余鴻楊

肺癌是現(xiàn)階段我國(guó)發(fā)病率和病死率最高的腫瘤疾病［1］。目前最常用肺癌治療方法是手術(shù)根治術(shù)，而電視輔助胸腔鏡技術(shù)（VATS）下肺癌微創(chuàng)手術(shù)是主流術(shù)式［2］。我國(guó)現(xiàn)階段日益興起的日間手術(shù)模式［3］，其本質(zhì)是優(yōu)化傳統(tǒng)手術(shù)流程，將擇期手術(shù)的術(shù)前檢查前移和護(hù)理后延，從而達(dá)到快速完成入院、手術(shù)、出院。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)理念不斷發(fā)展，基于循證醫(yī)學(xué)的加速康復(fù)外科（ERAS）［4］理念逐漸應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域。本文探討單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6～9月本院行胸腔鏡輔助下肺癌根治術(shù)患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)評(píng)估可采用單純肺段切除。肺葉切除或肺楔形切除的早期肺癌；②無(wú)患側(cè)胸腔手術(shù)史、胸膜炎及結(jié)核等病史；③無(wú)放、化療病史；④年齡＜75歲；⑤ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)＜Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有肺部感染或其他感染性疾?。虎谟袊?yán)重基礎(chǔ)性疾病、器官功能障礙、或心肺功能明顯不強(qiáng)；③中央型肺癌需做袖狀切除者；④預(yù)計(jì)手術(shù)復(fù)雜，中轉(zhuǎn)開胸可能性大；⑤多發(fā)肺結(jié)節(jié)并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按護(hù)理方法不同分為觀察組與對(duì)照組，各75例。兩組均由同一醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)參與，本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組患者基線資料見表1。

表1 患者術(shù)前基線信息

1.2 方法 觀察組采用ERAS護(hù)理模式。（1）術(shù)前：①患者術(shù)前不要求住院，通過電話等訪視，確認(rèn)患者術(shù)前檢查完成情況，進(jìn)行注意事項(xiàng)提醒，給予飲食、鍛煉建議；應(yīng)用心理干預(yù)方法，對(duì)患者心理輔導(dǎo)，闡述手術(shù)的先進(jìn)理念、設(shè)施設(shè)備和可靠方法，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心，手術(shù)室播放舒緩音樂，減少患者緊張、焦慮情緒。②成立?？菩〗M，人員相對(duì)固定，定期開展培訓(xùn)，提升配合默契度。設(shè)立?？剖中g(shù)間，固定手術(shù)床，固定放置電刀、超聲刀、等常用設(shè)備及儀器?；颊呷胧仪? h開啟層流，室溫保持在24℃，嚴(yán)格人員進(jìn)出，保持室內(nèi)空氣潔凈度。（2）術(shù)中：①患者取健側(cè)臥位，腋下墊好體位墊，背部和腹部分別墊一小軟枕，雙腿中間墊軟枕，將約束帶分別固定于膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)處。給予彈力繃帶。使用下肢加壓泵，防止深靜脈血栓形成。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或皮膚易破損的患者，加墊棉墊。每30 min對(duì)腳踝、手臂、面部等減壓。根據(jù)患者體型調(diào)整體位架，避免肩胛關(guān)節(jié)、手臂過度外展，防止臂叢神經(jīng)損傷。②術(shù)中一般不留置導(dǎo)尿，術(shù)畢觸診膀胱充盈者，予一次性導(dǎo)尿。留置20號(hào)留置針，保證術(shù)中外周靜脈通暢。采用22號(hào)胸腔閉式引流管接水封瓶加14G胸腔穿刺置管接螺口引流袋，術(shù)后第1天符合拔管指征的，予以拔除。③麻醉后，及時(shí)調(diào)整輸液速度，控制麻醉后液體用量，防止肺水腫和彌散功能障礙。根據(jù)體溫實(shí)時(shí)調(diào)整術(shù)中輸液加溫儀溫度及暖風(fēng)機(jī)溫度。④術(shù)中手術(shù)室溫度降至20℃，監(jiān)測(cè)患者核心體溫，同時(shí)構(gòu)建手術(shù)間及PACU（麻醉后監(jiān)測(cè)治療室）間的全程鏈?zhǔn)襟w溫監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者體溫監(jiān)測(cè)與管理的可視化與智能化。⑤了解患者既往鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)和要求，為其制定個(gè)性化、多模式的鎮(zhèn)痛方案。準(zhǔn)備好羅哌卡因，做好切口局封和肋間神經(jīng)阻滯。同時(shí)將止痛泵連接至患者靜脈留置裝置上。（3）術(shù)后：①病床床頭抬高30°，飲用溫水，2 h后給進(jìn)食清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物。術(shù)后24 h恢復(fù)普通食物；②術(shù)后1 h酌情在醫(yī)務(wù)人員陪同下床邊坐立，若耐受，可下床做一些簡(jiǎn)單鍛煉動(dòng)作；③評(píng)估患者的疼痛程度，輕度者，可采用聊天交流，聽音樂等予以緩解，中、重度者，按醫(yī)囑選用適當(dāng)、適量的鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)；④對(duì)患者的出血情況、疼痛程度、精神狀態(tài)等進(jìn)行檢查評(píng)估，形成綜合評(píng)估意見報(bào)告，符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，予以出院。⑤出院后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，注重心理疏導(dǎo)，克服焦慮情緒，保持良好心態(tài)。出院后3 d內(nèi)進(jìn)行電話或視頻回訪，了解患者康復(fù)和身體情況。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前簡(jiǎn)要宣教手術(shù)注意事項(xiàng)和手術(shù)情況；術(shù)中采用常規(guī)統(tǒng)一體位，留置導(dǎo)尿管，簡(jiǎn)單輸液加溫，低溫防護(hù)；術(shù)后24 h下床活動(dòng)，3～5天出院，簡(jiǎn)要說(shuō)明出院注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、首次下床活動(dòng)時(shí)間、拔胸管時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、術(shù)后第1天疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分及患者滿意度。術(shù)后并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、肺部持續(xù)漏氣、下肢靜脈血栓等。滿意度滿分100分，≥80分為滿意，＜80分不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、拔胸管時(shí)間等指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、拔胸管時(shí)間等指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較［n（%）］

