（P=0.414）、血管閉塞部位（P=0.474）、使用靜脈溶栓（P=0.263）、良好再通（P=0.722）、到院至穿刺時(shí)間（P=0.320）和手術(shù)總時(shí)間（P=0.554）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 出血組和非出血組臨床資料對(duì)比Table 1 Comparison of clinical data between two groups

Logistic回歸分析顯示，高基線NIHSS評(píng)分（β=0.130，OR=1.139，95%CI：1.054～1.230，P=0.001）和低基線ASPECT評(píng)分（β=-0.597，OR=0.550，95%CI：0.417～0.727，P＜0.001）是動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。代表性病例見圖1。

圖1 動(dòng)脈取栓后發(fā)生顱內(nèi)出血的急性缺血性腦卒中患者的影像資料Figure 1 Images of one AIS patient with intracranial hemorrhage after intra-arterial thrombectomy

依據(jù)回歸分析結(jié)果及危險(xiǎn)因素的偏回歸系數(shù)，構(gòu)建AIS患者動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：顱 內(nèi) 出 血 風(fēng) 險(xiǎn) 值=-0.535+0.130×NIHSS評(píng)分-0.597×ASPECT評(píng)分。模型預(yù)測(cè)取栓后顱內(nèi)出血 的ROC曲 線 下 面 積 為0.875（95%CI：0.810～0.924）、靈敏度為0.854（95%CI：0.722～0.939）、特異度為0.837（95%CI：0.748～0.904）（圖2）。

圖2 預(yù)警模型預(yù)測(cè)AIS患者動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the model in predicting intracranial hemorrhage in AIS patients

3 討論

3.1 AIS患者動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素分析

顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是AIS靜脈溶栓及動(dòng)脈取栓后的重要并發(fā)癥，與不良預(yù)后相關(guān)［15］。既往Enomoto等［16］研究認(rèn)為支架取栓次數(shù)與術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)。多次支架取栓在拖出血栓的同時(shí)，會(huì)損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管滲透性增加，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但Hassan等［17］研究發(fā)現(xiàn)，支架取栓次數(shù)與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化不相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，出血組支架取栓次數(shù)高于非出血組（2次vs.1次），但多因素分析未提示支架取栓次數(shù)是影響顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分是評(píng)估AIS患者神經(jīng)功能損傷程度最常用指標(biāo)。NIHSS越高，往往提示存在顱內(nèi)大血管閉塞，缺血范圍和程度更加嚴(yán)重。既往文獻(xiàn)報(bào)道，NIHSS評(píng)分是AIS取栓后發(fā)生大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素［12］。本研究中，出血組基線NIHSS評(píng)分高于非出血組（19分vs.12分），與既往文獻(xiàn)相符。ASPECT評(píng)分是反映AIS患者腦缺血范圍的指標(biāo)，評(píng)分越低提示缺血范圍越大。既往Raychev等［18］發(fā)現(xiàn)基線ASPECT評(píng)分與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)。本研究中，出血組ASPECT評(píng)分低于非出血組（6分vs.8分），表明ASPECT評(píng)分反映的基線梗死體積是影響AIS術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的重要因素。

3.2 AIS患者動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血預(yù)警模型建立

通過Logistic回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)高NIHSS評(píng)分和低ASPECT評(píng)分是動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。依據(jù)此結(jié)果和危險(xiǎn)因素的偏回歸系數(shù)，本研究構(gòu)建的AIS患者動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型如下：顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)值=-0.535+0.130×NIHSS評(píng)分-0.597×ASPECT評(píng)分。Logistic回歸是常用的建模方法，根據(jù)回歸系數(shù)的權(quán)重對(duì)危險(xiǎn)因素賦值，能更有針對(duì)性地預(yù)測(cè)AIS患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。模型的預(yù)測(cè)效能常用曲線下面積表示，取值越接近1說明預(yù)測(cè)效能越好。本模型預(yù)測(cè)取栓后顱內(nèi)出血的線下面積達(dá)到0.875，提示預(yù)測(cè)效能良好。

3.3 對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義

AIS患者動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血預(yù)警模型的構(gòu)建，有利于醫(yī)護(hù)人員在取栓術(shù)后對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行有針對(duì)性的觀察、監(jiān)測(cè)及護(hù)理。在實(shí)際臨床工作中，可以借助信息化平臺(tái)，依據(jù)NIHSS評(píng)分和ASPECT評(píng)分等信息自動(dòng)計(jì)算出患者個(gè)體化的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)值，并以警示信息形式推送至醫(yī)護(hù)工作臺(tái)。接收信息后，納入工作安排的“優(yōu)先”序列，啟動(dòng)針對(duì)動(dòng)脈取栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的觀察和管理，包括血壓的個(gè)體化控制、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的觀察、保持呼吸道通暢、避免尿潴留和便秘、保持循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，按需給氧，避免低氧血癥。至少每30 min觀察血壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

綜上所述，超時(shí)間窗AIS患者中，高NIHSS評(píng)分和低ASPECT評(píng)分患者動(dòng)脈取栓后發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。預(yù)警模型可為超時(shí)間窗AIS患者動(dòng)脈取栓后的臨床觀察和出血轉(zhuǎn)化防治提供依據(jù)。