3 討論

VATS是近20年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)已逐漸成為治療開胸肺葉切除的替代手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間均縮，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)［5］。多數(shù)患者和家屬對(duì)手術(shù)存在恐懼和擔(dān)心，如不疏導(dǎo)干預(yù)，會(huì)影響患者配合治療，本研究中實(shí)行術(shù)前不住院，可避免住院環(huán)境和氛圍增加患者焦慮；進(jìn)行專業(yè)心理干預(yù)，可有效緩解患者緊張情緒，增強(qiáng)信心。術(shù)中如何減少對(duì)患者的創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間是提升治療質(zhì)量的關(guān)鍵，制定個(gè)性化的手術(shù)方法和護(hù)理配合措施，如采用雙腔喉罩麻醉方式、酌情少插管，實(shí)時(shí)調(diào)整至舒適化體位、全程鏈?zhǔn)襟w溫監(jiān)測(cè)等，均有益于減少患者創(chuàng)傷，提升舒適度，通過精熟的醫(yī)護(hù)配合可縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中患者術(shù)后通過震動(dòng)排痰、霧化吸入及加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，加快促進(jìn)痰液、胸腔內(nèi)液體的排出，能大幅減少和控制患者肺部感染的發(fā)生。加強(qiáng)術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早發(fā)現(xiàn)、早調(diào)整、早干預(yù)是預(yù)防和控制并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，作者分別在術(shù)前、術(shù)后、出院前對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化護(hù)理措施，以期控制和減少患者下肢靜脈血栓的發(fā)生。ERAS護(hù)理提倡術(shù)后早拔管、早活動(dòng)、科學(xué)飲食均有利于患者快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低其危害。術(shù)后康復(fù)中，患者不適的主因是急性疼痛，其主要來(lái)源于術(shù)中切口損傷刺激神經(jīng)，以及術(shù)后放置的胸腔引流管與胸膜產(chǎn)生摩擦等［6］，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法為單一使用阿片類藥物，雖有效果，但易使患者惡心、嘔吐，帶來(lái)新的痛苦。本研究中多模式、個(gè)性化的鎮(zhèn)痛模式，減少麻醉藥物的使用劑量，能有效減輕患者的疼痛，提高患者舒適度。醫(yī)療費(fèi)用是提升患者滿意度的一個(gè)重要指標(biāo)，本模式相對(duì)于常規(guī)模式能有效縮短圍術(shù)期，可大幅降低手術(shù)總費(fèi)用。

綜上所述，ERAS護(hù)理應(yīng)用于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)能有效縮短患者住院時(shí)間，降低肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，減少費(fèi)用，提升患者滿意度，值得臨床推廣。